Harn­in­kon­ti­nenz: Kein Tabu­thema mehr

15.08.2016 | Medi­zin

Von Harn­in­kon­ti­nenz sind bis zu vier­mal so viele Frauen betrof­fen wie Män­ner. Das aktive Nach­fra­gen und der Beginn einer The­ra­pie an sich machen einen gro­ßen Teil des Behand­lungs­er­fol­ges aus. So spielt bei­spiels­weise Ver­hal­tens­trai­ning, das lange als Pla­cebo-Effekt abge­tan wurde, bei der The­ra­pie der Dran­gin­kon­ti­nenz eine wich­tige Rolle.
Von Mar­lene Weinzierl

Es ist zwar kein Tabu­thema mehr, aber so wirk­lich zur Debatte stellt man es immer noch nicht gern“, beschreibt Univ. Prof. Her­mann Enzels­ber­ger von der Abtei­lung für Gynä­ko­lo­gie und Geburts­hilfe am Lan­des­kran­ken­haus Steyr die Situa­tion. Es geht um Harn­in­kon­ti­nenz – eine Erkran­kung, unter der etwa zehn Pro­zent der öster­rei­chi­schen Bevöl­ke­rung lei­den. Unter den Betrof­fe­nen befin­den sich etwa 200.000 Män­ner und rund 700.000 bis 800.000 Frauen. Die Hemm­schwelle, diese The­ma­tik anzu­spre­chen, müsse manch­mal auch vom Arzt über­wun­den wer­den. Das aktive Nach­fra­gen und der Beginn einer The­ra­pie an sich stellt bereits einen gro­ßen Teil des Behand­lungs­er­fol­ges dar.

Drei Lebens­pha­sen beson­ders betroffen

Die wesent­li­chen Aus­lö­ser der Erkran­kung bei Frauen sind ein geschwäch­ter Bla­sen­ver­schluss­ap­pa­rat des Becken­bo­dens und eine mit dem Alter zuneh­mende Atro­phie der Schei­den­haut auf­grund des redu­zier­ten Östro­gen­spie­gels. Enzels­ber­ger: „Es gibt drei Lebens­pha­sen, in denen die Zahl der betrof­fe­nen Frauen beson­ders hoch ist: nach Gebur­ten auf­grund der kör­per­li­chen Bean­spru­chung, wäh­rend und nach der Meno­pause wegen der hor­mo­nel­len Umstel­lung und zuletzt im höhe­ren Alter ab etwa 70 Jah­ren – bedingt durch eine ger­ia­tri­sche Erkrankung.“

Harn­in­kon­ti­nenz bei Männern

Bei Män­nern stehe eine Harn­in­kon­ti­nenz fast immer im Zusam­men­hang mit Unfäl­len oder Erkran­kun­gen der Pro­stata. Pro­bleme mit der Blase in Folge von Strah­len­be­hand­lun­gen seien sel­te­ner gewor­den – auf­grund der moder­nen Strah­len­the­ra­pie. Zu einer Inkon­ti­nenz durch eine Schä­di­gung des Bla­sen­ver­schluss­ap­pa­ra­tes kann es aller­dings nach einer radi­ka­len Pro­sta­tek­to­mie oder Zys­tek­to­mie kommen.

Mit zuneh­men­dem Alter tre­ten ver­mehrt Erkran­kun­gen auf, die einen unkon­trol­lier­ten Harn­ver­lust begüns­ti­gen. Dazu gehö­ren Dia­be­tes, Stof­f­­wech­­sel- und neu­ro­lo­gi­sche Erkran­kun­gen wie Demenz. Eine neu­ro­gene Inkon­ti­nenz etwa sei die Folge eines Kon­troll­ver­lusts bei der Organ­steue­rung, die bei Mul­ti­pler Skle­rose, Mor­bus Par­kin­son oder nach Insul­ten auf­tre­ten könne. Auch die demo­gra­phi­sche Ent­wick­lung spielt eine Rolle: So könn­ten in 30 Jah­ren bis zu 1,4 Mil­lio­nen Öster­rei­cher an Harn­in­kon­ti­nenz leiden.

