Vor einigen Monaten hat man Codein-haltigen Medikamente die Zulassung für Kinder und Jugendliche bis zum zwölften Lebensjahr entzogen. Trotz ordnungsgemäßer Verabreichung war es vereinzelt zu Todesfällen aufgrund einer lebensbedrohlichen Atemdepression gekommen. Eine Alternative für Kinder mit quälendem Reizhusten stellt Dihydrocodein dar. Von Max Wudy und Dietmar Baumgartner*
Codein ist eine natürlich vorkommende chemische Verbindung aus der Gruppe der Opiate. Chemisch gesehen ist Codein der 3-Monomethylether des Morphins und findet in der Medizin Verwendung als Hustenstiller und Analgetikum.
Codein entfaltet seine analgetische Wirkung vor allem über seinen aktiven Metaboliten Morphin, der durch Demethylierung unter Beteiligung von Cytochrome P450 (genauer CYP2D6) entsteht. Auch Codein selbst vermittelt seine Wirkung über die Bindung an den μ-Rezeptor; jedoch ist seine Affinität zum Rezeptor und damit auch seine analgetische Potenz gering. Bei Einnahme von mehr als 400 mg Codein ist außerdem das Maximum der Metabolisierbarkeit erreicht, da die entsprechende Enzymkapazität von CYP2D6 erschöpft ist. Auch durch höhere Gaben lässt sich die analgetische Wirkung nicht mehr steigern. Die antitussive Wirkung des Codeins ist allerdings dem Morphin gleichzusetzen.
Bei der Geschwindigkeit der Demethylierung von Codein gibt es genetisch determiniert beträchtliche Unterschiede, CYP2D6-Polymorphismus genannt. So demethylieren rund zehn Prozent der weißen Bevölkerung Codein nur sehr langsam. Daher entfaltet die therapeutische Gabe von Codein kaum oder gar keine analgetische Wirkung. Das ist zwar lästig, aber nicht wirklich ein großes Problem. Leider gibt es eine sehr kleine Gruppe (ein bis 1,5 Prozent) von „ultra-rapid metabolizern“, die Codein auf Grund einer CYP2D6-Duplizität extrem schnell verstoffwechseln, sodass in kurzer Zeit hohe Spiegel an Morphin erreicht werden. Was für einen Erwachsenen ungefährlich ist, kann bei Kleinkindern eine tödliche Atemdepression auslösen. Routinetests für diese Variabilität sind den Autoren nicht bekannt und ihres Erachtens auch unnötig. Es gibt allerdings eine Möglichkeit, diese genetische Variabilität auszutesten. Diese Untersuchung wird in Österreich ausschließlich an der Medizinischen Universität in Innsbruck durchgeführt, kostet rund 3.000 Euro und ist keine Kassenleistung.
Der logische Schritt, Codein-haltigen Medikamenten die Zulassung für Kinder und Jugendliche bis zum zwölften Lebensjahr zu entziehen, erscheint unter diesen neuen Erkenntnissen völlig richtig.
Alternative bei Reizhusten
Gibt es also eine Alternative, mit denen Kinder mit quälendem Reizhusten behandelt werden können? Die Antwort gibt die Pharmakologie: Sie heißt Dihydrocodein, auch als Paracodin® bekannt. Dihydrocodein wirkt ungefähr doppelt so stark wie Codein, hat eine trägere Kinetik. Manche Autoren postulieren zusätzlich eine Methylierung durch das CPY3A-Enzymsystem, sodass nach heutigem Stand der Wissenschaft die anfangs erwähnten Nebenwirkungen nicht auftreten sollten. Die meisten Studien sprechen dafür, dass sowohl die analgetische als auch die toxikologische Wirkung von Dihydrocodein unabhängig von unterschiedlichen Aktivitäten von CYP2D6 sind. Bei richtiger Dosierung hat daher Dihydrocodein als Antitussivum ein positives Risiko/Nutzen-Verhältnis. Natürlich könnte man Paracodin®-Tropfen nehmen, diese erscheinen den Autoren jedoch speziell für Kleinkinder zu konzentriert; ebenso ist der Geschmack zumindest verbesserungsfähig. Daher bietet sich folgendes magistrale Rezept an:
Dihydrocodein Saft 0,05%
PARACODIN® TR 15 G 6,00
KAL SORBIC 0,10
ACID CITRIC MONOHYDR CRIST 0,05
CARMELLOSE-Natrium 1g
SIRUP RUBI IDAEI 51,00
AQUA PURIFICATA ad 112,00
Als Dosierung ist folgendes zu empfehlen: (Anmerkung für Dihydrocodein Saft 0,05%, 100 ml entsprechen 112 g, 5 ml enthalten 2,5 mg Dihydrocodein)
Kind 4-6 Jahre (16 bis 20 kg): 3 x tgl. 5 ml
Kind 6-9 Jahre (21 bis 27 kg): 3 x tgl. 7,5 ml
Kind 9-12 Jahre (28 bis 38 kg): 3 x tgl. 10 ml
Die Verwendung dieses Safts für Kinder zwischen zwei und vier Jahren ist nur „off label“ zu verordnen; eine Verschreibung verlangt eingehende Aufklärung und eine exakte, ausführliche Dokumentation. Bei Kleinkindern unter zwei Jahren und Säuglingen raten die Autoren generell vom Einsatz opioidhaltiger Arzneimittel ab. Als Ausnahmen sind das neonatale Entzugsyndrom und per vitae seien hier ausdrücklich erwähnt; sie bedürfen jedoch kontrollierter Bedingungen und eines hohen Maßes an Erfahrung.
Keine spezielle Therapie beim ‚simplen Husten‘
Generell sei gesagt, dass simpler Husten beim Kind keiner speziellen Therapie bedarf. Wasser oder heiße Milch mit Honig lindern den unproduktiven Husten unter anderem durch den Verdünnungseffekt und den gastrobronchialen Reflex. Bei unproduktivem Husten kann vorangegangenes Rezept möglichst kurz eingesetzt werden.
Sollten die Eltern trotz Aufklärung auf einem Hustensaft bestehen, empfehlen die Autoren folgende magistrale Mischung – wohlschmeckend, wirksam und unproblematisch:
Hustensirup (Sirupus pectoralis)
Eibischsirup 20g
Spitzwegerichsirup 40g
Thymiansirup 40g
*) Dr. Max Wudy, Arzt für Allgemeinmedizin, ist stellvertretender Kurienobmann der Kurie niedergelassene Ärzte der Ärztekammer Niederösterreich;
Dr. Dietmar Baumgartner, Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde, ist Kurienobmann der Kurie niedergelassene Ärzte der Ärztekammer Niederösterreich
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 10 / 25.05.2016