Während beim Mammakarzinom die längst klinischer Standard ist, ist dies beim Zervix-, Vulva- und Endometriumkarzinom nicht der Fall. Während erste Studien mit unterschiedlichen Blaufarbstoffen und Technetium basierter Radionuklid-Färbung durchgeführt wurden, setzt sich zunehmend die Färbung mit dem Immunfluoreszenzstoff Indocyaningrün durch. Von Lukas Hefler et al.*
Die meisten und am längsten vorhandenen Daten gibt es beim Vulva-Karzinom. Die Technik mit radioaktivem Tracer und Ortung mit einer Gamma-Sonde scheint hier die besten Ergebnisse zu liefern. Neuartige, teure Detektionsmöglichkeiten mit 3D-Ortung bringen keine Vorteile. In allen Arbeiten und internationalen Tagungen werden die Lernkurve und Mindestfallanzahlen von mindestens fünf Eingriffen pro Jahr betont. Bislang noch offene Fragen wie beispielsweise das Vorgehen bei positivem Sentinel (vollständige inguinale Dissektion oder nur Entfernung der auffälligen Lymphknoten und Bestrahlung) versucht man derzeit im Rahmen von entsprechenden Studien zu beantworten.
Bei „kleinen“ Vulva-Karzinomen (<4cm) ohne „bulky nodes“ in der Leiste soll/muss bei entsprechender Expertise die Sentinel-Lymphknotentechnik angeboten werden. „Anoperierte“ (da vor einer Excision nicht biopsierte) Vulva-Karzinome sollten die Ausnahme sein. Bei der Nachoperation dieser Fälle ist laut Expertenmeinung trotzdem eine Technetium-Markierung der Lymphknoten möglich. Expertise ist wichtig, da ein „übersehener“ positiver Lymphknoten in der Leiste in der Regel ein Todesurteil für die Patientin bedeutet. Die Datenlage hinsichtlich Morbiditätsreduktion (Lymphödem, Cellulitis, Wunddehiszenz) ist eindeutig.
Die Datenlage beim Zervix- und Endometrium-Karzinom hat sich in den letzten Jahren deutlich verbessert. Ebenso hat sich die Technik der Markierung stark gewandelt. Wie erwartet konnte eine Reduktion der Morbidität erzielt werden. Was die onkologische Sicherheit anlangt, liegen derzeit noch nicht genügend Langzeitdaten vor. Derzeit dient die Sentineltechnik dazu, den „richtigen“ Lymphknoten zu finden. Dies ermöglicht ein histopathologisches „Ultrastaging“ und die Radikalität der Lymphadenektomie auf eine „site specific“ Lymphadenektomie zu minimieren.
Auch in technischer Hinsicht hat sich in den letzten Jahren einiges geändert; viele Injektionstechniken wurden getestet. Die beste Instillationstechnik sowohl für Zervix- als auch Endometrium-Karzinome scheint die Injektion des Tracers in die Zervix zu sein. Die hysteroskopisch geziele Injektion hat sich nicht durchgesetzt. Während erste Studien mit unterschiedlichen Blaufarbstoffen und Technetiumbasierter Radionuklid-Färbung durchgeführt wurden, setzt sich zunehmend die Färbung mit dem Immunfluoreszenzstoff Indocyaningrün durch. Diese Technik kann sowohl bei der Laparoskopie als auch mittels daVinci eingesetzt werden.
Bei Indocyaningrün (ICG; engl.: indocyanine green) handelt es sich um einen fluoreszierenden Farbstoff, der in der Medizin ursprünglich als Indikatorsubstanz (zum Beispiel für die photometrische Leberfunktionsdiagnostik und Fluoreszenzangiographie) bei Herz-, Kreislauf-, Leber- und Augenerkrankungen eingesetzt wird. ICG-Natriumsalz liegt normalerweise in Pulverform vor und kann in unterschiedlichen Lösungsmitteln gelöst werden. Nach iv-Verabreichung wird es – abhängig von der Leberfunktion – mit einer Halbwertszeit von rund drei bis vier Minuten aus dem Körper eliminiert.
Das Absorptions- und Fluoreszenzspektrum von ICG liegt im nahinfraroten Bereich. Beide Spektren hängen in starkem Maße vom verwendeten Lösungsmittel und der Konzentration ab. ICG absorbiert hauptsächlich zwischen 600nm und 900nm und emittiert Fluoreszenz zwischen 750nm und 950nm. In anderen Fachbereichen wird ICG bei der Angiographie in der Augenheilkunde eingesetzt; beispielsweise bei vermuteten Netzhaut-Schädigungen mit schlecht abgegrenzten Rändern und bei Blutungen, bei Verdacht auf chorodiale Neovaskularisation (CNV), bei Verdacht auf ein Aderhautmelanom oder Aderhauthämangiom. Ebenso kommt die ICG-Angiographie bei der Therapiekontrolle sowie der Verlaufsbeurteilung bei VEGF-Hemmern zum Einsatz. Im Gegensatz zur Sentineltechnik wird ICG hierbei intravenös verabreicht.
Weiters spielt die ICG-Diagnostik eine Rolle bei der Perfusionsdiagnostik: etwa bei Haut- und Muskeltransplantaten; bei der Bestimmung der Amputationshöhe, bei gastrointestinalen Anastomosen, bei der Wundheilung und bei Ulzera, bei diabetischen Extremitäten, aortokoronaren Bypässen, etc. Was den Einsatz von ICG zur Sentinel-Lymphknoten-Markierung anlangt, gibt es mittlerweile eine Reihe von Studien, in denen ICG jeweils in unterschiedlichen Konzentrationen und Dosen verwendet wurde. Während beispielsweise beim MSKCC-Schema (Gynecol Oncol 2014) eine Injektion von insgesamt 5mg ICG vorgeschlagen wird, sind es beim MD Anderson-Schema 10mg.
Am Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern und Brüder in Linz wurde vor kurzem die erste Sentinel-Lymphknoten-Exstirpation mittels ICG-Technik durchgeführt. Die Injektion erfolgt zu Beginn der Operation; bilateral konnten Sentinel-Lymphknoten detektiert werden. Je nach eingestelltem Modus erscheinen die Lymphknoten blau oder grün. Ohne Eröffnung des Retroperitonaeums können nur sehr oberflächliche Lymphknoten dargestellt werden.
Durch die Verwendung von ICG bei der Markierung von Sentinel-Lymphknoten kann nicht nur der richtige Lymphknoten entfernt werden, sondern auch die Radikalität der Lymphonodektomie auf ein vernünftiges Maß – das überdies eine hohe Patientensicherheit gewährleistet – reduziert werden.
*) Univ. Doz. Dr. Lukas Hefler, MBA;
Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern und Brüder Linz/Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Seilerstätte 2-4, 4010 Linz; Tel.: 0732 7677/7160; E-Mail: l_hefler@yahoo.com;
in Zusammenarbeit mit Dr. Franz Roithmeier, Dr. Judith Lafleur, Dr. Gudrun Brunnmayr-Petkin; alle: Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern und Brüder Linz/Gynäkologisches Tumorzentrum
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 3 / 10.02.2016