Hämo­ly­tisch urämi­sches Syn­drom: Kom­ple­xes Geschehen

10.03.2016 | Medi­zin

Auch wenn das hämo­ly­tisch urämi­sche Syn­drom vor­wie­gend im Säu­g­­lings- und Klein­kind­al­ter auf­tritt, gibt es auch Erkran­kungs­fälle im Erwach­se­nen­al­ter. Rund 90 Pro­zent der Syn­drome sind mit Ente­ro­hä­mor­rha­gi­schen Esche­ri­chia coli asso­zi­iert. Von Chris­tine Schaar

Der Begriff „Hämo­ly­tisch urämi­sches Syn­drom“ beschreibt nur Krank­heits­sym­ptome. „Man geht davon aus, dass eine gene­ra­li­sierte Blut­ge­rinn­sel­bil­dung zu einer Ver­en­gung bezie­hungs­weise Throm­bo­sie­rung der klei­nen Gefäße führt, zur soge­nann­ten throm­bo­ti­schen Mikro­an­gio­pa­thie“, erklärt Assoz. Prof. Gür­kan Seng­ölge von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin III am AKH Wien/​Klinische Abtei­lung für Neph­rolo­gie und Dia­lyse. Diese Pro­zesse erklä­ren auch die typi­sche dia­gnos­ti­sche Kom­bi­na­tion von hämo­ly­ti­scher Anämie, Throm­bo­pe­nie und aku­tem Nie­ren­ver­sa­gen. „Des­we­gen ist in vie­len Fäl­len eine Dia­lyse indi­ziert und unum­gäng­lich“, kon­sta­tiert Sengölge.

Das Hämo­ly­tisch urämi­sche Syn­drom tritt haupt­säch­lich im Säu­g­­lings- und Klein­kind­al­ter auf; es gibt jedoch auch Erkran­kungs­fälle im Erwach­se­nen­al­ter. Die Erkran­kung wird vor allem mit vira­len oder bak­te­ri­el­len Infek­tio­nen in Zusam­men­hang gebracht. Eine ganz beson­dere Kon­stel­la­tion, bei der es zum ver­mehr­ten Auf­tre­ten des hämo­ly­tisch urämi­schen Syn­droms gekom­men ist, war im Jahr 2011 in Deutsch­land, und betraf in ers­ter Linie Erwach­sene. Aus­lö­ser dafür war Ente­ro­hä­mor­rha­gi­sches Esche­ri­chia coli (EHEC). Von den zahl­rei­chen Stäm­men aus der Fami­lie der E. coli-Bak­­te­­rien lösen man­che EHEC-Popu­la­­ti­o­­nen kei­ner­lei Erkran­kun­gen aus, man­che jedoch füh­ren zu sehr schwe­ren Krank­heits­ver­läu­fen. 2011 in Deutsch­land war es E. coli O104:H4. „Durch fäkale oder orale Über­tra­gung kann es beim Men­schen zu blu­ti­gen Durch­fall­erkran­kun­gen kom­men. In sehr erns­ten Fäl­len kön­nen diese Erre­ger auch ein hämo­ly­tisch urämi­sches Syn­drom aus­lö­sen“, weiß Univ. Prof. Rein­hard Würz­ner vom Insti­tut für Hygiene und Medi­zi­ni­sche Mikro­bio­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. EHEC zäh­len zu den Shi­­ga­­to­xin-pro­­­du­­zie­­ren­­den Esche­ri­chia coli. Durch die Ansied­lung im Darm gelan­gen sie über den Blut­kreis­lauf direkt zu den unter­schied­lichs­ten Orga­nen und gefähr­den beson­ders Nie­ren und Gehirn. Um Bak­te­rien abzu­tö­ten, wird gera­ten, rohes Rind­fleisch zu mei­den und gege­be­nen­falls vor dem Kon­sum gut durchzubraten. 

Erhe­bun­gen zufolge sind 90 Pro­zent­der hämo­ly­tisch urämi­schen Syn­drome mit EHEC asso­zi­iert; circa vier Pro­zent sind sekun­däre HUS-For­­men, die zum Bei­spiel von Pneu­mo­kok­ken aus­ge­löst wer­den kön­nen und extrem sel­ten vor­kom­men. Eine spe­zi­elle Form – sie macht rund sechs Pro­zent der Erkran­kun­gen aus – ist das aty­pi­sche hämo­ly­ti­sche Syn­drom. Diese sehr sel­tene Form wird mit einer Kom­ple­ment­stö­rung in Zusam­men­hang gebracht und neigt zu Rezi­di­ven. Dabei wird durch eine nicht aus­rei­chend durch Inhi­bi­to­ren kon­trol­lierte (weil Inhi­bi­to­ren ange­bo­ren defekt oder erwor­ben durch Anti­kör­per aus­ge­schal­tet wer­den) Immun­ant­wort das Kom­ple­ment­sys­tem akti­viert. Beim aty­pi­schen hämo­ly­ti­schen Syn­drom liegt eine Fehl­re­ak­tion im Fak­tor H vor. Die­ser ist ein wich­ti­ges Regu­la­ti­ons­ei­weiß, das die Kom­ple­ment­ak­ti­vie­rung hemmt.

