Ori­gi­nal­ar­beit – Zer­­vix- und Endo­me­tri­um­kar­zi­nom: Sentinel-Lymphknotentechnik

Februar 2016 | Medi­zin

Wäh­rend beim Mam­ma­kar­zi­nom die längst kli­ni­scher Stan­dard ist, ist dies beim Zervix‑, Vulva- und Endo­me­tri­um­kar­zi­nom nicht der Fall. Wäh­rend erste Stu­dien mit unter­schied­li­chen Blauf­arb­stof­fen und Tech­ne­tium basier­ter Radi­o­­nu­­k­lid-Fär­­bung durch­ge­führt wur­den, setzt sich zuneh­mend die Fär­bung mit dem Immun­fluo­res­zenz­stoff Indo­cya­nin­grün durch. Von Lukas Hef­ler et al.*

Die meis­ten und am längs­ten vor­han­de­nen Daten gibt es beim Vulva-Kar­­zi­­nom. Die Tech­nik mit radio­ak­ti­vem Tracer und Ortung mit einer Gamma-Sonde scheint hier die bes­ten Ergeb­nisse zu lie­fern. Neu­ar­tige, teure Detek­ti­ons­mög­lich­kei­ten mit 3D-Ortung brin­gen keine Vor­teile. In allen Arbei­ten und inter­na­tio­na­len Tagun­gen wer­den die Lern­kurve und Min­dest­fall­an­zah­len von min­des­tens fünf Ein­grif­fen pro Jahr betont. Bis­lang noch offene Fra­gen wie bei­spiels­weise das Vor­ge­hen bei posi­ti­vem Sen­ti­nel (voll­stän­dige ingui­nale Dis­sek­tion oder nur Ent­fer­nung der auf­fäl­li­gen Lymph­kno­ten und Bestrah­lung) ver­sucht man der­zeit im Rah­men von ent­spre­chen­den Stu­dien zu beantworten.

