Gesund­heits­po­li­tik im US-Wahl­kampf: Kon­tro­ver­si­elle Positionen

10.09.2016 | Politik

Hil­lary Clin­ton und Donald Trump lie­fern im Rin­gen um das Prä­si­den­ten­amt einen Wahl­kampf ab, der welt­weit für Schlag­zei­len sorgt – und bei dem es bis­lang kaum um Inhalte gegan­gen ist. Clin­ton hat – im Gegen­satz zu Trump – lange Erfah­rung in der Gesund­heits­po­li­tik. Beim Blick auf ver­schie­dene Aspekte des US-ame­ri­ka­ni­schen Gesund­heits­sys­tems wer­den gra­vie­rende Unter­schiede deut­lich. Von Nora Schmitt-Sausen

Eine der schal­lends­ten Nie­der­la­gen ihrer lan­gen Polit-Kar­riere hat Hil­lary Clin­ton in der Gesund­heits­po­li­tik kas­siert. Als poli­tisch über­aus aktive – und des­halb umstrit­tene – First Lady kämpfte sie Mitte der 1990er Jahre in der Amts­zeit ihres Man­nes Bill ver­bis­sen um eine Gesund­heits­re­form – und ging gna­den­los unter. „Hil­la­rycare“, wie ihr kom­ple­xes Reform­werk damals genannt wurde, schei­terte am mas­si­ven Wider­stand der Repu­bli­ka­ner, aber auch an Clin­tons maß­lo­sem Ehr­geiz, Ame­rika in schwie­ri­gen Zei­ten ein mas­si­ves Reform­pro­jekt überzustülpen.

Der Sta­chel die­ser Nie­der­lage saß tief, wie Clin­ton in ihren Memoi­ren selbst zugibt. Jah­re­lang litt der Ruf der Demo­kra­tin unter dem Deba­kel, das sie damals erlebte. Heute, mehr als 20 Jahre spä­ter, hofft sie, von der eins­ti­gen Nie­der­lage pro­fi­tie­ren zu kön­nen. Denn so viel steht fest: Clin­ton hat eine Geschichte im Ein­satz für Gesund­heits­fra­gen, und diese könnte ihr in die­sem Wahl­kampf in die Kar­ten spie­len. Nach einer Umfrage des Mei­nungs­for­schungs­in­sti­tu­tes Pew Rese­arch Cen­ter spielt das Thema Gesund­heit auch in die­sem Wahl­kampf wie­der eine zen­trale Rolle; es ran­giert hin­ter den The­men Wirt­schaft, Ter­ror und Außen­po­li­tik auf Platz vier – noch vor Bil­dung oder der Frage nach geän­der­ten Waffengesetzen.

Clin­tons aus­ge­wie­se­ner Ruf als Exper­tin könnte umso mehr zäh­len, da auf der ande­ren Seite mit Donald Trump ein Kan­di­dat steht, der bis­lang in der Gesund­heits­po­li­tik kaum in Erschei­nung getre­ten ist – höchs­tens als jemand, der – wie so viele Repu­bli­ka­ner – die Gesund­heits­re­form von Barack Obama ver­teu­felt und sie gerne als „Desas­ter“ bezeich­net. Der Repu­bli­ka­ner bezeich­nete das USGe­sund­heits­sys­tem in die­sem Wahl­kampf bereits als „Hor­ror­show“.

Clin­ton oder Trump auf dem Chef­ses­sel im Wei­ßen Haus – die Fol­gen für das Gesund­heits­we­sen der USA könn­ten unter­schied­li­cher nicht sein. Beide Kan­di­da­ten haben ihre Posi­tio­nen zu zen­tra­len Gesund­heits­fra­gen inzwi­schen deut­lich gemacht.

