Herz­in­suf­fi­zi­enz: Die große Herausforderung

10.09.2016 | Medizin

In den letz­ten 30 Jah­ren hat sich die Zahl der Men­schen, die wegen Herz­in­suf­fi­zi­enz sta­tio­när behan­delt wer­den, ver­drei­facht. Ob die Inzi­denz der Herz­in­suf­fi­zi­enz zunimmt, ist umstrit­ten; die Prä­va­lenz steigt aber ein­deu­tig, wie Exper­ten bei einem Round Table der ÖÄZ beton­ten. Von Marion Huber

Die Herz­in­suf­fi­zi­enz ist zu einer der größ­ten Her­aus­for­de­run­gen in der Kar­dio­lo­gie gewor­den“, sagt Deddo Mörtl, Lei­ter der Arbeits­gruppe Herz­in­suf­fi­zi­enz der Öster­rei­chi­schen Kar­dio­lo­gi­schen Gesell­schaft bei einem von der ÖÄZ ver­an­stal­te­ten Exper­ten-Round Table. „Weil wir heute bei der Behand­lung des Myo­kard­in­farkts sehr erfolg­reich sind und die Ster­be­rate so nied­rig ist, steigt die Häu­fig­keit der Herz­in­suf­fi­zi­enz als Fol­ge­er­kran­kung“, lau­tet seine Erklä­rung für die stei­gende Zahl an Betrof­fe­nen. „Rela­tiv gese­hen hat der Myo­kard­in­farkt sei­nen Schre­cken ver­lo­ren“, stimmt Univ. Doz. Franz Xaver Roi­t­hin­ger, Prä­si­dent der Öster­rei­chi­schen Kar­dio­lo­gi­schen Gesell­schaft, zu. In der Akut­si­tua­tion ist die Spi­tals­ster­be­rate einer aku­ten Herz­in­suf­fi­zi­enz und eines Myo­kard­in­farkts nahezu iden­tisch; aber: „Hat man den Infarkt sta­bi­li­siert, hat er fast keine Ster­be­rate mehr, die Herz­in­suf­fi­zi­enz aber eine fünf­fach so hohe“, sagt Roi­t­hin­ger. Bei einem Myo­kard­in­farkt sei die The­ra­pie klar, es gäbe gibt viele Klasse 1A-Indi­ka­tio­nen, aber bei einer aku­ten Herz­in­suf­fi­zi­enz „tap­pen wir im Dun­keln“, erklärt der Kardiologe.

Prä­va­lenz steigt

„Auch wenn umstrit­ten ist, ob die Inzi­denz der Herz­in­suf­fi­zi­enz zunimmt, die Prä­va­lenz steigt ein­deu­tig“, weiß Mörtl, der in der Kli­ni­schen Abtei­lung für Innere Medi­zin 3 am Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum St. Pöl­ten tätig ist. Zur Ver­deut­li­chung: In den letz­ten drei Jahr­zehn­ten hat sich die Zahl der Men­schen, die wegen Herz­in­suf­fi­zi­enz sta­tio­när behan­delt wer­den, ver­drei­facht. Ten­denz stei­gend. Die Bevöl­ke­rungs­py­ra­mide trägt das Ihre dazu bei: Gibt es immer mehr ältere Men­schen, gibt es auch immer mehr Herz­in­suf­fi­zi­enz- Pati­en­ten. Immer­hin sind 80 Pro­zent der Betrof­fe­nen über 65 Jahre alt. Auch Lebens­stil-Fak­to­ren wie Bewe­gungs­man­gel und Über­ge­wicht gel­ten alle­samt als Risi­ko­fak­to­ren für Herz­in­suf­fi­zi­enz. Für Chris­toph Dachs, Prä­si­dent der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für All­ge­mein­me­di­zin (ÖGAM), sind daher jene Pati­en­ten „poten­ti­ell“ gefähr­det, die ein hohes koro­na­res Risiko haben, an Hyper­to­nie, Dia­be­tes mel­li­tus oder Hyper­cho­le­ste­rin­ämie lei­den und Rau­cher sind. Ein Haus­arzt müsste etwa dann an eine Herz­in­suf­fi­zi­enz den­ken, wenn ein Pati­ent berich­tet, dass er nur noch schwer Stie­gen stei­gen könne und kaum Luft bekomme. „Da soll­ten alle Alarm­glo­cken läu­ten und man sollte in Rich­tung Herz­in­suf­fi­zi­enz abklä­ren“, so Dachs, der seit 1990 als All­ge­mein­me­di­zi­ner tätig ist.

