Dia­be­tes mel­li­tus: Aktiv managen

15.12.2017 | Medizin


Nicht bei allen Typ 2‑Diabetikern soll der HbA1c nied­rig ange­setzt wer­den. Eine Aus­nahme dabei stel­len etwa alte, mul­ti­mor­bide Per­so­nen dar. Auch die Zusam­men­set­zung des HbA1c spielt eine Rolle: Es macht einen Unter­schied, ob die Blut­zu­cker­werte sta­bil sind, oder ob sich tiefe und hohe Werte aus­glei­chen.
Von Mar­lene Weinzierl

Je jün­ger der Pati­ent und je kür­zer er unter Dia­be­tes mel­li­tus lei­det, desto eher sollte eine Nor­mo­gly­kämie, sprich ein HbA1c-Wert unter 6,5 Pro­zent, ange­strebt wer­den. „Bei den meis­ten Pati­en­ten liegt das Ziel in der Pra­xis unter sie­ben Pro­zent“, erläu­tert Univ. Prof. Bern­hard Lud­vik von der 1. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Dia­be­to­lo­gie, Endo­kri­no­lo­gie und Neph­rolo­gie der Kran­ken­an­stalt Rudolfstif­tung Wien. Doch nicht bei allen Men­schen, die an Dia­be­tes mel­li­tus lei­den, soll der HbA1c-Wert nied­rig ange­setzt wer­den. Lud­vik wei­ter: „Beson­ders bei alten mul­ti­mor­bi­den Per­so­nen bei­spiels­weise mit einem Myo­kard­in­farkt in der Ana­mnese darf der Wert auch höher­sein.“ Begrün­dung: Bei vie­len alten Pati­en­ten kön­nen sich im Fall einer Insu­lin­be­hand­lung oder einer The­ra­pie mit Sul­f­onyl­harn­stof­fen schwere Hypo­gly­kämien ent­wi­ckeln, die mit einer erhöh­ten Mor­ta­li­tät durch plötz­li­chen Herz­tod asso­zi­iert sind. Des­we­gen würde Univ. Prof. Peter Fasching von der 5. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Endo­kri­no­lo­gie, Rheu­ma­to­lo­gie und Akut­geria­trie im Wil­hel­mi­nen­spi­tal auch einen HbA1c- Wert über acht Pro­zent „im Ein­zel­fall“ tole­rie­ren – etwa bei schwer demen­ten, pfle­ge­be­dürf­ti­gen Per­so­nen oder Men­schen mit einer sehr ein­ge­schränk­ten Lebenserwartung. 

Beim HbA1c kommt es aber auch auf des­sen Zusam­men­set­zung an. Lud­vik dazu: „Es macht einen Unter­schied, ob die Blut­zu­cker­werte nahe dem Norm­be­reich und sta­bil sind oder ob sich viele tiefe und hohe Werte gegen­sei­tig aus­glei­chen, sodass ein ‚schö­ner‘ HbA1c-Wert vor­ge­täuscht wird.“ Neue Blut­zu­cker-Test­me­tho­den wie die Flash-Glu­kose-Mes­sung stel­len des­halb für Pati­en­ten mit Typ 1‑Diabetes die größte Inno­va­tion bei der Blut­zu­cker­mes­sung der ver­gan­ge­nen Jahre dar: Ein Sen­sor, der am Kör­per getra­gen wird, misst in regel­mä­ßi­gen Abstän­den nicht nur tags­über, son­dern auch in der Nacht die Glu­ko­se­werte. Dadurch kön­nen bis­lang uner­kannte Hypo­gly­kämien auch in der Nacht am Mor­gen sicht­bar gemacht wer­den. Aller­dings alar­miert der Sen­sor nicht bei tie­fen Blut­zu­cker­wer­ten. Die Flash-Glu­kose-Mes­sung erlaubt „unblu­tig“ die kon­ti­nu­ier­li­che Mes­sung der Gewe­be­glu­kose. Dar­über hin­aus wird es auch mög­lich, all­fäl­lige Trends zu erken­nen. Geräte, die den Betrof­fe­nen über eine unmit­tel­bar bevor­ste­hende Hypo­gly­kämie infor­mie­ren, ste­hen kurz vor der Markteinführung.

Rund 80 Pro­zent der Kin­der und Jugend­li­chen, die an Typ 1‑Diabetes lei­den, sind mit Insu­lin­pum­pen ver­sorgt. Lud­vik sieht in die­sen – zusam­men mit inno­va­ti­ven Sen­so­ren, die mit den Pum­pen kom­mu­ni­zie­ren, – „die nahe Zukunft bei der Behand­lung von Typ 1‑Diabetes“. (Semi-) Clo­sed-Loop-Sys­teme wie­derum, die durch Kom­mu­ni­ka­tion von Sen­sor und Pumpe die Insu­lin­ab­gabe steu­ern, ste­hen kurz vor der Zulas­sung. Diese Sys­teme funk­tio­nie­ren der­zeit aller­dings nur in der Nacht, wenn die Blut­zu­cker­schwan­kun­gen nicht so groß sind, ver­läss­lich. Schon jetzt gibt es Pum­pen, die bei einer dro­hen­den Hypo­gly­kämie die Insu­lin­zu­fuhr kurz­fris­tig unter­bre­chen. Erste Daten über die Clo­sed-Loop-Anwen­dung wäh­rend des Tages, wenn der Betref­fende sich anstrengt oder Nah­rung zu sich nimmt, sind „viel­ver­spre­chend“, so Lud­vik. Wes­we­gen er auch davon aus­geht, dass Typ 1‑Diabetiker bald zum „über­wie­gen­den Teil“ Pum­pen mit Sen­so­ren haben wer­den, die die­sen Auto­ma­tis­mus der Insu­lin­ab­gabe anbieten. 

