CIRS­me­di­cal: Fall des Monats: Übertragungsfehler

25.09.2016 | Ser­vice

Über­tra­gungs­feh­ler

Bei mehr­fa­chen hän­di­schen Über­tra­gun­gen von diver­sen Anwei­sun­gen wur­den bei einer Pati­en­tin auf einer chir­ur­gi­schen Abtei­lung, die mehr­fach ver­legt wurde, einige Medi­ka­mente, die unun­ter­bro­chen ver­ab­reicht wer­den hät­ten müs­sen, vergessen.

Fall­be­schrei­bung: Ein Arzt mit mehr als fünf Jah­ren Berufs­er­fah­rung berich­tet von einem Vor­fall auf einer Sta­tion im Rou­ti­ne­be­trieb eines Kran­ken­hau­ses. Bei einer Pati­en­tin aus der Alters­gruppe zwi­schen 61 und 70 Jah­ren mit einem Kar­zi­nom­re­zi­div (Colon, Blase) kommt es wegen des neu­er­li­chen Ver­dachts auf Darms­tenose zur Durch­un­ter­su­chung aus­wärts (diese bestä­tigt sich dann als Adeno-Car­ci­­nom). Sie erlei­det im Rah­men der Vor­be­rei­tun­gen einen NSTEMI (mit kon­se­ku­ti­ver The­ra­pie 4x75 mg Pla­vix am ers­ten Tag, dann 1 x 75mg für min­des­tens drei Monate und TASS lebens­lang) und eine Ischä­mie der lin­ken unte­ren Extre­mi­tät (Stent­ver­such). Rund drei Tage spä­ter erlei­det sie neu­er­lich einen Gefäß­ver­schluss in der lin­ken unte­ren Extremität,der dann doch per femoro-pop­­li­­tea­­ler Bypass auf der Gefäß­chir­ur­gie­ver­sorgt wer­den muss (Anwei­sung: 2 x 40 mg Lovenox). Bei der Rück­kehr auf die abdo­mi­nelle Chir­ur­gie am glei­chen Tag wird die Gabe von Pla­vix und TASS beim Über­trag der Kur­ven „vergessen”(nur Lovenox wird ver­ab­reicht). Drei Tage spä­ter musste die Pati­en­tin wegen eines mecha­ni­schen Ileus akut hemi­co­lek­to­miert wer­den. Bei einem mas­siv vor-ope­­rier­­ten Abdo­men erfolgt eine fast sechs­stün­dige Ope­ra­tion. Die Pati­en­tin ist mild Katecho­la­­min-pfli­ch­­tig; sie wird wegen kar­dia­ler Beden­ken auf die Inten­siv­sta­tion ver­legt => keine gra­vie­ren­den EKG-Ver­­än­­de­­run­­­gen zu bemer­ken. Der mel­dende Arzt nennt als Gründe für die­ses Ereig­nis die nicht ein­heit­lich gestal­tete Fie­ber­kurve; mehr­fa­ches Über­tra­gen (hän­disch!) von diver­sen Anwei­sun­gen und Arzt­brie­fen sowie der Zeit­druck beim (immer öfter vor­kom­men­den) mehr­fa­chen Ver­le­gen von Pati­en­ten. Als wei­tere wich­tige Begleit­um­stände führt er an: keine durch­gän­gig fixe ärzt­li­che Gesamt­be­treu­ung bezie­hungs­weise kon­ti­nu­ier­li­che Kran­ken­ge­schichte. Als beson­ders ungüns­tig hat sich erwie­sen, dass die stän­di­gen Akut­er­eig­nisse das jeweils zustän­dige diplo­mierte Gesun­d­heits- und Kran­ken­pfle­ge­per­so­nal und Ärzte überforderten.

Die Take-Home-Mes­­sage des Mel­ders: deut­li­che Mar­kie­rung von Medi­ka­men­ten, die unbe­dingt und unun­ter­bro­chen wei­ter ver­ab­reicht wer­den müs­sen; eine ein­heit­li­che abtei­lungs­über­grei­fende Fie­ber­kurve = Doku­men­ta­tion der wich­tigs­ten Para­me­ter bezie­hungs­weise Ver­ord­nun­gen, Angabe der zeit­li­chen Min­­dest- bezie­hungs­weise Maxi­mal­gren­zen einer Ver­ord­nung (gilt auch für Anti­bio­tika, Epi­lep­tika, gerin­nungs­hem­mende Sub­stan­zen und viele andere mehr). Es sollte das Bewusst­sein geweckt wer­den, wel­che Arz­nei­mit­tel nicht abrupt abge­setzt wer­den dür­fen. Als Fak­to­ren, die zu die­sem Ereig­nis bei­tru­gen, nennt der Mel­der: Kom­mu­ni­ka­tion, Res­sour­cen (zu wenig Per­so­nal, Arbeits­be­las­tung etc.) sowie die Ablauforganisation.