Zwei Drit­tel aller Herz­in­suf­fi­zi­enz-Pati­en­ten haben eine koro­nare Herz­krank­heit und „bei den meis­ten von ihnen ist das auch die Ursa­che für die Herz­in­suf­fi­zi­enz“, erklärt Mörtl. An ers­ter Stelle stehe der Myo­kard­in­farkt; er ist ver­mut­lich für rund 40 Pro­zent der Herz­in­suf­fi­zi­en­zen ver­ant­wort­lich. Zweit­häu­figste Ursa­che ist die Hyper­to­nie, die ent­we­der direkt zur Herz­in­suf­fi­zi­enz oder indi­rekt über den Myo­kard­in­farkt zur Insuf­fi­zi­enz führt. Dia­be­tes mel­li­tus wie­derum ver­ur­sacht eher eine Herz­in­suf­fi­zi­enz mit erhal­te­ner Pump­funk­tion. Zu den sel­te­ne­ren Ursa­chen zäh­len laut Mörtl Che­mo­the­ra­pie, Strah­len­the­ra­pie, virale Myo­kar­dit­i­den und auch peripar­tale Ursachen.

In der Ordi­na­tion eines All­ge­mein­me­di­zi­ners steht in der Regel keine spe­zi­elle tech­ni­sche Aus­stat­tung für die Dia­gnose „Herz­in­suf­fi­zi­enz“ zur Ver­fü­gung. Anhand einer Ana­mnese und einer kör­per­li­chen Unter­su­chung könne aber laut Dachs ein Groß­teil der Ver­dachts­dia­gno­sen gestellt wer­den. „Unter den All­ge­mein­me­di­zi­nern ist das Bewusst­sein heute groß, früh einen Inter­nis­ten bei­zu­zie­hen“, sagt er. Dort folgt bei Ver­dacht auf Herz­in­suf­fi­zi­enz zur Dia­gnose ein Algo­rith­mus aus EKG, Tho­rax- Rönt­gen (v.a. bei aku­tem Beginn) sowie die Bestim­mung von BNP/NT-pro BNP und Echokardiographie.

Domi­nante Marker

Natri­ure­ti­sche Pep­tide haben als pro­gnos­ti­sche Mar­ker für Herz­in­suf­fi­zi­enz durch die neuen Gui­de­li­nes einen „domi­nan­ten Stel­len­wert“ (Mörtl) ein­ge­nom­men. Obwohl man sie eigent­lich seit den 1980er Jah­ren kennt, war ihr dia­gnos­ti­scher Wert zunächst nicht bekannt. Heute weiß man: Bei einem BNP-Wert 35 pg/​ml bezie­hungs­weise einem NT-proBNPWert 125 pg/​ml kann man eine Herz­in­suf­fi­zi­enz prak­tisch aus­schlie­ßen. Sind die Werte erhöht, folgt in einem nächs­ten Schritt ein Her­zu­ltra­schall, um die Herz­in­suf­fi­zi­enz zu bestä­ti­gen. „Ein genia­ler Para­me­ter“, wie Mörtl den BNP-Wert bezeich­net. Die Exper­ten sind ein­hel­lig einer Mei­nung, dass es dem Gesund­heits­sys­tem Kos­ten spa­ren würde, wenn auch nie­der­ge­las­sene All­ge­mein­me­di­zi­ner – im kla­ren Rah­men von Algo­rith­men und begründ­ba­ren Kri­te­rien – einen NT-proBNP­Test durch­füh­ren könn­ten. „Damit könnte man sich wei­tere Unter­su­chun­gen erspa­ren“, kon­sta­tie­ren die Exper­ten. Im Spi­tal hängt das Pro­ce­dere im Auf­nah­me­ver­fah­ren davon ab, ob der Herz­in­suf­fi­zi­enz-Pati­ent akut über die Not­auf­nahme kommt oder ob er geplant und elek­tiv für einen spä­te­ren Zeit­punkt wie­der­be­stellt wer­den kann. „Für beide Fälle gibt es klare Algo­rith­men, wie dia­gnos­tisch und the­ra­peu­tisch vor­zu­ge­hen ist“, erklärt Mörtl. Im End­ef­fekt wer­den auch die meis­ten Pati­en­ten mit aku­ten Beschwer­den nach der Sta­bi­li­sie­rung zu chro­nisch kran­ken Pati­en­ten. Ein Groß­teil die­ser Pati­en­ten mit einer gut ein­ge­stell­ten und behan­del­ten Herz­in­suf­fi­zi­enz wird lang­fris­tig vom All­ge­mein­me­di­zi­ner betreut. Denn eines – darin sind sich die Exper­ten einig – steht außer Zwei­fel: Es kön­nen nicht alle Pati­en­ten im Kran­ken­haus gema­nagt und betreut wer­den. Hos­pi­ta­li­sie­run­gen reduzieren