Es ist ein Kern­pro­blem die­ses Wahl­kamp­fes: Trump hat in den ver­gan­ge­nen Mona­ten mehr­fach seine gesund­heits­po­li­ti­schen Posi­tio­nen gewech­selt – was es nicht leicht macht, zu erken­nen, wofür er steht. Sein der­zeit aktu­el­ler Sie­ben-Punkte-Plan zum Gesund­heits­we­sen wird von vie­len renom­mier­ten Gesund­heits­ex­per­ten belä­chelt: Der Plan erscheint inhalt­lich schwach, rea­li­täts­fern und wider­sprüch­lich. Ein wei­te­res Pro­blem: Auch unter­schei­den sich Trumps Posi­tio­nen teils gra­vie­rend von der all­ge­mei­nen Par­tei­li­nie – was in den eige­nen Rei­hen für Unmut sorgt. An Clin­tons Ver­siert­heit in der Gesund­heits­po­li­tik gibt es wenig Zwei­fel. Ihre Ansätze zur Ver­bes­se­rung des US-Gesund­heits­we­sens wer­den all­ge­mein als kon­kret und dezi­diert beur­teilt, ins­be­son­dere im Hin­blick auf den Kampf gegen die hohen Arzneimittelpreise.

Clin­ton änderte Haltung

Doch auch Clin­ton hat sich im Laufe des Wahl­kamp­fes bewegt – nach links. Getrie­ben von den radi­ka­len Posi­tio­nen ihres par­tei­in­ter­nen Kon­kur­ren­ten Ber­nie San­ders hat sie nach Ende des Vor­wahl­kamp­fes ihre Hal­tun­gen noch­mals zuguns­ten pro­gres­si­ver Ansätze in der Gesund­heits­po­li­tik kor­ri­giert. Visio­nen von San­ders, das US-Gesund­heits­we­sen zu einem „Sin­gle Payer-Sys­tem“, also einer gesetz­li­chen Ein­heits­kran­ken­kasse nach kana­di­schem Vor­bild, radi­kal umzu­bauen, erteilte Clin­ton jedoch eine Absage.

In Umfra­gen liegt die Demo­kra­tin der­zeit (Stand: Mitte August 2016) deut­lich vor Trump; die Ent­schei­dung fällt aber erst am 8. Novem­ber 2016. Erst dann wird klar sein, ob Clin­ton Gele­gen­heit erhält, die Nie­der­lage von 1994 ver­ges­sen zu machen und doch noch die Chance bekommt, die Gesund­heits­ver­sor­gung der Ame­ri­ka­ner zu ver­bes­sern. Oder aber, ob mit Trump jemand in das Weiße Haus ein­zieht, der eines ganz sicher tun wird: Für mäch­tig Bewe­gung im US-Gesund­heits­we­sen sor­gen – in wel­che Rich­tung auch immer.

Die Gesund­heits­re­form von Barack Obama – im All­tag der Ame­ri­ka­ner lang­sam ange­kom­men, aber wei­ter umstritten:

Hil­lary Clinton

Donald Trump

Clin­ton ist eine vehe­mente Befür­wor­te­rin des Geset­zes. Sie hat ange­kün­digt, auf den Errun­gen­schaf­ten von Oba­ma­care auf­zu­bauen und die Reform wei­ter­zu­ent­wi­ckeln. Sie gilt als Ken­ne­rin des Geset­zes, die sowohl die Stär­ken sieht, sich aber auch der unver­kenn­ba­ren Schwä­chen von Oba­mas Jahr­hun­dert­re­form bewusst ist. Clin­tons erklär­tes Ziel ist es, dafür zu sor­gen, dass die immer noch 30 Mil­lio­nen nicht ver­si­cher­ten US-Ame­ri­ka­ner Zugang zum Sys­tem fin­den. Sie strebt an, dass „100 Pro­zent“ der US-Bür­ger ver­si­chert sind, nicht wie aktu­ell ledig­lich 90 Pro­zent. Clin­ton will vor allem mehr Bun­des­staa­ten als bis­lang dazu bewe­gen, Medi­caid – die staat­lich getra­gene Kran­ken­ver­si­che­rung für sozial Bedürf­tige – aus­zu­wei­ten. Außer­dem will sie sich dafür ein­set­zen, dass auch die elf Mil­lio­nen ille­ga­len Ein­wan­de­rer, die in den USA leben, eine Kran­ken­ver­si­che­rung erwer­ben können.