Die am häu­figs­ten dia­gnos­ti­zierte Form der Harn­in­kon­ti­nenz ist die Belas­­tungs- oder Stres­sin­kon­ti­nenz. Sie tritt vor allem bei Frauen im Alter zwi­schen 30 und 40 Jah­ren ver­mehrt auf und führt durch erhöh­ten Druck im Bauch­be­reich auf­grund von Pro­vo­ka­tio­nen wie Hus­ten, Nie­sen oder Hüp­fen zu unkon­trol­lier­tem Harn­ver­lust. Rau­chen durch den damit oft ver­bun­de­nen chro­ni­schen Hus­ten kann zur Aus­bil­dung einer Belas­tungs­in­kon­ti­nenz bei­tra­gen. Män­ner lei­den ins­ge­samt sel­te­ner an der Belastungsinkontinenz.

Nahezu ebenso häu­fig tritt die Drang- oder Urge-Inkon­­ti­­nenz auf. Sie wird mit zuneh­men­dem Alter häu­fi­ger und steht mit einer Reiz­blase in Zusam­men­hang. Auf­grund von mas­si­vem Harn­drang wird inner­halb kür­zes­ter Zeit eine Toi­lette benö­tigt, was die Lebens­qua­li­tät der Betrof­fe­nen im Hin­blick auf nächt­li­ches Durch­schla­fen und bei Frei­zeit­ak­ti­vi­tä­ten stark beein­träch­tigt. Diese Bla­sen­funk­ti­ons­stö­rung lasse sich auch mit den Begrif­fen tro­ckene bezie­hungs­weise nasse über­ak­tive Blase beschrei­ben. Neben sel­te­ne­ren Spe­zi­al­for­men beob­ach­ten Exper­ten eine kom­bi­nierte Stress- und Dran­gin­kon­ti­nenz als Misch­form vor allem bei Frauen recht häu­fig. Hier wird der the­ra­peu­ti­sche Fokus über­wie­gend auf die der Erkran­kung stär­ker zugrun­de­lie­gende Ursa­che gerich­tet. So gibt es immer wie­der Frauen, die bereits end­lose The­ra­pien hät­ten wegen ver­meint­lich wie­der­keh­ren­der „Harn­wegs­in­fekte“ und per­sis­tie­ren­der Bla­sen­drang­pro­bleme, bevor eine genaue Abklä­rung erfolgt.

Zu einer ratio­na­len Dia­gnos­tik inklu­sive Abklä­rung, in wel­chen Situa­tio­nen der Ver­lust von Harn vor­komme, gehört auch eine Medi­ka­men­ten­ana­mnese: Poly­prag­ma­sie „geht für den Pati­en­ten nicht gut aus“, betont Enzels­ber­ger. Man­che Medi­ka­mente wie zum Bei­spiel Diure­tika ver­stär­ken die Sym­pto­ma­tik der Harn­in­kon­ti­nenz; andere wie­derum – Schmerz­mit­tel etwa – stop­pen diese. Wei­ters geben Sexual- und Stuh­lana­mnese wie auch die Frage nach der beruf­li­chen Tätig­keit Auf­schluss über das Aus­maß der Belas­tung des Becken­bo­dens. Eine Belas­tungs­in­kon­ti­nenz kann anhand eines posi­ti­ven kli­ni­schen Stress­tests gut erkannt wer­den, unter­streicht Enzels­ber­ger. Und wei­ter: „Eine Harn­ana­lyse mit­tels ein­fa­chem Strei­fen­test ist schnell durch­ge­führt.“ Ein Harn­wegs­in­fekt kann eine Inkon­ti­nenz begüns­ti­gen oder ver­schlim­mern, ist jedoch mit Anti­bio­tika ein­fach zu behan­deln. Bei Kom­pli­ka­tio­nen oder für die Unter­su­chung mit­tels Ultra­schall, ob Rest­harn vor­han­den ist, sollte zeit­nah ein Spe­zia­list bei­gezo­gen wer­den.