Schon heute fal­len rund 70 Pro­zent aller Kos­ten durch Herz­in­suf­fi­zi­enz im sta­tio­nä­ren Bereich an. Um die Hos­pi­ta­li­sie­run­gen zu redu­zie­ren, müsste man „nur wenig Geld in die Hand neh­men“, ist Roi­t­hin­ger über­zeugt. Seine Vor­stel­lung: Die Bil­dung eines Netz­werks von Inter­nis­ten, Haus­arzt, Kar­dio­lo­gen etc. Mörtl ergänzt: „Im Kran­ken­haus brau­che ich für einen kom­ple­xen Pati­en­ten unge­fähr zehn Visi­ten, bis er gut betreut ist.“ Eigent­lich könnte der Pati­ent nach einer ein­ma­li­gen sta­tio­nä­ren Behand­lung aber inner­halb eines sol­chen Netz­werks wei­ter­be­treut wer­den. Ver­ein­facht gesagt: „So könn­ten wir im Kran­ken­haus im Rah­men von 100 Visi­ten nicht nur zehn, son­dern 100 Pati­en­ten behandeln.“

Die Behand­lung der Herz­in­suf­fi­zi­enz ist schwie­rig: Neben der man­geln­den Ver­net­zung und der Kom­ple­xi­tät der Erkran­kung „kämpft man in der Pra­xis am meis­ten mit der Adhe­rence“, weiß Dachs: „Pati­en­ten, die für den Arzt opti­mal ein­ge­stellt sind, haben durch Neben­wir­kun­gen wie Schwin­del und gestei­ger­ten Harn­drang oft eine ein­ge­schränkte Lebens­qua­li­tät und damit sinkt die Adhe­rence enorm.“ Durch regel­mä­ßige Kon­trolle und mobile Betreu­ung – wie es in einem Dise­ase Manage­ment Pro­gramm der Fall ist – könne man hier Ver­bes­se­run­gen erzie­len. Für den All­ge­mein­me­di­zi­ner beson­ders wich­tig: dem Pati­en­ten immer wie­der ein­fach und ein­dring­lich zu erklä­ren, wie wich­tig seine The­ra­pie­treue ist. „So eine inten­sive Betreu­ung kann man im Kran­ken­haus gar nicht errei­chen“, fügt Roi­t­hin­ger hinzu.

Grund­sätz­lich hat sich bei der The­ra­pie von Pati­en­ten mit systo­li­scher Herz­in­suf­fi­zi­enz (HFrEF) – also einer links­ven­tri­ku­lä­ren Pump­funk­tion unter 40 Pro­zent – in den letz­ten Jah­ren viel getan: sowohl bei Medi­ka­men­ten als auch Devices. „Die Betrof­fe­nen las­sen sich heute über Jahre bei extrem guter Lebens­qua­li­tät sta­bi­li­sie­ren“, berich­tet Mörtl. Die ver­blei­bende Lebens­zeit kann bei die­ser Indi­ka­tion durch eine medi­ka­men­töse The­ra­pie ver­drei­facht wer­den. Roi­t­hin­ger betont, dass spe­zi­ell Pati­en­ten mit HFrEF, für die es gute The­ra­pie­op­tio­nen gibt, auch gut dia­gnos­ti­ziert wer­den. Pro­bleme gibt es bei der dia­sto­li­schen Herz­in­suf­fi­zi­enz (HFpEF), „wo auch die the­ra­peu­ti­schen Optio­nen begrenzt sind“. Bei HFpEF-Pati­en­ten – also jenen mit einer Aus­wurf­frak­tion über 40 Pro­zent – sind die bis­he­ri­gen The­ra­pie­ver­su­che geschei­tert. Mörtl dazu: „Keine der unter­such­ten The­ra­pien konnte über­zeu­gend eine signi­fi­kante Ver­bes­se­rung des Out­co­mes zeigen.“