Bei „klei­nen“ Vulva-Kar­­zi­­no­­men (4cm) ohne „bulky nodes“ in der Leiste soll/​muss bei ent­spre­chen­der Exper­tise die Sen­­ti­­nel-Lym­ph­­kno­­ten­­tech­­nik ange­bo­ten wer­den. „Anope­rierte“ (da vor einer Excision nicht biop­sierte) Vulva-Kar­­zi­­nome soll­ten die Aus­nahme sein. Bei der Nach­ope­ra­tion die­ser Fälle ist laut Exper­ten­mei­nung trotz­dem eine Tech­­ne­­tium-Mar­­kie­­rung der Lymph­kno­ten mög­lich. Exper­tise ist wich­tig, da ein „über­se­he­ner“ posi­ti­ver Lymph­kno­ten in der Leiste in der Regel ein Todes­ur­teil für die Pati­en­tin bedeu­tet. Die Daten­lage hin­sicht­lich Mor­bi­di­täts­re­duk­tion (Lymphö­dem, Cel­lu­li­tis, Wund­de­his­zenz) ist ein­deu­tig. Die Daten­lage beim Zer­­vix- und Endo­­me­­trium-Kar­­zi­­nom hat sich in den letz­ten Jah­ren deut­lich ver­bes­sert. Ebenso hat sich die Tech­nik der Mar­kie­rung stark gewan­delt. Wie erwar­tet konnte eine Reduk­tion der Mor­bi­di­tät erzielt wer­den. Was die onko­lo­gi­sche Sicher­heit anlangt, lie­gen der­zeit noch nicht genü­gend Lang­zeit­da­ten vor. Der­zeit dient die Sen­ti­nel­tech­nik dazu, den „rich­ti­gen“ Lymph­kno­ten zu fin­den. Dies ermög­licht ein his­topa­tho­lo­gi­sches „Ultras­ta­ging“ und die Radi­ka­li­tät der Lympha­de­nek­to­mie auf eine „site spe­ci­fic“ Lympha­de­nek­to­mie zu mini­mie­ren. Auch in tech­ni­scher Hin­sicht hat sich in den letz­ten Jah­ren eini­ges geän­dert; viele Injek­ti­ons­tech­ni­ken wur­den getes­tet. Die beste Instil­la­ti­ons­tech­nik sowohl für Zer­­vix- als auch Endo­­me­­trium-Kar­­zi­­nome scheint die Injek­tion des Tracers in die Zer­vix zu sein. Die hys­te­ro­sko­pisch geziele Injek­tion hat sich nicht durch­ge­setzt. Wäh­rend erste Stu­dien mit unter­schied­li­chen Blauf­arb­stof­fen und Tech­ne­ti­um­ba­sier­ter Radi­o­­nu­­k­lid-Fär­­bung durch­ge­führt wur­den, setzt sich zuneh­mend die Fär­bung mit dem Immun­fluo­res­zenz­stoff Indo­cya­nin­grün durch. Diese Tech­nik kann sowohl bei der Laparo­sko­pie als auch mit­tels daVinci ein­ge­setzt wer­den. Bei Indo­cya­nin­grün (ICG; engl.: indo­cya­nine green) han­delt es sich um einen fluo­res­zie­ren­den Farb­stoff, der in der Medi­zin ursprüng­lich als Indi­ka­tor­sub­stanz (zum Bei­spiel für die pho­to­me­tri­sche Leber­funk­ti­ons­dia­gnos­tik und Fluo­res­zen­z­an­gio­gra­phie) bei Herz‑, Kreislauf‑, Leber- und Augen­er­kran­kun­gen ein­ge­setzt wird. ICG-Natri­u­m­­salz liegt nor­ma­ler­weise in Pul­ver­form vor und kann in unter­schied­li­chen Lösungs­mit­teln gelöst wer­den. Nach iv-Ver­­a­b­­rei­chung wird es – abhän­gig von der Leber­funk­tion – mit einer Halb­werts­zeit von rund drei bis vier Minu­ten aus dem Kör­per eli­mi­niert. Das Absor­p­­ti­ons- und Fluo­res­zenz­spek­trum von ICG liegt im nahin­fra­ro­ten Bereich. Beide Spek­tren hän­gen in star­kem Maße vom ver­wen­de­ten Lösungs­mit­tel und der Kon­zen­tra­tion ab. ICG absor­biert haupt­säch­lich zwi­schen 600nm und 900nm und emit­tiert Fluo­res­zenz zwi­schen 750nm und 950nm. In ande­ren Fach­be­rei­chen wird ICG bei der Angio­gra­phie in der Augen­heil­kunde ein­ge­setzt; bei­spiels­weise bei ver­mu­te­ten Net­z­haut-Schä­­di­­gun­­­gen mit schlecht abge­grenz­ten Rän­dern und bei Blu­tun­gen, bei Ver­dacht auf cho­ro­diale Neo­vasku­la­ri­sa­tion (CNV), bei Ver­dacht auf ein Ader­haut­me­l­a­nom oder Ader­haut­hä­ma­n­giom. Ebenso kommt die ICG-Angi­o­­gra­­phie bei der The­ra­pie­kon­trolle sowie der Ver­laufs­be­ur­tei­lung bei VEGF-Hem­­mern zum Ein­satz. Im Gegen­satz zur Sen­ti­nel­tech­nik wird ICG hier­bei intra­ve­nös ver­ab­reicht. Wei­ters spielt die ICG-Dia­­gnos­­tik eine Rolle bei der Per­fu­si­ons­dia­gnos­tik: etwa bei Haut- und Mus­kel­trans­plan­ta­ten; bei der Bestim­mung der Ampu­ta­ti­ons­höhe, bei gastro­in­tes­ti­na­len Ana­s­to­mo­sen, bei der Wund­hei­lung und bei Ulzera, bei dia­be­ti­schen Extre­mi­tä­ten, aor­to­ko­ro­na­ren Bypäs­sen, etc. Was den Ein­satz von ICG zur Sen­­ti­­nel-Lym­ph­­kno­­ten-Mar­­kie­­rung anlangt, gibt es mitt­ler­weile eine Reihe von Stu­dien, in denen ICG jeweils in unter­schied­li­chen Kon­zen­tra­tio­nen und Dosen ver­wen­det wurde. Wäh­rend bei­spiels­weise beim MSKCC-Schema (Gyne­col Oncol 2014) eine Injek­tion von ins­ge­samt 5mg ICG vor­ge­schla­gen wird, sind es beim MD Ander­­son-Schema 10mg. Am Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Schwes­tern und Brü­der in Linz wurde vor kur­zem die erste Sen­­ti­­nel-Lym­ph­­kno­­ten-Exstir­­pa­­tion mit­tels ICG-Tech­­nik durch­ge­führt. Die Injek­tion erfolgt zu Beginn der Ope­ra­tion; bila­te­ral konn­ten Sen­­ti­­nel-Lym­ph­­kno­­ten detek­tiert wer­den. Je nach ein­ge­stell­tem Modus erschei­nen die Lymph­kno­ten blau oder grün. Ohne Eröff­nung des Retro­pe­ri­to­nae­ums kön­nen nur sehr ober­fläch­li­che Lymph­kno­ten dar­ge­stellt wer­den. Durch die Ver­wen­dung von ICG bei der Mar­kie­rung von Sen­­ti­­nel-Lym­ph­­kno­­ten kann nicht nur der rich­tige Lymph­kno­ten ent­fernt wer­den, son­dern auch die Radi­ka­li­tät der Lym­pho­nodek­to­mie auf ein ver­nünf­ti­ges Maß – das über­dies eine hohe Pati­en­ten­si­cher­heit gewähr­leis­tet – redu­ziert wer­den.
*) Univ. Doz. Dr. Lukas Hef­ler, MBA;
Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Schwes­tern und Brü­der Linz/​Abteilung für Frau­en­heil­kunde und Geburts­hilfe, Sei­ler­stätte 2–4, 4010 Linz; Tel.: 0732 7677/​7160; E‑Mail: l_hefler@yahoo.com;
in Zusam­men­ar­beit mit Dr. Franz Roi­th­meier, Dr. Judith Laf­leur, Dr. Gud­run Brun­n­­mayr-Pet­­kin; alle: Kran­ken­haus der Barm­her­zi­gen Schwes­tern und Brü­der Linz/​Gynäkologisches Tumorzentrum

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 3 /​10.02.2016