The­ra­peu­ti­sche Vorgangsweise

Enzels­ber­ger weist dar­auf hin, dass die Benen­nung der vor­lie­gen­den Inkon­ti­nenz­form ein ent­schei­den­der Fak­tor für die wei­te­ren the­ra­peu­ti­schen Schritte ist: Wäh­rend eine Dran­gin­kon­ti­nenz eher kon­­ser­­va­­tiv-medi­­­ka­­men­­tös behan­delt wird, ist bei der Belas­tungs­in­kon­ti­nenz zumeist Becken­bo­den­trai­ning und/​oder eine Ope­ra­tion die not­wen­dige The­ra­pie­stra­te­gie (siehe Kasten).

Lange Zeit als Pla­cebo-Effekt miss­in­ter­pre­tiert, spielt Ver­hal­tens­trai­ning eine wich­tige Rolle bei der The­ra­pie von Dran­gin­kon­ti­nenz. Zusam­men mit Anti­cho­liner­gika und/​oder Östro­gen lässt sich dadurch bei 70 bis 80 Pro­zent der Betrof­fe­nen eine deut­li­che Bes­se­rung erzie­len, berich­tet Enzels­ber­ger. Bei The­ra­pie­re­sis­tenz wird – vor­wie­gend bei neu­ro­lo­gi­schen Ursa­chen – Botu­li­num­to­xin ein­ge­setzt. Für die Injek­tio­nen ist eine kurze Nar­kose nötig, bei weib­li­chen Pati­en­ten kann mit­un­ter eine lokale Betäu­bung aus­rei­chen. Begleit­erschei­nun­gen der Behand­lung sind Rest­harn­bil­dung und sel­te­ner eine Harn­sperre. Wich­tig sind eine exakte Nach­sorge mit Kon­trol­len und eine Ein­schu­lung hin­sicht­lich Bla­sen­ent­lee­rung mit Kathe­te­ri­sie­rung. Der Erfolg der The­ra­pie tritt nach etwa 14 Tagen ein und hält für gewöhn­lich drei bis sechs Monate an, in sel­te­nen Fäl­len sogar bis zu zwölf Monate. Übli­cher­weise wird der Ein­griff zwei­mal jähr­lich wie­der­holt. Nicht alle Pati­en­ten erlan­gen durch den Ein­griff voll­kom­mene Tro­cken­heit; manch­mal kommt es jedoch zu einer Bes­se­rung der Situation.

Bei der Belas­tungs­in­kon­ti­nenz wie­derum bezeich­net Enzels­ber­ger es als „wich­tig, die Eigen­ver­ant­wor­tung zu för­dern“. Dazu gehört eine Modi­fi­ka­tion des Lebens­stils ebenso wie das gezielte Trai­ning der Becken­bo­den­mus­ku­la­tur (siehe Kas­ten). Bei 40 bis 50 Pro­zent der Pati­en­ten kann dadurch eine Bes­se­rung der Sym­pto­ma­tik erzielt wer­den. Unter­schiede gibt es jedoch im Hin­blick auf Alter und Geschlecht: Ist das Gewebe des Ver­schluss­ap­pa­ra­tes noch rege­ne­ra­ti­ons­fä­hig, kön­nen sehr gute Erfolge erzielt wer­den. Dies trifft auf jün­gere Frauen und auf Män­ner zu, die plötz­lich mit einer post­ope­ra­ti­ven Inkon­ti­nenz zu kämp­fen haben. Bei älte­ren Frauen mit über lange Zeit geschwäch­tem Ver­schluss­ap­pa­rat ist oft ein jahre- bis jahr­zehn­te­lan­ges Trai­ning not­wen­dig, um einen The­ra­pie­er­folg zu erzie­len. Ist der Lei­dens­druck zu groß, bleibt oft nur die Ope­ra­tion (siehe Kas­ten). Enzels­ber­ger zu den der­zeit ver­füg­ba­ren medi­ka­men­tö­sen The­ra­pien: „Diese haben sich bei der Behand­lung der Belas­tungs­in­kon­ti­nenz wegen der zu star­ken Neben­wir­kun­gen nicht durchgesetzt.“


