Manage­ment dys­pe­pti­scher Beschwer­den: Die Indi­ka­tion muss stimmen

25.03.2016 | Medizin

Um ganz kon­krete Indi­ka­tio­nen geht es bei der Ulkus­pro­phy­laxe bei der Behand­lung mit NSAR, ASS, Pla­vix und SSRI. So erhöht sich bei­spiels­weise bei einer dua­len Plätt­chen­hem­mung mit ASS und Clo­pi­do­grel das Risiko einer gastro­in­tes­ti­na­len Blu­tung um das Siebenfache.Von Irene Mlekusch

Völ­le­ge­fühl, Blä­hun­gen, Auf­sto­ßen, Sod­bren­nen, Übel­keit und Ober­bauch­schmer­zen sind häu­fig der Grund, wieso ein Arzt auf­ge­sucht wird. „Die Pati­en­ten kla­gen über Magen­schmer­zen“, sagt Univ. Prof. Heinz Ham­mer von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Gas­tro­en­te­ro­lo­gie und Hepa­to­lo­gie an der Med­Uni Graz. Er mahnt zur Vor­sicht, da Pati­en­ten unter Umstän­den bei der Organ­zu­tei­lung ihrer Beschwer­den nicht zwi­schen Magen und Bauch unter­schei­den. Somit kommt der sorg­fäl­ti­gen Ana­mnese noch vor allen ande­ren Dia­gno­se­mo­da­li­tä­ten eine ent­schei­dende Bedeu­tung zu. Fra­gen nach Art und Dauer der Beschwer­den, extrain­tes­ti­na­len Begleit­sym­pto­men und die Medi­ka­men­ten­ana­mnese erleich­tern die ziel­ge­rich­tete Dia­gnos­tik.

Indi­ka­tion für Gastroskopie

Die Indi­ka­tion zur Gastro­sko­pie wird in Abhän­gig­keit vom Beschwer­de­bild gestellt. Univ. Prof. Cle­mens Dejaco von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Gas­tro­en­te­ro­lo­gie und Hepa­to­lo­gie an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin III in Wien, meint, den Pati­en­ten in jedem Fall zu fra­gen, ob er bereits ein­mal eine endo­sko­pi­sche Unter­su­chung hatte und falls ja, wie lange diese zurück liegt. „Lie­gen Warn­sym­ptome wie Schluck­be­schwer­den, plötz­lich auf­tre­tende starke oder nächt­li­che Ober­bauch­schmer­zen, rezi­di­vie­ren­des Erbre­chen oder Melaena, Alter über 50 Jahre, ein auf­fäl­li­ges Labor, eine posi­tive Fami­li­en­ana­mnese hin­sicht­lich Mali­gnom oder eine B‑Symptomatik vor, ist eine Gastro­sko­pie auf alle Fälle ange­zeigt”, bestä­tigt Dejaco.

Die Ent­nahme von Biop­sien dient der Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose einer vor­lie­gen­den Gas­tri­tis, vor allem aber dem Aus­schluss von Tumo­ren bezie­hungs­weise Tumor­vor­stu­fen, dem Zol­lin­ger-Elli­son-Syn­drom oder sel­te­nen spe­zi­fi­schen Ursa­chen wie zum Bei­spiel Mor­bus Crohn des Magens und Duo­den­ums oder eosi­no­phi­ler Ösophagitis/​Gastroenteritis. Der Nach­weis einer Infek­tion mit Heli­co­bac­ter pylori kann eben­falls über eine Bio­spie erfol­gen, aber auch im Schnell­test oder mit nicht- inva­si­ven Metho­den wie Harn­stoff-Atem­test, Stuhl-Anti­gen­test oder Anti­kör­per­nach­weis im Serum. Ham­mer ist der Mei­nung, dass in Öster­reich im inter­na­tio­na­len Ver­gleich zu häu­fig gastro­sko­piert wird.

