Die Trigeminusneuralgie ist zwar eine seltene Erkrankung, die Schmerzattacken jedoch gehören zu den stärksten Schmerzen, die es gibt. Die Therapie erfolgt meistens konservativ, in manchen Fällen ist eine mikrovaskuläre Dekompression notwendig. Und: Es gibt keine Therapie, die bei allen anspricht. Von Verena Isak
Auslöser sind alltägliche Aktivitäten wie sprechen, kauen oder schlucken,“ sagt Univ. Prof. Franz Fazekas von der Universitätsklinik für Neurologie der Medizinischen Universität Graz. Aber auch durch Berührungen oder einen leichten Luftzug könne eine Schmerzattacke provoziert werden. Da es sich dabei um einen der schwersten Schmerzen handelt, versuchen Betroffene, jegliche Triggerfaktoren zu vermeiden, wie Univ. Prof. Christian Wöber von der Universitätsklinik für Neurologie der Medizinischen Universität Wien erklärt: „Teilweise trinken Patienten nur mehr mit einem Strohhalm, um nicht kauen zu müssen.“
Charakteristisch für die Trigeminusneuralgie sind blitzartig einschießende, elektrisierende Schmerzen, die einige Sekunden bis Minuten andauern, sich entlang des Innervationsgebietes eines Trigeminus-Astes ausbreiten und immer streng auf eine Gesichtshälfte beschränkt sind. Meistens ist der zweite (N. maxillaris) oder dritte (N. mandibularis) Ast des Trigeminus betroffen.
Von der idiopathischen Trigeminusneuralgie sind Frauen mit jährlich 5,9 Neuerkrankungen pro 100.000 etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer (3,4 pro 100.000). Warum das so ist, ist unklar. Der Erkrankungsgipfel liegt nach dem 60. Lebensjahr. Wöber dazu: „Die Wahrscheinlichkeit für geschlängelte Gefäße steigt mit dem Alter.“
Bei einem Teil der Fälle lässt sich ein Kontakt zwischen dem Nerven vor dem Ganglion Gasseri und einer Gefäßschlinge feststellen. Man nimmt an, dass durch die Pulsationen der Arterie – meist von der A. cerebelli superior – die Myelinscheide des N. trigeminus geschädigt wird, was in der Folge zu einer Störung der Nervenleitung führt. Dieser Gefäß-Nervenkontakt kann mittels MRT bestätigt werden. „Die dezidierte Fragestellung bezüglich eines Gefäß-Nerven-Kontakts auf der Überweisung ist wichtig“, betont Wöber. Restlos könne die Entstehung der Schmerzen damit nicht geklärt werden, wie Fazekas eingesteht, denn „auch bei Gesunden kann man teilweise einen Gefäßkontakt nachweisen“. Ungeklärt ist aber auch noch, warum es – etwa im Schlaf – schmerzfreie Phasen gibt.
Was Wöber jedoch betont: „Es wird viel zu häufig eine Trigeminusneuralgie vermutet, auch wenn der Schmerz sich anders präsentiert“, sagt Wöber. Deshalb ist bei Verdacht auf Trigeminusneuralgie die genaue Erhebung der Schmerzen wichtig sowie eine Abklärung bezüglich etwaiger anderer Ursachen der Schmerzen. Die Diagnosestellung erfolgt durch Ausschluss anderer Differentialdiagnosen; bei Unsicherheiten sollte eine rasche Überweisung zum Neurologen erfolgen.
Symptomatische Trigeminusneuralgie
Ein möglicher Grund für eine symptomatische Trigeminusneuralgie kann eine Raumforderung im Bereich des Kleinhirnbrückenwinkels oder entlang der Trigeminusäste sein. Auch bei Multipler Sklerose können zu Beginn oder im Verlauf der Erkrankung die Fasern des N. trigeminus im Hirnstamm betroffen sein und Schmerzattacken auslösen.
„Wenn das MRT ohne Befund ist, sollte auch eine Lumbalpunktion zur Untersuchung des Liquor cerebrospinalis durchgeführt werden, um eine etwaige Entzündung oder andere Prozesse im Liquor auszuschließen“, erläutert Fazekas. Bei einer Herpes zoster-Infektion ist den Aussagen des Experten zufolge meist der erste Trigeminus-Ast (N. ophthalmicus) betroffen. Bei Gesichtsschmerzen, die sich zum Beispiel auf beide Gesichtshälften verteilen oder nicht dem Innervationsgebiet eines Trigeminus-Astes entsprechen, ist oft ein beherdeter Zahn oder eine Sinusitis Auslöser. Auch ein anhaltender Schmerz spricht gegen eine Trigeminusneuralgie.
Therapiebeginn vor Klärung der Ursache
Deutet die Art der Schmerzen jedoch auf eine Trigeminus-Neuralgie hin, ist ein unmittelbarer Therapiebeginn notwendig, auch wenn die Ursache noch nicht geklärt ist, um den Leidensdruck zu mindern und die Chronifizierung des Schmerzes zu verhindern. „Die Schmerzschwelle wird rasch niedriger, es entsteht ein Circulus vitiosus“, stellt Fazekas fest. Die Therapie erfolgt primär medikamentös; Mittel der ersten Wahl ist Carbamazepin. „Oft reicht eine niedrige Dosierung aus. Manchmal muss sie aber im Laufe der Zeit gesteigert werden“, weiß Wöber aus der Praxis. Gängige Schmerzmittel hingegen wie NSARs zeigten keine Wirkung. Alternativen sind Oxcarbazepin oder neuere Antiepileptika wie etwa Gabapentin, Pregabalin oder Lamotrigin, die weniger Nebenwirkungen haben. In schweren Fällen kann auch Phenytoin i.v. gegeben werden. Bei manchen Betroffenen ist auch eine Kombinationstherapie mit Antidepressiva wie etwa SSRIs hilfreich. Dadurch wird die Schmerzschwelle verändert; außerdem sei die psychische Belastung der Patienten durch die Schmerzattacken groß, sagt Wöber.
Doch nicht bei jedem Betroffenen kann mit Medikamenten eine ausreichende Schmerzlinderung erzielt werden. In diesen Fällen kann ein chirurgischer Eingriff Abhilfe schaffen: etwa durch die Destruktion der schmerzleitenden Fasern im Bereich des Ganglion Gasseri mittels Thermokoagulation oder Bestrahlung mit Gamma-Knife. Eine weitere Möglichkeit ist die mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta. Dabei wird ein Interponat aus Teflon zwischen Nerv und Gefäß gelegt. Allerdings kommt es bei rund 20 Prozent zu einem Wiederauftreten der Schmerzattacken. „Die Erfolgsraten sind recht gut. Aber es gibt keine Therapie, die bei allen anspricht“, stellt Wöber fest.
Wird die Therapie abgesetzt, kommen die Schmerzattacken in vielen Fällen wieder. Manchmal kann jedoch durchaus eine komplette Remission erreicht werden – auch wenn die Medikation ausschleichend erfolgt. Dies sollte jedenfalls langsam erfolgen, betont Fazekas abschließend.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 9 / 10.05.2016