Chro­ni­sche Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz: Albu­mi­n­urie als kar­dio­vasku­lä­rer Prädiktor

10.03.2017 | Medi­zin

Die größte Gefahr für Men­schen mit einer rena­len Dys­funk­tion liegt darin, dass sie keine Schmer­zen ver­ur­sacht. Des­we­gen ist eine neph­rolo­gi­sche Unter­su­chung durch den Haus­arzt bereits beim Vor­lie­gen eines ein­zi­gen Risi­ko­fak­tors ange­zeigt. Einer der bes­ten Prä­dik­to­ren für ein kar­dio­vasku­lä­res Risiko ist die Albu­mi­n­urie. Von Mar­lene Weinzierl

An neph­rolo­gi­schen Spe­zi­al­zen­tren gibt es immer mehr Pati­en­ten mit einer fort­ge­schrit­te­nen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz, die im Anschluss an Dia­gnos­tik und The­ra­pie­ein­lei­tung sta­bil ein­ge­stellt sind – spe­zi­ell im Hin­blick auf ihre Grund­er­kran­kung ins­ge­samt und auch alle Folge- und Beglei­ter­kran­kun­gen – so beschreibt Prof. Mar­cus Säe­mann, Vor­stand der 6. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung mit Neph­rolo­gie und Dia­lyse im Wie­ner Wil­hel­mi­nen­spi­tal, den Sta­tus quo. Den­noch gebe es in der Pra­xis immer wie­der Unsi­cher­hei­ten im Umgang mit die­sen Pati­en­ten, weiß der Experte aus der Pra­xis. „Dabei ist das gar nicht not­wen­dig, wenn man einige Punkte beach­tet“. Min­des­tens „ebeso wich­tig“ ist den Aus­sa­gen von Univ. Prof. Alex­an­der Rosen­kranz, Kli­ni­sche Abtei­lung für Neph­rolo­gie an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin in Graz, zufolge, dass der All­ge­mein­me­di­zi­ner die Mög­lich­keit hat, „schon viel frü­her in die Genese einzugreifen“.

Renale Dys­funk­tion ver­läuft schmerz­los

Kar­dio­vasku­läre Erkran­kun­gen wie bei­spiels­weise arte­ri­elle Hyper­to­nie und/​oder Dia­be­tes mel­li­tus sind in unse­ren Brei­ten die häu­figs­ten Ursa­chen für eine chro­ni­sche Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz, berich­tet Säe­mann. Das Risiko für eine ein­ge­schränkte Nie­ren­funk­tion steigt außer­dem bei Per­so­nen mit Adi­po­si­tas (BMI > 30) oder einer ter­mi­na­len Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz inner­halb der Fami­lie. Die größte Gefahr für den Pati­en­ten mit rena­ler Dys­funk­tion liegt laut Rosen­kranz aller­dings darin, dass sie keine Schmer­zen ver­ur­sacht, wes­halb eine neph­rolo­gi­sche Unter­su­chung durch den Haus­arzt zur Früh­erken­nung von Funk­ti­ons­stö­run­gen bereits bei Vor­lie­gen eines ein­zi­gen Risi­ko­fak­tors ange­zeigt ist. Sie fußt im nie­der­ge­las­se­nen Bereich auf zwei Säu­len: Zum einen ist dies die labor­che­mi­sche Bestim­mung der Nie­ren­funk­ti­ons­pa­ra­me­ter, allen voran die Mes­sung von Krea­ti­nin und Harn­stoff im Blut. Zum ande­ren ist dies die Unter­su­chung des Spon­tan­harns zur Dia­gnos­tik einer even­tu­ell vor­lie­gen­den Albu­mi­n­urie. „Vor allem die Albu­mi­n­urie ist auch einer der bes­ten Prä­dik­to­ren für ein kar­dio­vasku­lä­res Risiko“, unter­streicht Rosenkranz.

