Gesundheitspolitik im US-Wahlkampf: Kontroversielle Positionen

Clinton ist eine vehemente Befürworterin des Gesetzes. Sie hat angekündigt, auf den Errungenschaften von Obamacare aufzubauen und die Reform weiterzuentwickeln. Sie gilt als Kennerin des Gesetzes, die sowohl die Stärken sieht, sich aber auch der unverkennbaren Schwächen von Obamas Jahrhundertreform bewusst ist. Clintons erklärtes Ziel ist es, dafür zu sorgen, dass die immer noch 30 Millionen nicht versicherten US-Amerikaner Zugang zum System finden. Sie strebt an, dass „100 Prozent“ der US-Bürger versichert sind, nicht wie aktuell lediglich 90 Prozent. Clinton will vor allem mehr Bundesstaaten als bislang dazu bewegen, Medicaid – die staatlich getragene Krankenversicherung für sozial Bedürftige – auszuweiten. Außerdem will sie sich dafür einsetzen, dass auch die elf Millionen illegalen Einwanderer, die in den USA leben, eine Krankenversicherung erwerben können.

Der Republikaner reiht sich in die Reihe der Konservativen ein, die Obamacare kippen wollen. Was an die Stelle des Gesetzes treten soll, das in den vergangenen Jahren dafür gesorgt hat, dass circa 20 Millionen US-Amerikaner eine Krankenversicherung bekommen haben und Menschen mit Vorerkrankungen nicht mehr abgelehnt werden dürfen, ist noch unklar. Fakt ist: Wie bei vielen anderen Positionen hat Trump in den vergangenen Monaten die Positionen gewechselt. Einmal befürwortete er etwa die Pflicht zur Krankenversicherung, die ein zentraler Bestandteil von Obamas Reform ist, ein anderes Mal wetterte er dagegen. So sagte er in einer TV-Show zum Jahresanfang, dass er die Verpflichtung zur Versicherung gut finde, da er nicht wolle, dass „die Leute auf den Straßen sterben“. Dann betonte er immer wieder, dass er als erste Amtshandlung die Reform zurücknehmen würde. „Kein Mensch sollte genötigt werden, sich eine Versicherung zu kaufen, wenn er oder sie es nicht will.“

Um mehr US-Bürgern den Zugang zum neuen Krankenversicherungsmarkt zu ermöglichen, der unter der Regierung Obama entstanden ist, will Clinton dem Staat mehr Einfluss gewähren. Sie plädiert für eine sogenannte Public Option innerhalb von Obamacare, eine sehr kontroversielle Position. Diesen Plänen nach soll es neben den Privatversicherungen eine staatliche Versicherung geben, um den Wettbewerb im Markt zu fördern und die Preise für Versicherungen zu senken. Außerdem möchte Clinton Medicare, die staatliche Versicherung für Senioren und Menschen mit Behinderungen, künftig schon für Menschen ab 55 Jahren öffnen. Diese sollen durch freiwillige Beitragszahlungen zu diesem Versicherungsschutz gelangen. Bislang haben Senioren ab 65 Jahren Zugang dazu.

Trump nimmt eine typisch konservative Position ein: Er fordert grundsätzlich die Öffnung des Marktes und damit mehr freien Wettbewerb im Versicherungswesen. Trump setzt auf Selbstregulation, den Einfluss der Zentralregierung in Washington möchte er begrenzen. Kernelement ist für ihn, dass Krankenversicherungen künftig auch über die Grenzen von Bundesstaaten hinweg verkauft werden sollen dürfen. Dies ist bislang nicht möglich. Trump möchte damit US-Bürgern, die in hochpreisigen Regionen leben, den Zugang zu günstigeren Versicherungen ermöglichen. Mit Blick auf die unter Finanzierungsdruck stehende Seniorenversicherung Medicare hat Trump in der Vergangenheit das Stichwort Privatisierung ins Spiel gebracht – und ist  amit auf Linie mit seiner Partei.

Ein zentrales Problem des US-amerikanischen Gesundheitswesens ist dieser Tage einmal mehr, dass die Kosten für eine Krankenversicherung und die Versorgung – besonders für verschreibungspflichtige Medikamente – aus dem Ruder laufen. Clinton hat konkrete Pläne vorgelegt, wie sie diesen Kostensteigerungen entgegentreten will. Unter anderem möchte sie die Zuzahlungen bei Medikamenten limitieren und Gesundheitsausgaben für Familien steuerlich besser stellen. Weiters möchte sie die Preise für Arzneimittel senken – dies soll vor allem dadurch gelingen, dass Medicare mit der Pharmaindustrie in direkte Preisverhandlungen treten kann; dies ist bisher nicht möglich. Außerdem möchte Clinton die Pharmaindustrie stärker regulieren. Staatliche Förderung für Forschung und Entwicklung soll nur noch erhalten, wer seine Gewinne limitiert und Marketing-Ausgaben begrenzt. Pharma-Werbung will Clinton teils verbieten. Auch setzt sich die Demokratin dafür ein, den US-Medikamentenmarkt für Importe aus anderen Ländern zu öffnen, um die Preise für Arzneimittel zu senken.