Feed­back des CIRS-Team­­s/­­Fach­­kom­­men­­tar

Lösungs­vor­schlag bzw. Fallanalyse

Hier wur­den bereits einige wich­tige Lösungs­vor­schläge vom Bericht­erstat­ter ein­ge­bracht, wel­che durch­aus sinn­voll sind. Von Vor­teil wäre die Ein­hal­tung eines Vier-Augen-Prin­­zips beim Über­trag von Medi­ka­men­ten aus unter­schied­li­chen Doku­men­ten in die Fie­ber­kurve. Der Über­trag muss jeden­falls kon­trol­liert und gegen­ge­zeich­net wer­den (= Rezept). Stö­run­gen wäh­rend der Zeit des Über­trags ver­mei­den, zum Bei­spiel „Warn­weste” mit Auf­druck: „Bitte nicht stö­ren”, Rück­zugs­mög­lich­keit in einen ruhi­gen Raum,… Wich­tig: Ein­deu­tige Les­bar­keit muss ebenso wie eine ein­deu­tige Ver­ord­nung gewähr­leis­tet sein. Häu­fig ist einer­seits auf­grund der Poly­phar­ma­zie und ander­seits auf­grund der unter­schied­li­chen Gestal­tung von Fie­ber­kur­ven zu wenig Platz für die Doku­men­ta­tion gege­ben. Dar­aus resul­tiert eine unüber­sicht­li­che Doku­men­ta­tion, wel­che oft­mals Ursa­che für Feh­ler und Fehl­in­ter­pre­ta­tion ist. Bei Unklar­heit ist jeden­falls immer nachzufragen.

Wich­tige Medi­ka­mente, wel­che kei­nes­falls ver­ges­sen wer­den dür­fen, in der Doku­men­ta­tion her­vor­he­ben – Farbe, Prio­ri­sie­rung in der Doku­men­ta­tion (zum Bei­spiel in dem Fall 1. Posi­tio­nen Pla­vix und TASS), Schu­lung der Ärzte sowie der Pfle­gen­den in Bezug auf kor­rekte Ver­ord­nung zum Bei­spiel im Rah­men der Start-Aus­­­bil­­dung für neue Mit­ar­bei­ter. Ent­wick­lung einer posi­ti­ven Feh­ler­kul­tur, damit sol­che Ereig­nisse trans­pa­rent gemacht wer­den kön­nen und sich ein Bewusst­sein für das Risiko sowie die Feh­ler­an­fäl­lig­keit des Pro­zes­ses ent­wi­ckelt – Sen­si­bi­li­sie­rung, Kom­mu­ni­ka­tion posi­tiv gestal­ten, mul­ti­pro­fes­sio­nelle Zusam­men­ar­beit fördern.

Wich­tige Medi­ka­mente, wel­che nicht ver­ges­sen wer­den dür­fen, bei­spiels­weise bereits im Arzt­brief, diver­sen Anwei­sun­gen und im Dekurs her­vor­he­ben (zum Bei­spiel „fett” schrei­ben, …). Hoher Zeit­druck und teil­weise ver­meint­li­cher Res­sour­cen­man­gel stel­len ein hohes Gefah­ren­po­ten­tial dar. Wich­tig ist eine gute mul­ti­pro­fes­sio­nelle Arbeits­or­ga­ni­sa­tion, klare Pro­zesse, wo Schnitt­stel­len zu Naht­stel­len wer­den und der Infor­ma­ti­ons­fluss gesi­chert ist. Nicht klar beschrie­bene Pro­zesse sowie inef­fi­zi­ente Arbeits­weise füh­ren zu Res­sour­cen­ver­lust, wel­cher den Ein­tritt sol­cher Ereig­nisse unter­stützt. Zustän­dig­keit für Pati­en­ten klar fest­le­gen: fall­füh­ren­der Arzt, Bezugs­pfle­ge­per­son; feh­lende klar defi­nierte Zustän­dig­keit führt zu Infor­ma­ti­ons­ver­lus­ten im Alltag.

Gefah­­ren-/Wie­­der­ho­­lungs­­­po­­ten­­tial: Hohes Wie­der­ho­lungs­po­ten­tial, wel­ches mit einem ent­spre­chend gro­ßem Gefah­ren­po­ten­tial ver­bun­den ist. Der Pro­zess des Über­trags von Medi­ka­men­ten ist hoch feh­ler­an­fäl­lig. Hinzu kom­men noch unein­heit­li­che Gestal­tung von Fie­ber­kur­ven, „chro­ni­scher” Platz­man­gel, wel­che eine adäquate Doku­men­ta­tion erschwe­ren bezie­hungs­weise unmög­lich machen. Pro­blem mit unle­ser­li­chen Hand­schrif­ten und unkla­ren Verordnungen!

Wei­ter­füh­rende Literatur/​Ausbildungsempfehlungen: Schu­lung der Gesund­heits­be­rufe in Bezug auf Art und Weise der Ver­ord­nung – Start­aus­bil­dung für neue Mit­ar­bei­ter – Berufs­­­grup­­pen-über­­­grei­­fende Schu­lung, um Pro­blem für alle am Pro­zess Betei­lig­ten zu ver­deut­li­chen! Gemein­same Verantwortung!

Exper­tIn des Kran­ken­haus Hiet­zing (Aspekt Pflege)

Lösungs­vor­schlag bzw. Fall­ana­lyse:

Auf­grund der Dis­kon­ti­nui­tät der Pati­en­ten­be­treu­ung (Arbeits­zeit­ge­setz) sind Über­ga­ben eine Schwach­stelle. Die­ses Ereig­nis kann nicht ver­mie­den wer­den. Noch mehr Doku­men­ta­tion ist keine Lösung. Even­tu­ell kann die elek­tro­ni­sche „Fie­ber­kurve” eine Ver­bes­se­rung bringen.

Recht­li­che Gege­ben­hei­ten: In der Ver­ant­wor­tung des Fach­arz­tes bis zum Abteilungsleiter.

Gefah­­ren-/Wie­­der­ho­­lungs­­­po­­ten­­tial: Es besteht die Gefahr der Wie­der­ho­lung der­ar­ti­ger Fehler.

Exper­tIn des Kli­ni­kum Wels (medi­­­zi­­nisch-fach­­li­cher Aspekt, Chirurgie)

Tipp: www.cirsmedical.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 18 /​25.09.2016