Harn­in­kon­ti­nenz bei Frauen: Risikofaktoren

  • Zwei oder mehr Vaginalgeburten
  • Ver­län­gerte Aus­trei­bungs­pe­ri­ode bei der Geburt
  • Geburts­ge­wicht des Babys über 4.000 Gramm
  • Kli­mak­te­rium
  • Schwere kör­per­li­che Anstrengungen
  • Arbei­ten in der Kälte 

Inkon­ti­nenz: The­ra­pie­op­tio­nen

Dran­gin­kon­ti­nenz

  • Trink‑, Mikti­ons- und Ver­hal­tens­trai­ning: keine exzes­sive Flüs­sig­keits­zu­fuhr; üben, den Harn­drang zurück­zu­hal­ten; regel­mä­ßige Toi­let­ten­gänge mit Bla­sen­ent­lee­rung nach Zeit­plan. Das Füh­ren eines Mikti­ons­ta­ge­bu­ches hilft bei der Reflexion.
  • Anti­cho­liner­gika: Oxy­bu­ti­nin, Tol­tero­din, Trospi­um­chlo­rid und Soli­fen­acin. Da die meis­ten Medi­ka­mente als Neben­wir­kung Mund­tro­cken­heit ver­ur­sa­chen, muss hier die Com­pli­ance der Pati­en­ten beson­ders geför­dert werden.
  • Östro­gen­the­ra­pie bei Frauen: Östriol­prä­pa­rate zur Sub­sti­tu­tion des loka­len Hor­mon­man­gels (Sal­ben, Zäpf­chen oder in Tablettenform).
  • (Minimal-)Invasive The­ra­pien: Botu­­li­­nu­m­­to­xin-Inje­k­­tion, sakrale Neu­ro­mo­du­la­tion, Bla­sen­aug­men­ta­tion. All diese Behand­lun­gen kom­men bei The­ra­pie­re­sis­tenz und daher sel­te­ner zum Einsatz.

Belas­tungs­in­kon­ti­nenz

  • Lebens­sti­län­de­rung: Reduk­tion von Über­ge­wicht und Bewegungsmangel
  • Phy­sio­the­ra­pie: Becken­bo­den­trai­ning ist in ver­schie­de­nen Vari­an­ten mög­lich: mit oder ohne Bio­feed­back; Ein­satz von Vaginalkonen
  • Elek­tro­sti­mu­la­tion: Behand­lung von Ure­thra und Becken­bo­den mit Strom
  • Ope­ra­tion: Bei Män­nern war nach einer radi­ka­len Pro­sta­tek­to­mie lange Zeit der künst­li­che Schließ­mus­kel erste the­ra­peu­ti­sche Option. In den ver­gan­ge­nen zwei Jahr­zehn­ten haben Harn­röh­ren­bän­der klas­si­sche Ope­ra­tio­nen mit Bauch­schnitt ersetzt. Die zuletzt eta­blier­ten Bän­der­sys­teme kom­men aller­dings eher für leichte For­men der Belas­tungs­in­kon­ti­nenz in Frage. Bei Frauen wurde die vor­dere Schei­den­plas­tik (Kol­por­rha­phie ante­rior) groß­teils durch die weni­ger inva­sive sub­ur­ethrale Schlin­gen­ope­ra­tion ersetzt. Nach zehn­jäh­ri­ger Beob­ach­tung hat sich das Ten­­sion-free Vagi­nal Tape (TVT) am bes­ten eta­bliert; trans­ob­tu­ra­to­ri­sche Tech­ni­ken (TOT) und „Mini“-Schlingen sind eine gute Alternative.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 15–16 /​15.08.2016