In Sachen Devices und Geräte­the­ra­pie berich­tet Roi­t­hin­ger von der Resyn­chro­ni­sa­ti­ons­the­ra­pie (CRT). Sie ist eine Option für aus­ge­wählte Pati­en­ten, näm­lich jene mit Sym­pto­men, redu­zier­ter Pump­funk­tion und Links­schen­kel­block. „Beson­ders pro­fi­tie­ren jene mit Kam­mer­kom­plex­breite über 150 Mil­li­se­kun­den.“ Von einem implan­tier­ba­ren Kardioverter/​Defibrillator (ICD) wie­derum pro­fi­tie­ren Pati­en­ten mit redu­zier­ter links­ven­tri­ku­lä­rer Funk­tion und Sym­pto­men einer Herzinsuffizienz.

Bei der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie gibt es seit vie­len Jah­ren drei Medi­ka­men­ten­klas­sen mit einer Klasse 1A-Indi­ka­tion: ACE-Hem­mer, Beta­blo­cker und Mine­ral­kor­ti­koid- Rezep­tor-Ant­ago­nis­ten (MRA). Mit ARNI (Angio­ten­sin-Rezep­tor-Neprily­sin- Inhi­bi­to­ren) gibt es zum ers­ten Mal seit zehn Jah­ren einen neuen The­ra­pie­an­satz, der die Gesamt­ster­be­rate redu­ziert und auch alle ande­ren End­punkte wie Lebens­qua­li­tät und Hos­pi­ta­li­sie­rungs­rate ver­bes­sert. Im bis­her größ­ten Herz­in­suf­fi­zi­enz- Trial „PARADIGM-HF“ wurde die The­ra­pie mit ARNI – genauer LCZ696 oder Sacubitril/​Vals­ar­tan – mit dem ACE-Hem­mer Enalapril ver­gli­chen. In allen End­punk­ten hat ARNI ein­deu­tige Vor­teile gezeigt. Das Wirk­prin­zip von Sacubitril/​Valsartan basiert nicht nur auf der eta­blier­ten Blo­ckade des Renin-Angio­ten­sin-Aldos­te­ron- Sys­tems durch Vals­ar­tan son­dern auch auf der Inhi­bi­tion von Neprily­sin, was den Abbau von natri­ure­ti­schen Pep­tiden ver­hin­dert. Mörtl ist über­zeugt: „ARNI wird bei vie­len Herz­in­suf­fi­zi­enz-Pati­en­ten neuer Stan­dard wer­den und die ACE-Hem­mer verdrängen.“

Zah­len zur Herzinsuffizienz

Allein in Öster­reich könn­ten rund 250.000 bis 300.000 Men­schen von Herz­in­suf­fi­zi­enz betrof­fen sein, in Europa etwa 14 Mil­lio­nen Men­schen. Diese Zahl wird sich laut Exper­ten bis zum Jahr 2020 vor­aus­sicht­lich auf 30 Mil­lio­nen erhö­hen. Über die Dun­kel­zif­fer lässt sich nur spe­ku­lie­ren. Laut Deddo Mörtl, Lei­ter der Arbeits­gruppe Herz­in­suf­fi­zi­enz der Öster­rei­chi­schen Kar­dio­lo­gi­schen Gesell­schaft, sind darin aber meist Pati­en­ten mit dia­sto­li­scher Herz­in­suf­fi­zi­enz (HFpEF) erfasst, die oft schwie­ri­ger zu dia­gnos­ti­zie­ren sind. Auch ältere Pati­en­ten wür­den oft nicht rich­tig dia­gnos­ti­ziert, weil die Sym­ptome als Alters­er­schei­nung inter­pre­tiert werden.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2016