Der Repu­bli­ka­ner reiht sich in die Reihe der Kon­ser­va­ti­ven ein, die Oba­ma­care kip­pen wol­len. Was an die Stelle des Geset­zes tre­ten soll, das in den ver­gan­ge­nen Jah­ren dafür gesorgt hat, dass circa 20 Mil­lio­nen US-Ame­ri­ka­ner eine Kran­ken­ver­si­che­rung bekom­men haben und Men­schen mit Vor­er­kran­kun­gen nicht mehr abge­lehnt wer­den dür­fen, ist noch unklar. Fakt ist: Wie bei vie­len ande­ren Posi­tio­nen hat Trump in den ver­gan­ge­nen Mona­ten die Posi­tio­nen gewech­selt. Ein­mal befür­wor­tete er etwa die Pflicht zur Kran­ken­ver­si­che­rung, die ein zen­tra­ler Bestand­teil von Oba­mas Reform ist, ein ande­res Mal wet­terte er dage­gen. So sagte er in einer TV-Show zum Jah­res­an­fang, dass er die Ver­pflich­tung zur Ver­si­che­rung gut finde, da er nicht wolle, dass „die Leute auf den Stra­ßen ster­ben“. Dann betonte er immer wie­der, dass er als erste Amts­hand­lung die Reform zurück­neh­men würde. „Kein Mensch sollte genö­tigt wer­den, sich eine Ver­si­che­rung zu kau­fen, wenn er oder sie es nicht will.“

Die Rolle des Staa­tes in der Gesund­heits­ver­sor­gung – tra­di­tio­nell hoch kontrovers:

Hil­lary Clinton

Donald Trump

Um mehr US-Bür­gern den Zugang zum neuen Kran­ken­ver­si­che­rungs­markt zu ermög­li­chen, der unter der Regie­rung Obama ent­stan­den ist, will Clin­ton dem Staat mehr Ein­fluss gewäh­ren. Sie plä­diert für eine soge­nannte Public Option inner­halb von Oba­ma­care, eine sehr kon­tro­ver­si­elle Posi­tion. Die­sen Plä­nen nach soll es neben den Pri­vat­ver­si­che­run­gen eine staat­li­che Ver­si­che­rung geben, um den Wett­be­werb im Markt zu för­dern und die Preise für Ver­si­che­run­gen zu sen­ken. Außer­dem möchte Clin­ton Medi­care, die staat­li­che Ver­si­che­rung für Senio­ren und Men­schen mit Behin­de­run­gen, künf­tig schon für Men­schen ab 55 Jah­ren öff­nen. Diese sol­len durch frei­wil­lige Bei­trags­zah­lun­gen zu die­sem Ver­si­che­rungs­schutz gelan­gen. Bis­lang haben Senio­ren ab 65 Jah­ren Zugang dazu.

Trump nimmt eine typisch kon­ser­va­tive Posi­tion ein: Er for­dert grund­sätz­lich die Öff­nung des Mark­tes und damit mehr freien Wett­be­werb im Ver­si­che­rungs­we­sen. Trump setzt auf Selbst­re­gu­la­tion, den Ein­fluss der Zen­tral­re­gie­rung in Washing­ton möchte er begren­zen. Kern­ele­ment ist für ihn, dass Kran­ken­ver­si­che­run­gen künf­tig auch über die Gren­zen von Bun­des­staa­ten hin­weg ver­kauft wer­den sol­len dür­fen. Dies ist bis­lang nicht mög­lich. Trump möchte damit US-Bür­gern, die in hoch­prei­si­gen Regio­nen leben, den Zugang zu güns­ti­ge­ren Ver­si­che­run­gen ermög­li­chen. Mit Blick auf die unter Finan­zie­rungs­druck ste­hende Senio­ren­ver­si­che­rung Medi­care hat Trump in der Ver­gan­gen­heit das Stich­wort Pri­va­ti­sie­rung ins Spiel gebracht – und ist amit auf Linie mit sei­ner Partei.