Trump verspricht sich von seinem Vorstoß, den Krankenversicherungsmarkt zu öffnen, Kostensenkungen aufgrund des verstärkten Wettbewerbs. Nach seinen Plänen sollen die Krankenversicherungskosten außerdem künftig in vollem Umfang bei der Steuer geltend gemacht werden können; bislang ist dies nur in begrenztem Umfang möglich. Trump macht lautstark illegale Einwanderer für die hohen Kosten im System mitverantwortlich, da diese Schlupflöcher fänden, das System zu nutzen. Auch deshalb will er eine harte Linie bei Einwanderungsfragen fahren. Zur Überraschung seiner Parteikollegen stimmte er zum Jahresanfang mit Clinton darüber überein, dass Medicare künftig in direkte Preisverhandlungen mit der Pharmaindustrie treten solle. Auch tritt er – zum Entsetzen seiner Partei – für eine Öffnung des US-Arzneimittelmarktes ein. Wie Clinton sieht Trump in den hohen Arzneimittelpreisen eine große Belastung für die US-Bürger, die es zu reduzieren gelte.

US-Präsident resümiert im JAMA

In einem ungewöhnlichen Schritt hat US-Präsident Barack Obama über seine Gesundheitsreform bilanziert. Er verfasste im Sommer dieses Jahres einen wissenschaftlichen Gastbeitrag im Journal der American Medical Association (JAMA). Sowohl Errungenschaften als auch Defizite der Reform kamen dabei zur Sprache.

In der Sonderausgabe des Journal of the American Medical Association bezeichnet Obama die Reform „die wichtigste Gesundheitsgesetzgebung, die in den USA seit der Gründung von Medicare und Medicaid im Jahr 1965 verabschiedet worden ist“. Als Beleg für seine Position zieht Amerikas scheidender Präsident zahlreiche Fakten heran, vor allem diese: Dank des Affordable Care Acts – kurz Obamacare – konnten circa 20 Millionen US-Amerikaner eine Krankenversicherung abschließen. Die Rate der Unversicherten hat sich nahezu halbiert und ist auf 9,1 Prozent gesunken. Im Jahr 2010, als die Reform verabschiedet wurde, lag sie bei 16,0 Prozent. Die Argumente des Demokraten stehen an dieser Stelle nicht in Frage: Die Ausweitung des Versicherungsschutzes gilt als zentraler Erfolg des Gesetzes.

Deutlich kontroversieller sind die Positionen bei einem anderen Aspekt, den sich Obama im JAMA-Beitrag auf die Fahnen schreibt: Die Reform habe dazu geführt, dass die Gesundheitsausgaben in den USA gesunken seien, urteilt der Präsident. Fakt ist: Die Gesundheitsausgaben sind zwischen den Jahren 2010 bis 2014 tatsächlich gesunken. Ob dies aber wegen Obamacare geschehen ist oder vor allem als Folge der Finanzkrise, darüber gehen die Meinungen von Gesundheitsökonomen in den USA bereits seit geraumer Zeit auseinander. Derzeit jedenfalls – so viel steht fest – steigen die Gesundheitsausgaben wieder, vor allem durch einen dramatischen Kostenanstieg im Privatsektor getrieben.

Obama listet in seinem Artikel weitere „erhebliche Fortschritte“ auf, die dank der Reform erzielt worden seien: das Drosseln der Gesundheitskosten in Medicaid und Medicare, strukturelle Veränderungen im System sowie die verbesserte Qualität in der Versorgung. Doch der präsidiale Autor blickt auch kritisch auf sein zentrales innenpolitisches Gesetz. Er räumt Defizite offen ein und legt den Finger dabei in bereits bekannte Wunden – wie zum Beispiel:

• Die neu geschaffenen privaten Online-Versicherungsmärkte laufen nicht in allen Landesteilen wie gewünscht. In einigen Regionen meldeten zu wenig Versicherer Interesse an, überhaupt in das Rennen um Amerikas Unversicherte einzusteigen. In anderen Regionen haben sich Anbieter schon nach kurzer Zeit wieder zurückgezogen, weil ihnen das Geschäft nicht lukrativ erschien. Für 2017 haben einige große Versicherer drastische Preiserhöhungen angekündigt. Die Begründung: Sie müssten die Verluste aus den ersten Jahren auffangen.
• Ein weiteres, großes Problem: Immer noch bleibt eine Krankenversicherung für zu viele Menschen in den USA unerreichbar. Die Kosten für die Prämien stellten viele Amerikaner vor Schwierigkeiten, analysiert der Demokrat selbstkritisch. Zusätzlich belasten hohe Zuzahlungen die Budgets der Bürger.

Seit dem Tag seiner Verabschiedung gilt der Affordable Care Act als „flawed“ – fehlerbehaftet. Selbst eingefleischte Befürworter erkennen, dass Änderungen am Gesetz notwendig sind. Der JAMA-Artikel zeigt: Zu diesen zählt der Präsident höchstpersönlich. Es gebe noch „zahlreiche Möglichkeiten, das Gesundheitssystem zu verbessern“, die Arbeit sei noch nicht zu Ende.