Tri­ge­mi­nus­neur­al­gie: Indi­vi­du­ell therapieren

Die Tri­ge­mi­nus­neur­al­gie ist zwar eine sel­tene Erkran­kung, die Schmerz­at­ta­cken jedoch gehö­ren zu den stärks­ten Schmer­zen, die es gibt. Die The­ra­pie erfolgt meis­tens kon­ser­va­tiv, in man­chen Fäl­len ist eine mikro­vas­ku­läre Dekom­pres­sion not­wen­dig. Und: Es gibt keine The­ra­pie, die bei allen anspricht. Von Verena Isak

Aus­lö­ser sind all­täg­li­che Akti­vi­tä­ten wie spre­chen, kauen oder schlu­cken,“ sagt Univ. Prof. Franz Faze­kas von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Graz. Aber auch durch Berüh­run­gen oder einen leich­ten Luft­zug könne eine Schmerz­at­ta­cke pro­vo­ziert wer­den. Da es sich dabei um einen der schwers­ten Schmer­zen han­delt, ver­su­chen Betrof­fene, jeg­li­che Trig­ger­fak­to­ren zu ver­mei­den, wie Univ. Prof. Chris­tian Wöber von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien erklärt: „Teil­weise trin­ken Pati­en­ten nur mehr mit einem Stroh­halm, um nicht kauen zu müssen.“

Cha­rak­te­ris­tisch für die Tri­ge­mi­nus­neur­al­gie sind blitz­ar­tig ein­schie­ßende, elek­tri­sie­rende Schmer­zen, die einige Sekun­den bis Minu­ten andau­ern, sich ent­lang des Inner­va­ti­ons­ge­bie­tes eines Tri­ge­mi­nus-Astes aus­brei­ten und immer streng auf eine Gesichts­hälfte beschränkt sind. Meis­tens ist der zweite (N. maxil­la­ris) oder dritte (N. man­di­bu­la­ris) Ast des Tri­ge­mi­nus betroffen.

Von der idio­pa­thi­schen Tri­ge­mi­nus­neur­al­gie sind Frauen mit jähr­lich 5,9 Neu­erkran­kun­gen pro 100.000 etwa dop­pelt so häu­fig betrof­fen wie Män­ner (3,4 pro 100.000). Warum das so ist, ist unklar. Der Erkran­kungs­gip­fel liegt nach dem 60. Lebens­jahr. Wöber dazu: „Die Wahr­schein­lich­keit für geschlän­gelte Gefäße steigt mit dem Alter.“

Bei einem Teil der Fälle lässt sich ein Kon­takt zwi­schen dem Ner­ven vor dem Gan­glion Gas­seri und einer Gefäß­schlinge fest­stel­len. Man nimmt an, dass durch die Pul­sa­tio­nen der Arte­rie – meist von der A. cere­belli supe­rior – die Mye­lin­scheide des N. tri­ge­mi­nus geschä­digt wird, was in der Folge zu einer Stö­rung der Ner­ven­lei­tung führt. Die­ser Gefäß-Ner­ven­kon­takt kann mit­tels MRT bestä­tigt wer­den. „Die dezi­dierte Fra­ge­stel­lung bezüg­lich eines Gefäß-Ner­ven-Kon­takts auf der Über­wei­sung ist wich­tig“, betont Wöber. Rest­los könne die Ent­ste­hung der Schmer­zen damit nicht geklärt wer­den, wie Faze­kas ein­ge­steht, denn „auch bei Gesun­den kann man teil­weise einen Gefäß­kon­takt nach­wei­sen“. Unge­klärt ist aber auch noch, warum es – etwa im Schlaf – schmerz­freie Pha­sen gibt.

Was Wöber jedoch betont: „Es wird viel zu häu­fig eine Tri­ge­mi­nus­neur­al­gie ver­mu­tet, auch wenn der Schmerz sich anders prä­sen­tiert“, sagt Wöber. Des­halb ist bei Ver­dacht auf Tri­ge­mi­nus­neur­al­gie die genaue Erhe­bung der Schmer­zen wich­tig sowie eine Abklä­rung bezüg­lich etwa­iger ande­rer Ursa­chen der Schmer­zen. Die Dia­gno­se­stel­lung erfolgt durch Aus­schluss ande­rer Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen; bei Unsi­cher­hei­ten sollte eine rasche Über­wei­sung zum Neu­ro­lo­gen erfolgen.