Auf­schluss über die Fil­ter­leis­tung der Nie­ren gibt die glome­ru­läre Fil­tra­ti­ons­rate (GFR), deren Pro­zent­satz Hand in Hand mit der Nie­ren­funk­tion geht. Rosen­kranz: „Nor­male GFR-Werte lie­gen bei etwa 90 bis 120 ml/​min. Solange die Nie­ren­funk­tion bei über 60 Pro­zent liegt, wird der Pati­ent für gewöhn­lich „neph­rolo­gisch“ gar nicht auf­fäl­lig. Rosen­kranz wei­ter: „Wich­tig ist hier aber schon zu beach­ten, wie schnell die Nie­ren­funk­tion pro Jahr abnimmt.“ Eine wich­tige Rolle spiele dabei die Opti­mie­rung der Risi­ko­fak­to­ren (siehe Kas­ten). Unab­hän­gig davon, ob der GFR-Wert über oder unter 60 ml/​min liegt, sollte der Pati­ent von einem Inter­nis­ten begut­ach­tet wer­den, sobald eine Albu­mi­n­urie vor­liegt. Wesent­lich dabei: „Ein­mal Albu­mi­n­urie ist kein­mal. Die Albu­mi­n­urie muss mit einer zwei­ten Mes­sung bestä­tigt wer­den“, so Rosen­kranz. Im Laufe des Jah­res hat schließ­lich eine Kon­trolle zu erfol­gen, ob die Nie­ren­funk­tion wei­ter­hin abnimmt. Rosen­kranz emp­fiehlt eine Zuwei­sung zum Neph­rolo­gen, sobald die Nie­ren­funk­tion um mehr als 15 Pro­zent pro Jahr abnimmt oder nur noch 20 Pro­zent beträgt. Säe­mann weist dar­auf hin, dass auch die Behand­lung von Pati­en­ten mit Auto­im­mun­erkran­kun­gen aus dem rheu­ma­ti­schen For­men­kreis wie Lupus-Nephri­­tis oder Vasku­li­tis, die die Nie­ren betref­fen kön­nen, spe­zia­li­sier­ten Zen­tren vor­be­hal­ten blei­ben sollte. Ein Pati­ent, des­sen Nie­ren­funk­tion bei unter 30 Pro­zent liegt, wird in der Regel von All­ge­mein­me­di­zi­nern und Neph­rolo­gen gemein­sam betreut, ergänzt Rosen­kranz. Bei einem GFR-Wert von unter 20 ml/​min – was einer Nie­ren­funk­tion von unter 20 Pro­zent ent­spricht – „muss man sich bereits Gedan­ken dar­über machen, wel­che Form der Nie­ren­er­satz­the­ra­pie ins Auge gefasst wer­den soll“, macht Rosen­kranz auf­merk­sam. Denn bei einem GFR-Wert von etwa 10 ml/​min wird meist mit der Ersatz­the­ra­pie begonnen.

Rosen­kranz weist dar­auf hin, wie wich­tig es sei, dass der Haus­arzt den Pati­en­ten mit Nie­ren­funk­ti­ons­stö­run­gen auch bei inter­kur­ren­ten Infek­ten gut beglei­tet und bei the­ra­peu­ti­schen Inter­ven­tio­nen ent­spre­chende Sorg­falt an den Tag legt. Alle Pati­en­ten mit ein­ge­schränk­ter Nie­ren­funk­tion – beson­ders im fort­ge­schrit­te­nen Alter – soll­ten gegen Pneu­mo­kok­ken und Influ­enza geimpft sein.

Bei der Ver­schrei­bung von poten­ti­ell nephro­to­xi­schen Medi­ka­men­ten sollte der Haus­arzt dar­auf ach­ten, dass diese bei Pati­en­ten mit einer ein­ge­schränk­ten Nie­ren­leis­tung redu­ziert oder unter Umstän­den gänz­lich abge­setzt wer­den müs­sen. So darf bei­spiels­weise Allopu­ri­nol bei stark ein­ge­schränk­ter Nie­ren­funk­tion von weni­ger als 45 Pro­zent anstatt in einer Dosie­rung von 300 mg pro Tag nur noch 100 mg pro Tag gege­ben wer­den. Auch könne es erfor­der­lich sein, bei einer The­ra­pie mit Met­formin oder ACE-Hem­­mern zu pau­sie­ren, um ein Nie­ren­ver­sa­gen zu ver­hin­dern. Dar­über hin­aus sei auf die ange­wand­ten dia­gnos­ti­schen Ver­fah­ren wie den Ein­satz von Rönt­gen­kon­trast­mit­teln zu ach­ten. Doch auch der Pati­ent muss dahin­ge­hend instru­iert wer­den, die behan­deln­den Ärzte stets von sich aus über die ein­ge­schränkte Nie­ren­funk­tion zu infor­mie­ren. „Auf diese Weise sol­len mög­li­che Kom­pli­ka­tio­nen ver­mie­den wer­den“, führt Rosen­kranz aus.

