Depres­sio­nen: Alter­na­tive Strategien

25.10.2016 | Medizin

Der Ein­satz von neue­ren Sub­stan­zen, eine Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie sowie Aug­men­ta­ti­ons­stra­te­gien und schließ­lich der Wech­sel der Sub­s­tanz­klas­sen etwa bei Nicht­an­spre­chen sind mög­li­che alter­na­tive Stra­te­gien. Von Mar­lene Weinzierl

Ers­ter Schritt bei der Behand­lung ist eine aus­führ­li­che (Medi­ka­men­ten) Ana­mnese: Wel­che The­ra­pien haben bereits statt­ge­fun­den? Wel­che Medi­ka­mente wur­den wie lange ein­ge­nom­men und in wel­cher Dosis? Kann der Pati­ent seine Com­pli­ance plau­si­bel machen? Nicht nach­zu­fra­gen führe dazu, dass das Krank­heits­bild oft falsch ein­ge­schätzt wird, warnt Univ. Prof. Sieg­fried Kas­per von der­Uni­ver­si­täts­kli­nik für Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie am AKH Wien. Er schlägt im Anschluss die Erhö­hung der Medi­ka­men­ten­do­sis vor, den Plas­ma­spie­gel bestim­men zu las­sen. Denn die­ser lie­fere Klar­heit im Hin­blick auf die tat­säch­li­che Ver­füg­bar­keit des Medikaments. 

Wei­sen die Labor­werte auf eine (par­ti­elle) Resis­tenz hin, gibt es bei der wei­te­ren Vor­gangs­weise ver­schie­dene Ansätze. In den meis­ten Fäl­len fin­det bei den Betrof­fe­nen eine Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie mit einem ande­ren Anti­de­pres­si­vum mit einem zusätz­li­chen Wirk­me­cha­nis­mus wie bei­spiels­weise einem SSRI und Mir­ta­ze­pin oder die Aug­men­ta­tion mit einem aty­pi­schen Anti­psy­cho­ti­kum statt. Aller­dings kann auch die Umstel­lung inner­halb einer Sub­s­tanz­klasse den gewünsch­ten Erfolg brin­gen, weiß Univ. Prof. Wolf­gang Fleisch­ha­cker vom Depart­ment für Psych­ia­trie, Psy­cho­the­ra­pie und Psy­cho­so­ma­tik der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck: „Rund 30 Pro­zent der Pati­en­ten pro­fi­tie­ren von der Umstel­lung von einem SSRI auf einen ande­ren.“ Eine wei­tere Alter­na­tive ist der Ein­satz neue­rer Sub­stan­zen wie Vor­ti­o­xe­tin oder Ago­me­la­tin, die einen spe­zi­fi­schen Wirk­me­cha­nis­mus auf­wei­sen, der durch die SSRIs bezie­hungs­weise SNRIs nicht gege­ben ist.

Klas­si­sche Kombination

Bei der klas­si­schen Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie wird also das zuerst ver­ord­nete Anti­de­pres­si­vum durch ein wei­te­res Anti­de­pres­si­vum ergänzt. Eine Vari­ante wäre zum Bei­spiel ein SSRI plus ein brei­ter wirk­sa­mes Anti­de­pres­si­vum. Wie Fleisch­ha­cker berich­tet, bele­gen Stu­dien den Erfolg von SSRI in Kom­bi­na­tion mit Mir­ta­za­pin ebenso wie in Kom­bi­na­tion mit Venlafaxin.

Im Rah­men der Aug­men­ta­tion hin­ge­gen wird das Anti­de­pres­si­vum durch andere Medi­ka­mente unter­stützt. Dabei han­delt es sich etwa um Anti­psy­cho­tika der neue­ren Genera­tion, Lithium und Schild­drü­sen­hor­mone. Für die neue­ren Medi­ka­mente gibt es mehr Stu­dien, wel­che die Wirk­sam­keit der Aug­men­ta­tion mit Anti­psy­cho­tika bele­gen, wäh­rend Stu­dien mit Lithium und Schild­drü­sen­hor­mo­nen haupt­säch­lich in Kom­bi­na­tion mit „alten“ tri­zy­kli­schen Anti­de­pres­siva durch­ge­führt wur­den. „Im kli­ni­schen All­tag sollte der Arzt nicht zögern, the­ra­pie­re­sis­ten­ten Pati­en­ten zusätz­lich soge­nannte aty­pi­sche Anti­psy­cho­tika zu ver­ab­rei­chen“, meint Kas­per. Man solle dabei aller­dings auf eine ent­spre­chend nied­rige Dosie­rung ach­ten, die jene Dosis, wie sie bei Psy­cho­sen ein­ge­setzt wird, deut­lich unter­schrei­tet. Für die Aug­men­ta­tion kom­men die anti­psy­cho­tisch wirk­sa­men Sub­stan­zen wie zum Bei­spiel Que­tia­pin, Ari­pi­pra­zol und Olan­za­pin in Frage. In Öster­reich ist der­zeit nur Que­tia­pin für diese Indi­ka­tion zugelassen.