Sym­pto­ma­ti­sche Trigeminusneuralgie

Ein mög­li­cher Grund für eine sym­pto­ma­ti­sche Tri­ge­mi­nus­neur­al­gie kann eine Raum­for­de­rung im Bereich des Klein­hirn­brü­cken­winkels oder ent­lang der Tri­ge­mi­nus­äste sein. Auch bei Mul­ti­pler Skle­rose kön­nen zu Beginn oder im Ver­lauf der Erkran­kung die Fasern des N. tri­ge­mi­nus im Hirn­stamm betrof­fen sein und Schmerz­at­ta­cken auslösen.

„Wenn das MRT ohne Befund ist, sollte auch eine Lum­bal­punk­tion zur Unter­su­chung des Liquor cere­bro­s­pi­na­lis durch­ge­führt wer­den, um eine etwa­ige Ent­zün­dung oder andere Pro­zesse im Liquor aus­zu­schlie­ßen“, erläu­tert Faze­kas. Bei einer Her­pes zos­ter-Infek­tion ist den Aus­sa­gen des Exper­ten zufolge meist der erste Tri­ge­mi­nus-Ast (N. oph­thal­mi­cus) betrof­fen. Bei Gesichts­schmer­zen, die sich zum Bei­spiel auf beide Gesichts­hälf­ten ver­tei­len oder nicht dem Inner­va­ti­ons­ge­biet eines Tri­ge­mi­nus-Astes ent­spre­chen, ist oft ein beher­de­ter Zahn oder eine Sinu­s­i­tis Aus­lö­ser. Auch ein anhal­ten­der Schmerz spricht gegen eine Trigeminusneuralgie.

The­ra­pie­be­ginn vor Klä­rung der Ursache

Deu­tet die Art der Schmer­zen jedoch auf eine Tri­ge­mi­nus-Neur­al­gie hin, ist ein unmit­tel­ba­rer The­ra­pie­be­ginn not­wen­dig, auch wenn die Ursa­che noch nicht geklärt ist, um den Lei­dens­druck zu min­dern und die Chro­ni­fi­zie­rung des Schmer­zes zu ver­hin­dern. „Die Schmerz­schwelle wird rasch nied­ri­ger, es ent­steht ein Cir­cu­lus vitio­sus“, stellt Faze­kas fest. Die The­ra­pie erfolgt pri­mär medi­ka­men­tös; Mit­tel der ers­ten Wahl ist Carb­am­aze­pin. „Oft reicht eine nied­rige Dosie­rung aus. Manch­mal muss sie aber im Laufe der Zeit gestei­gert wer­den“, weiß Wöber aus der Pra­xis. Gän­gige Schmerz­mit­tel hin­ge­gen wie NSARs zeig­ten keine Wir­kung. Alter­na­ti­ven sind Oxcar­ba­ze­pin oder neuere Anti­epi­lep­tika wie etwa Gaba­pen­tin, Pre­ga­ba­lin oder Lamo­tri­gin, die weni­ger Neben­wir­kun­gen haben. In schwe­ren Fäl­len kann auch Phe­ny­toin i.v. gege­ben wer­den. Bei man­chen Betrof­fe­nen ist auch eine Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie mit Anti­de­pres­siva wie etwa SSRIs hilf­reich. Dadurch wird die Schmerz­schwelle ver­än­dert; außer­dem sei die psy­chi­sche Belas­tung der Pati­en­ten durch die Schmerz­at­ta­cken groß, sagt Wöber.

Doch nicht bei jedem Betrof­fe­nen kann mit Medi­ka­men­ten eine aus­rei­chende Schmerz­lin­de­rung erzielt wer­den. In die­sen Fäl­len kann ein chir­ur­gi­scher Ein­griff Abhilfe schaf­fen: etwa durch die Destruk­tion der schmerz­lei­ten­den Fasern im Bereich des Gan­glion Gas­seri mit­tels Ther­mo­ko­agu­la­tion oder Bestrah­lung mit Gamma-Knife. Eine wei­tere Mög­lich­keit ist die mikro­vas­ku­läre Dekom­pres­sion nach Jan­netta. Dabei wird ein Inter­po­nat aus Tef­lon zwi­schen Nerv und Gefäß gelegt. Aller­dings kommt es bei rund 20 Pro­zent zu einem Wie­der­auf­tre­ten der Schmerz­at­ta­cken. „Die Erfolgs­ra­ten sind recht gut. Aber es gibt keine The­ra­pie, die bei allen anspricht“, stellt Wöber fest.

Wird die The­ra­pie abge­setzt, kom­men die Schmerz­at­ta­cken in vie­len Fäl­len wie­der. Manch­mal kann jedoch durch­aus eine kom­plette Remis­sion erreicht wer­den – auch wenn die Medi­ka­tion aus­schlei­chend erfolgt. Dies sollte jeden­falls lang­sam erfol­gen, betont Faze­kas abschließend.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2016