Auch bei den Vor­be­rei­tun­gen für ein Nie­ren­er­satz­ver­fah­ren wie eine Nie­ren­trans­plan­ta­tion, Hämo­dia­lyse oder Peri­to­ne­al­dia­lyse benö­ti­gen die neph­rolo­gi­schen Exper­ten die Unter­stüt­zung der nie­der­ge­las­se­nen All­ge­mein­me­di­zi­ner. „Dia­ly­se­pa­ti­en­ten sind kar­dio­vasku­läre Hoch­ri­si­ko­pa­ti­en­ten mit einer erhöh­ten Infekt­nei­gung. Der All­ge­mein­me­di­zi­ner muss des­halb den gan­zen Men­schen mit sei­ner spe­zi­el­len Risi­ko­kon­stel­la­tion etwa bei der Ver­schrei­bung von Anti­bio­tika im Akut­fall im Auge behal­ten“, unter­streicht Säe­mann. Da Dia­ly­se­pa­ti­en­ten in einem spe­zia­li­sier­ten Zen­trum betreut wer­den, erfolge jedoch die umfas­sende the­ra­peu­ti­sche Betreu­ung inklu­sive Medi­ka­tion über den inter­nis­ti­schen Bereich hin­aus in der Regel durch den Neph­rolo­gen. „Rund die Hälfte der Nie­­ren-kran­­ken Dia­ly­se­pa­ti­en­ten sind Impf­ver­sa­ger und erst bei weit fort­ge­schrit­te­ner Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz zu einer Hepa­­ti­­tis-Imp­­fung zu bewe­gen“, ergänzt Rosen­kranz. Der Arzt sollte sei­nem Pati­en­ten diese Imp­fung recht­zei­tig emp­feh­len, sofern eine Nie­ren­er­satz­the­ra­pie in abseh­ba­rer Zeit erfor­der­lich wird.

„Man muss keine Scheu haben, Pati­en­ten mit einer chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz zu behan­deln“, erläu­tert Säem­mann. Sofern die Betrof­fe­nen gut ein­ge­stellt seien, sei in Zusam­men­ar­beit mit dem spe­zia­li­sier­ten Zen­trum, das den Pati­en­ten ursprüng­lich betreut hat, „eine sta­bile und nach­hal­tige Betreu­ung durch den nie­der­ge­las­se­nen Kol­le­gen auch im extra­mu­ra­len Bereich gut möglich“.

Risi­ko­fak­to­ren beseitigen

Eine zen­trale Rolle für den wei­te­ren Ver­lauf einer chro­ni­schen Nie­ren­er­kran­kung stel­len die Mög­lich­kei­ten der Inter­ven­tion durch den nie­der­ge­las­se­nen Arzt dar, wie Rosen­kranz betont. Die­ser müsse bei der Behand­lung der Risi­ko­fak­to­ren anset­zen. Dazu gehö­ren in ers­ter Linie die opti­male Ein­stel­lung von Blut­druck, Blut­zu­cker und Cho­le­ste­rin. Der Betrof­fene müsse darin bestärkt wer­den, sei­nen Lebens­stil zu opti­mie­ren, betont der Neph­rologe. Dazu gehö­ren selbst­stän­di­ges regel­mä­ßi­ges Blut­druck­mes­sen, mit dem Rau­chen auf­zu­hö­ren und die aerobe Belas­tung im All­tag zu stei­gern. „Adi­po­si­tas ist eine Erkran­kung, die als Seu­che auf uns zurollt und eine der Haupt­fak­to­ren für chro­ni­sche Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz wer­den wird, wes­halb Gewichts­re­duk­tion eine wesent­li­che Prä­ven­ti­ons­maß­nahme dar­stellt. Eigent­lich ist es ganz ein­fach – nur kei­ner macht es“, resü­miert Rosenkranz.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 5 /​10.03.2017