Das aty­pi­sche hämo­ly­ti­sche urämi­sche Syn­drom ist meist gene­tisch bedingt, jedoch kön­nen auch erwor­bene Ursa­chen und Stö­run­gen die­ses ver­ur­sa­chen. „Die Pro­gnose und auch die Tat­sa­che, ob die Pati­en­ten eine dia­ly­se­pflich­tige ter­mi­nale Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz ent­wi­ckeln, hängt stark von eini­gen gene­ti­schen Fak­to­ren ab und ist aus die­sem Grund sehr unter­schied­lich“, weiß Seng­ölge. Dies unter­strei­che die Bedeu­tung eini­ger Spe­zi­al­un­ter­su­chun­gen auf das Vor­han­den­sein von Gen­mu­ta­tio­nen im Komplementsystem.

Son­der­ri­siko Schwan­ger­schaft

Ein durch einen Erre­ger ver­ur­sach­tes hämo­ly­ti­sches urämi­sches Syn­drom in der Schwan­ger­schaft stellt ein beson­ders gro­ßes Risiko für die Mut­ter und das unge­bo­rene Kind dar. Obwohl die Keime nicht über die Pla­zenta zum Kind gelan­gen kön­nen, errei­chen jedoch die anfal­len­den Aus­schei­dungs­pro­dukte sehr wohl das Unge­bo­rene. Das bedeu­tet ein erhöh­tes Risiko von Früh- und Fehl­ge­bur­ten durch eine EHEC-Infe­k­­tion. Die Deut­sche Gesell­schaft für Gynä­ko­lo­gie und Geburts­hilfe warnt dar­über hin­aus, dass diese Toxine beson­ders in der Früh­schwan­ger­schaft erheb­li­chen Scha­den anrich­ten und zu Fehl­ge­bur­ten füh­ren kön­nen. Bei fort­ge­schrit­te­ner Schwan­ger­schaft sollte an eine Geburts­ein­lei­tung zum Schutz des unge­bo­re­nen Kin­des gedacht werden.

Früh­erken­nung

Starke Kopf­schmer­zen, Müdig­keit, Atem­not und ein redu­zier­ter All­ge­mein­zu­stand zäh­len zu den ers­ten Sym­pto­men der Erkran­kung. Meist ist die Harn­menge zu die­sem Zeit­punkt bereits stark redu­ziert und in vie­len Fäl­len auch Blut im Harn. Da es sich jedoch um eine sehr sel­tene Erkran­kung han­delt, wird die Dia­gnose oft erst nach der Ein­wei­sung ins Kran­ken­haus gestellt, wenn dies mit Tests bestä­tigt wurde. In Öster­reich und Deutsch­land erkran­ken laut Sta­tis­tik zwi­schen 0,7 bis 1,0 von 100.000 Kin­dern unter 15 Jah­ren an einem hämo­ly­tisch urämi­schen Syn­drom. Rou­ti­ne­mä­ßig wer­den Harn und Blut unter­sucht; im Harn las­sen sich Blut und Eiweiß nach­wei­sen. Zu den typi­schen Blut­wer­ten zäh­len ein erhöh­tes LDH, meist mas­siv erhöhte Nie­ren­re­ten­ti­ons­werte, Throm­bo­zy­to­pe­nie und Frag­men­to­zy­ten. Die Throm­bo­zy­ten­zahl lie­fert ein­deu­tige Hin­weise über den Stand der Erkran­kung, da die Throm­bo­zy­ten im aku­ten Sta­dium rapide absin­ken und erst wie­der nach dem Höhe­punkt der bestehen­den Epi­sode über ihren Norm­wert hin­aus pro­du­ziert wer­den. „Die Labor­un­ter­su­chung ist und bleibt wäh­rend des gesam­ten Krank­heits­ver­lau­fes das wich­tigste Dia­gno­se­kri­te­rium“, betont Seng­ölge. In wel­che Rich­tung sich das Gesche­hen bewegt und von wel­chem Schwe­re­grad der Erkran­kung aus­zu­ge­hen ist, lässt sich nur am Ver­lauf und anhand der Labor­dia­gnos­tik veri­fi­zie­ren. Da viele Pati­en­ten gleich­zei­tig an einer schwe­ren Hyper­to­nie lei­den, muss bei der Dia­gnose hämo­ly­tisch urämi­sches Syn­drom so rasch wie mög­lich eine ent­spre­chende anti­hy­per­ten­sive The­ra­pie in die Wege gelei­tet wer­den. Even­tu­ell zusätz­lich erfor­der­li­che Maß­nah­men wie Ery­thro­zy­ten­gabe erfol­gen nach dem Vor­lie­gen von voll­stän­di­gen Labor­be­fun­den. Bei einer mas­si­ven Nie­ren­be­tei­li­gung ist dar­über hin­aus auch eine Dia­lyse not­wen­dig. Auch die Plas­ma­phe­rese kommt zum Ein­satz; in eini­gen Fäl­len reicht auch eine regel­mä­ßige Frem­d­­plasma-Sub­­s­ti­­tu­­tion. Seit eini­gen Jah­ren gibt es einen neuen The­ra­pie­an­satz mit einem mono­k­lo­na­len Anti­kör­per gegen ein Pro­tein des Kom­ple­ment­sys­tems, wel­cher den Wirk­stoff Ecu­li­zumab (Soli­ris®) ent­hält. „Die Ecu­­li­­zumab-The­ra­­pie ist wegen ihrer hohen Kos­ten von rund 500.000 Euro pro Jahr nur in spe­zia­li­sier­ten Ein­rich­tun­gen und bei aus­ge­such­ten Fäl­len mög­lich und sinn­voll“, betont Sengölge.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 5 /​10.03.2016