Elek­tro­kon­vul­sion

Bei schwe­ren und auch bei psy­cho­ti­schen Depres­sio­nen, die the­ra­pie­re­sis­tent sind, hat sich laut den Exper­ten die Elek­tro­kon­vul­si­ons­the­ra­pie am bes­ten bewährt; sie wird an eini­gen – beson­ders uni­ver­si­tä­ren – Zen­tren in Öster­reich durch­ge­führt. Obwohl sie zu den wirk­sams­ten und sichers­ten Ver­fah­ren zur Behand­lung von depres­si­ven Men­schen gehört, sei die Elek­tro­krampf­the­ra­pie noch immer eine „zu Unrecht“ stig­ma­ti­sierte Methode. „Selbst­ver­ständ­lich sollte bei allen Pati­en­ten auch eine meist stüt­zende, das heißt dem Ver­lauf und der Akui­tät der Krank­heit ori­en­tierte soge­nannte medi­zi­ni­sche Psy­cho­the­ra­pie durch­ge­führt wer­den. Sie kommt bei rund 95 Pro­zent der Pati­en­ten mit Depres­sio­nen zum Ein­satz“, wie Kas­per ausführt.

Stüt­zende Psychotherapie

Eine Psy­cho­the­ra­pie als nicht-medi­ka­men­töse Maß­nahme ist laut Univ. Prof. Sieg­fried Kas­per immer indi­ziert – auch bei The­ra­pie­re­sis­tenz, denn: „Man muss mit dem Pati­en­ten spre­chen.“ Eine der am häu­figs­ten und erfolg­reich ange­wand­ten Psy­cho­the­ra­pien ist die stüt­zende Psy­cho­the­ra­pie, die sich an der Akui­tät, der Schwere und dem Krank­heits­ver­lauf ori­en­tiert. Eine wei­tere The­ra­pie ist bei­spiels­weise die CBASPMe­thode (Cogni­tive Beha­vio­ral Ana­ly­sis Sys­tem of Psy­cho­the­rapy), ergänzt Univ. Prof. Wolf­gang Fleisch­ha­cker. Sie hat sich als The­ra­pie­me­thode bei leich­ten bis mit­tel­gra­di­gen Depres­sio­nen gut bewährt. Inten­si­tät und Aus­rich­tung der Psy­cho­the­ra­pie hän­gen gene­rell vom Schwe­re­grad und vom Krank­heits­ver­lauf der Depres­sion ab – auch unter Ein­be­zie­hung der aktu­el­len Lebens­si­tua­tion, weiß Kas­per. Dabei ist es wich­tig, dem Pati­en­ten sei­nen Krank­heits­ver­lauf mit den Sym­pto­men, den Ursa­chen sowie den Behand­lungs­mög­lich­kei­ten zu erklä­ren und ihm eine Anlei­tung für den täg­li­chen Umgang mit sei­ner Erkran­kung zu geben.

Macht man die Betrof­fe­nen auf fol­gende Punkte auf­merk­sam, ist dies Ver­trau­ens-bil­dend und trägt somit zum Behand­lungs­er­folg bei:

  • Die Pati­en­ten soll­ten umfas­send über das Nut­zen-/Ri­siko Ver­hält­nis der The­ra­pie auf­ge­klärt wer­den – und das wiederholt.
  • Der Pati­ent hat auf zwei Behand­lungs­ver­fah­ren noch nicht aus­rei­chend ange­spro­chen; die Mög­lich­kei­ten sind noch nicht ausgeschöpft.
  • Man muss sich nicht „zusam­men­rei­ßen“.
  • Geduld ist ange­sagt, da die Wir­kung mit einer Latenz­zeit von ein bis zwei Wochen, also nicht unmit­tel­bar einsetzt.
  • Die Wahr­schein­lich­keit, dass der Betrof­fene Neben­wir­kun­gen hat, liegt bei rund 30 Prozent.
  • Anfangs kön­nen Neben­wir­kun­gen die ein­zige Reak­tion auf die Behand­lung sein; sie ver­schwin­den aller­dings häu­fig nach den ers­ten Behand­lungs­ta­gen von selbst.
  • Der Pati­ent soll ermu­tigt wer­den, sich bei all­fäl­li­gen Fra­gen rasch zu mel­den – auch telefonisch.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2016