CIRS­me­di­cal: Fall des Monats: Loo­ka­like: Propofol-Dosis

Durch die glei­che farb­li­che Kenn­zeich­nung unter­schied­li­cher Dosis­stär­ken von Pro­po­fol-Fla­schen besteht erhöhte Verwechslungsgefahr.

Fall­be­schrei­bung: Bei Pro­po­fol sind 50ml-Fla­schen in 1% und 2% Dosis­stärke in täg­li­cher Ver­wen­dung. Bis­her waren die unter­schied­li­chen Dosis­stär­ken mit Flip-off-Kap­pen (rot bezie­hungs­weise grün und blau) ver­se­hen. Seit kur­zem wer­den beide Dosis­stär­ken mit den glei­chen blauen Flipp-off-Kap­pen gelie­fert. Aus Sicht der mel­den­den Per­son aus dem Bereich Pfle­ge­per­so­nal mit mehr als fünf Jah­ren Berufs­er­fah­rung besteht dadurch eine erhöhte Verwechslungsgefahr!

Feed­back des CIRS-Team­s/­Fach­kom­men­tar:
Lösungs­vor­schlag bzw. Fallanalyse

• Auf­for­de­rung an die Her­stel­ler­firma, die unter­schied­li­chen Dosie­run­gen in sonst fast iden­ten Gebin­den durch farb­lich unter­schied­li­che Kap­pen zu kennzeichnen.
• Ähn­li­che Fla­schen nicht zusam­men lagern.
• Spe­zi­elle eigene Beschrif­tun­gen an unter­schied­li­chen Aufbewahrungsorten.
• Zusätz­li­cher Hin­weis auf den Verpackungen.
• Infor­ma­tion an alle Team­mit­glie­der der Anäs­the­sie und Intensivmedizin.
• Wech­sel der Her­stel­ler­firma in Abspra­che mit Apotheke/​Kollegiale Führung/​Riskmanager.

Gefah­ren- /​Wiederholungspotential
Es wer­den immer wie­der ver­schie­dene Arz­nei­mit­tel einer Her­stel­ler-Firma (oft vor dem Hin­ter­grund der ver­bes­ser­ten Dar­stel­lung der fir­men­ei­ge­nen Cor­po­rate Iden­tity) plötz­lich im Aus­se­hen verändert/​einem bestehen­den Pro­dukt ange­gli­chen (Farb­ge­bung, Größe der Ampul­len oder Fla­schen, Schrift, Gestal­tung der Ver­pa­ckung, etc…). Fol­gen kön­nen eine erhöhte Ver­wechs­lungs­ge­fahr, mög­li­che fal­sche Medi­ka­men­ten-Dosie­rung und damit eine Stei­ge­rung des Pati­en­ten­ri­si­kos sein. Dazu gibt es bereits viele Beispiele.

Meist wird dann von den betrof­fe­nen Anwen­dern vor die­sen plötz­lich umge­stal­te­ten Medikamenten/​Verpackungen, dem ande­ren Inhalt, ande­ren Dosie­run­gen und einem damit vor­han­de­nen Feh­ler­po­ten­tial gewarnt. Die­ses Vor­ge­hen ist sehr wich­tig, um eine erhöhte Auf­merk­sam­keit bei der Anwen­dung die­ser Pro­dukte zu erzie­len. Eine Mel­dung an die AGES erfolgt oft; jedoch dau­ert es meist lange, bis eine Reak­tion der Fir­men auf die Mel­dung folgt.

Es ist daher in den jeweils betrof­fe­nen Berei­chen (in die­sem Fall Anästhesie/​Intensivmedizin) durch Ver­or­tungs­maß­nah­men oder eine spe­zi­elle eigene Kenn­zeich­nung das Ver­wechs­lungs­ri­siko mög­lichst zu mini­mie­ren. Vor allem soll durch Infor­ma­tion eine beson­dere Auf­merk­sam­keit bei der Ver­wen­dung von im Aus­se­hen sehr ähn­li­chen Pro­duk­ten gewähr­leis­tet wer­den. Da gerade Pro­po­fol in sehr vie­len Ordi­na­tio­nen bezie­hungs­weise von ande­ren Fach­ärz­ten als Anäs­the­sis­ten und Inten­siv­me­di­zi­nern ver­wen­det wird (zum Bei­spiel Sedie­rung für Gastroskopien/​Koloskopien, etc.) ist diese Mel­dung sehr wichtig.

Exper­tIn des Ortho­pä­di­schen Kran­ken­haus Gerst­hof
(medi­zi­nisch-fach­li­cher Aspekt,Anästhesiologie/Intensivmedizin)

Fach­kom­men­tar:
Wenn das Kon­zept der Cor­po­rate Iden­tity von man­chen Fir­men über die Pati­en­ten­si­cher­heit gestellt wird, würde ein Wech­sel des Her­stel­lers mit ent­spre­chen­der Kom­mu­ni­ka­tion der Beweg­gründe viel­leicht ein Umden­ken anregen.

Exper­tIn des BIQG (Sons­ti­ger Aspekt)

Tipp: www.cirsmedical.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2016