Hohe Gesund­heits­kos­ten – ein mas­si­ves Pro­blem für viele Amerikaner:

Hil­lary Clinton

Donald Trump

Ein zen­tra­les Pro­blem des US-ame­ri­ka­ni­schen Gesund­heits­we­sens ist die­ser Tage ein­mal mehr, dass die Kos­ten für eine Kran­ken­ver­si­che­rung und die Ver­sor­gung – beson­ders für ver­schrei­bungs­pflich­tige Medi­ka­mente – aus dem Ruder lau­fen. Clin­ton hat kon­krete Pläne vor­ge­legt, wie sie die­sen Kos­ten­stei­ge­run­gen ent­ge­gen­tre­ten will. Unter ande­rem möchte sie die Zuzah­lun­gen bei Medi­ka­men­ten limi­tie­ren und Gesund­heits­aus­ga­ben für Fami­lien steu­er­lich bes­ser stel­len. Wei­ters möchte sie die Preise für Arz­nei­mit­tel sen­ken – dies soll vor allem dadurch gelin­gen, dass Medi­care mit der Phar­ma­in­dus­trie in direkte Preis­ver­hand­lun­gen tre­ten kann; dies ist bis­her nicht mög­lich. Außer­dem möchte Clin­ton die Phar­ma­in­dus­trie stär­ker regu­lie­ren. Staat­li­che För­de­rung für For­schung und Ent­wick­lung soll nur noch erhal­ten, wer seine Gewinne limi­tiert und Mar­ke­ting-Aus­ga­ben begrenzt. Pharma-Wer­bung will Clin­ton teils ver­bie­ten. Auch setzt sich die Demo­kra­tin dafür ein, den US-Medi­ka­men­ten­markt für Importe aus ande­ren Län­dern zu öff­nen, um die Preise für Arz­nei­mit­tel zu senken.

Trump ver­spricht sich von sei­nem Vor­stoß, den Kran­ken­ver­si­che­rungs­markt zu öff­nen, Kos­ten­sen­kun­gen auf­grund des ver­stärk­ten Wett­be­werbs. Nach sei­nen Plä­nen sol­len die Kran­ken­ver­si­che­rungs­kos­ten außer­dem künf­tig in vol­lem Umfang bei der Steuer gel­tend gemacht wer­den kön­nen; bis­lang ist dies nur in begrenz­tem Umfang mög­lich. Trump macht laut­stark ille­gale Ein­wan­de­rer für die hohen Kos­ten im Sys­tem mit­ver­ant­wort­lich, da diese Schlupf­lö­cher fän­den, das Sys­tem zu nut­zen. Auch des­halb will er eine harte Linie bei Ein­wan­de­rungs­fra­gen fah­ren. Zur Über­ra­schung sei­ner Par­tei­kol­le­gen stimmte er zum Jah­res­an­fang mit Clin­ton dar­über über­ein, dass Medi­care künf­tig in direkte Preis­ver­hand­lun­gen mit der Phar­ma­in­dus­trie tre­ten solle. Auch tritt er – zum Ent­set­zen sei­ner Par­tei – für eine Öff­nung des US-Arz­nei­mit­tel­mark­tes ein. Wie Clin­ton sieht Trump in den hohen Arz­nei­mit­tel­prei­sen eine große Belas­tung für die US-Bür­ger, die es zu redu­zie­ren gelte.

US-Prä­si­dent resü­miert im JAMA

In einem unge­wöhn­li­chen Schritt hat US-Prä­si­dent Barack Obama über seine Gesund­heits­re­form bilan­ziert. Er ver­fasste im Som­mer die­ses Jah­res einen wis­sen­schaft­li­chen Gast­bei­trag im Jour­nal der Ame­ri­can Medi­cal Asso­cia­tion (JAMA). Sowohl Errun­gen­schaf­ten als auch Defi­zite der Reform kamen dabei zur Sprache.

In der Son­der­aus­gabe des Jour­nal of the Ame­ri­can Medi­cal Asso­cia­tion bezeich­net Obama die Reform „die wich­tigste Gesund­heits­ge­setz­ge­bung, die in den USA seit der Grün­dung von Medi­care und Medi­caid im Jahr 1965 ver­ab­schie­det wor­den ist“. Als Beleg für seine Posi­tion zieht Ame­ri­kas schei­den­der Prä­si­dent zahl­rei­che Fak­ten heran, vor allem diese: Dank des Afford­a­ble Care Acts – kurz Oba­ma­care – konn­ten circa 20 Mil­lio­nen US-Ame­ri­ka­ner eine Kran­ken­ver­si­che­rung abschlie­ßen. Die Rate der Unver­si­cher­ten hat sich nahezu hal­biert und ist auf 9,1 Pro­zent gesun­ken. Im Jahr 2010, als die Reform ver­ab­schie­det wurde, lag sie bei 16,0 Pro­zent. Die Argu­mente des Demo­kra­ten ste­hen an die­ser Stelle nicht in Frage: Die Aus­wei­tung des Ver­si­che­rungs­schut­zes gilt als zen­tra­ler Erfolg des Gesetzes.