Typ 2‑Diabetes: auf­wän­dige Therapie 

Wäh­rend beim Typ 1‑Diabetes die kon­ti­nu­ier­li­che Insu­lin-Sub­sti­tu­tion erfor­der­lich
ist, gestal­tet sich die – meist medi­ka­men­töse – The­ra­pie bei Typ 2‑Diabetes weni­ger auf­wän­dig. Den­noch sollte der betreu­ende All­ge­mein­me­di­zi­ner auf die Bedürf­nisse des Betrof­fe­nen ein­ge­hen: Wel­che Ess­ge­wohn­hei­ten gibt es? Wie oft ist der Pati­ent bereit, sei­nen Blut­zu­cker­spie­gel zu mes­sen? Ist er bereit, auch kom­ple­xere Insu­lin-Regime anzu­wen­den? „Die Insu­lin­the­ra­pie muss auf den Lebens­stil des Betrof­fe­nen maß­ge­schnei­dert wer­den“, unter­streicht der Experte. Heute steht bei der Dia­be­tes-The­ra­pie eine Reihe von neuen Sub­stan­zen zur Ver­fü­gung. Nach der Eta­blie­rung von Met­formin wur­den mit der Zeit häu­fi­ger Sul­f­onyl­harn­stoffe als Zweit­li­nien-The­ra­pie ein­ge­setzt, wobei letz­tere wegen der Gefahr von Hypo­gly­kämien immer öfter von den DPP4-Hem­mern abge­löst wer­den. Mitt­ler­weile konn­ten GLP1-Rezep­to­rago­nis­ten wie Liraglutid einen Vor­teil in Bezug auf kar­dio­vasku­läre Erkran­kun­gen sowie den Herz­tod bele­gen. Zu beach­ten ist aller­dings eine pas­sa­gere Übel­keit als häu­fige Neben­wir­kung, die gele­gent­lich auf­grund der ver­zö­ger­ten Magen­ent­lee­rung auf­tre­ten kann. Mög­li­cher­weise besteht auch ein leicht erhöh­tes Risiko für Pankreatitis.

Auch bei den neuen SGLT2-Inhi­bi­to­ren zeig­ten sich eine Ver­min­de­rung der Sterb­lich­keits­rate und Ver­bes­se­run­gen im Hin­blick auf die Pro­gres­sion einer allen­falls bestehen­den Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz. Zu beden­ken ist jedoch, dass es bei Frauen durch die Eli­mi­na­tion der Glu­kose über den Harn etwas häu­fi­ger zu geni­ta­len Myko­sen oder Harn­wegs­in­fek­ten kom­men kann. In sel­te­nen Fäl­len wur­den bei Pati­en­ten auch bei nicht allzu hohem Blut­zu­cker­spie­gel Keto­a­zi­do­sen beob­ach­tet, vor allem bei der Kom­bi­na­tion von SGLT2-Hem­mern mit einer Insu­lin­the­ra­pie. Ist die Zucker­ausschei­dung im Harn sehr hoch, sollte der betreu­ende Arzt in jedem Fall nach der Dia­be­tes-Medi­ka­tion fra­gen und den Blut­zu­cker­spie­gel über­prü­fen. Fasching führt dazu aus: „Damit kann man dif­fe­ren­zie­ren, ob die erhöhte Harn­zu­cker­ausschei­dung Folge eines ent­gleis­ten Dia­be­tes ist oder auf die Medi­ka­tion mit SGLT2-Inhi­bi­to­ren zurück­zu­füh­ren ist.“ Ganz gene­rell bezeich­net er GLP1-Rezep­to­rago­nis­ten und SGLT2-Hem­mer als sehr „sicher“ – sie tra­gen außer­dem zur Gewichts­re­duk­tion und Blut­druck­sen­kung bei. Die neuen PCSK9-Inhi­bi­to­ren zur effek­ti­ven Sen­kung des LDL-Cho­le­ste­rin­spie­gels spie­len auch bei der Behand­lung von Dia­be­tes-Pati­en­ten eine wich­tige Rolle, denn beim LDL-Cho­le­ste­rin gilt: The lower the bet­ter. Dazu Lud­vik: „Jeder Typ 2‑Diabetiker muss einen LDLWert unter 70 mg/​dl haben. Bes­ser ist ver­mut­lich sogar ein Wert unter 55 mg/​dl.“

Dass die Betreu­ung von Typ 2‑Diabetikern mitt­ler­weile sehr kom­plex gewor­den ist, bestä­tigt Lud­vik voll­in­halt­lich. „Der Haus­arzt ist gefor­dert, sich inten­siv auf die­sem Gebiet fort­zu­bil­den, damit er seine Pati­en­ten kom­pe­tent betreuen kann.“ Dazu gehört nach Ansicht des Exper­ten nicht nur die inten­sive Aus­ein­an­der­set­zung mit den Medi­ka­men­ten, deren Wir­kun­gen und Neben­wir­kun­gen, son­dern auch die dau­er­hafte Koope­ra­tion mit einer Spe­zi­al­ein­rich­tung und Diätologen. 

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 23–24 /​15.12.2017