Deut­lich kon­tro­ver­si­el­ler sind die Posi­tio­nen bei einem ande­ren Aspekt, den sich Obama im JAMA-Bei­trag auf die Fah­nen schreibt: Die Reform habe dazu geführt, dass die Gesund­heits­aus­ga­ben in den USA gesun­ken seien, urteilt der Prä­si­dent. Fakt ist: Die Gesund­heits­aus­ga­ben sind zwi­schen den Jah­ren 2010 bis 2014 tat­säch­lich gesun­ken. Ob dies aber wegen Oba­ma­care gesche­hen ist oder vor allem als Folge der Finanz­krise, dar­über gehen die Mei­nun­gen von Gesund­heits­öko­no­men in den USA bereits seit gerau­mer Zeit aus­ein­an­der. Der­zeit jeden­falls – so viel steht fest – stei­gen die Gesund­heits­aus­ga­ben wie­der, vor allem durch einen dra­ma­ti­schen Kos­ten­an­stieg im Pri­vat­sek­tor getrieben. 

Obama lis­tet in sei­nem Arti­kel wei­tere „erheb­li­che Fort­schritte“ auf, die dank der Reform erzielt wor­den seien: das Dros­seln der Gesund­heits­kos­ten in Medi­caid und Medi­care, struk­tu­relle Ver­än­de­run­gen im Sys­tem sowie die ver­bes­serte Qua­li­tät in der Ver­sor­gung. Doch der prä­si­diale Autor blickt auch kri­tisch auf sein zen­tra­les innen­po­li­ti­sches Gesetz. Er räumt Defi­zite offen ein und legt den Fin­ger dabei in bereits bekannte Wun­den – wie zum Beispiel:

  • Die neu geschaf­fe­nen pri­va­ten Online-Ver­si­che­rungs­märkte lau­fen nicht in allen Lan­des­tei­len wie gewünscht. In eini­gen Regio­nen mel­de­ten zu wenig Ver­si­che­rer Inter­esse an, über­haupt in das Ren­nen um Ame­ri­kas Unver­si­cherte ein­zu­stei­gen. In ande­ren Regio­nen haben sich Anbie­ter schon nach kur­zer Zeit wie­der zurück­ge­zo­gen, weil ihnen das Geschäft nicht lukra­tiv erschien. Für 2017 haben einige große Ver­si­che­rer dras­ti­sche Preis­er­hö­hun­gen ange­kün­digt. Die Begrün­dung: Sie müss­ten die Ver­luste aus den ers­ten Jah­ren auffangen.
  • Ein wei­te­res, gro­ßes Pro­blem: Immer noch bleibt eine Kran­ken­ver­si­che­rung für zu viele Men­schen in den USA uner­reich­bar. Die Kos­ten für die Prä­mien stell­ten viele Ame­ri­ka­ner vor Schwie­rig­kei­ten, ana­ly­siert der Demo­krat selbst­kri­tisch. Zusätz­lich belas­ten hohe Zuzah­lun­gen die Bud­gets der Bürger.

Seit dem Tag sei­ner Ver­ab­schie­dung gilt der Afford­a­ble Care Act als „fla­wed“ – feh­ler­be­haf­tet. Selbst ein­ge­fleischte Befür­wor­ter erken­nen, dass Ände­run­gen am Gesetz not­wen­dig sind. Der JAMA-Arti­kel zeigt: Zu die­sen zählt der Prä­si­dent höchst­per­sön­lich. Es gebe noch „zahl­rei­che Mög­lich­kei­ten, das Gesund­heits­sys­tem zu ver­bes­sern“, die Arbeit sei noch nicht zu Ende.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2016