Unter­su­chun­gen wie das Magen­rönt­gen sind Dejaco zufolge heute weit­ge­hend obso­let, da mit­tels Gastro­sko­pie bereits viele dis­krete Ver­än­de­run­gen an der Schleim­haut detek­tiert wer­den kön­nen. „Ein auf­fäl­li­ges Magen­rönt­gen bedingt somit eine nach­fol­gende Gastro­sko­pie“, fol­gert Dejaco. Und wei­ter: „Ein unauf­fäl­li­ges Rönt­gen schließt eine Erkran­kung oder Tumor­vor­stu­fen aber nicht aus.“

Säure-asso­zi­ierte Erkran­kun­gen wie die gastro­öso­pha­geale Reflux­krank­heit, Ulku­ser­kran­kun­gen, Heli­co­bac­ter pylori-Era­di­ka­tion und das Zol­lin­ger-Elli­son-Syn­drom stel­len ebenso eine Indi­ka­tion für die Behand­lung mit Pro­to­nen­pum­pen­hem­mern (PPI) dar wie die Ulkus­pro­phy­laxe bei einer indi­zier­ten The­ra­pie mit NSAR oder Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mern und die funk­tio­nelle Dys­pe­psie. „Junge Pati­en­ten mit Dys­pe­psie und nor­ma­lem Labor kön­nen auch ohne Gastro­sko­pie eine pro­ba­to­ri­sche PPI-The­ra­pie für eine Woche erhal­ten“, sagt Dejaco. In vie­len Fäl­len ist mit einer der­ar­ti­gen Behand­lung eine rasche Bes­se­rung der Beschwer­den zu errei­chen. Auf­grund der sin­ken­den Durch­seu­chung mit Heli­co­bac­ter pylori ist vor einer beglei­ten­den Era­di­ka­tion der Nach­weis der Infek­tion zu erbrin­gen. Zur Behand­lung der Reflux­krank­heit wer­den die PPI als Akut- oder Erhal­tungs­the­ra­pie ver­ab­reicht und je nach Beschwer­dein­ten­si­tät als Bedarfs- oder Dau­er­me­di­ka­tion eingesetzt.

ASS als Dau­er­me­di­ka­tion: Ulkus­pro­phy­laxe mit PPIs

Da die Ein­nahme von ASS das Risiko einer gastro­in­tes­ti­na­len Blu­tung dosis­ab­hän­gig um den Fak­tor zwei bis drei erhöht, wird bei der Dau­er­me­di­ka­tion mit ASS zur Ulkus­pro­phy­laxe bei Risi­ko­pa­ti­en­ten die Ver­ab­rei­chung von PPIs emp­foh­len. Ham­mer dazu: „Der Aus­druck Magen­scho­ner sollte ver­mie­den wer­den, denn in der Ulkus­pro­phy­laxe geht es um kon­krete Indi­ka­ti­ons­stel­lun­gen in Bezug auf die Behand­lung mit NSAR, ASS, Pla­vix und SSRI und somit darum, Todes­fälle durch Blu­tun­gen zu ver­mei­den.“ Bei der dua­len Plätt­chen­hem­mung mit ASS und Clo­pi­do­grel erhöht sich das Risiko einer gastro­in­tes­ti­na­len Blu­tung sogar um das Sie­ben­fa­che. Ham­mer geht davon aus, dass viele Pati­en­ten, die keine PPI brau­chen, sie erhal­ten und andere wie­derum, wel­che die Medi­ka­tion bräuch­ten, nicht bekom­men. „Bei der rich­ti­gen Indi­ka­tion dau­er­haft ange­wen­det, ver­bes­sern PPI die Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten und ver­hin­dern Kom­pli­ka­tio­nen wie Blu­tun­gen oder Öso­pha­guss­teno­sen”, fasst der Experte zusammen.

Der unkri­ti­sche Ein­satz von PPI über einen län­ge­ren Zeit­raum rückt poten­ti­elle Neben­wir­kun­gen in den Vor­der­grund der Dis­kus­sio­nen. „Die FDA sieht der­zeit nur ein gering erhöh­tes Risiko für Osteo­po­rose und osteo­po­ro­tisch bedingte Frak­tu­ren bei Pati­en­ten mit PPI-Lang­zeit­the­ra­pie bei Reflux­krank­heit“, führt Ham­mer aus. Des Wei­te­ren wird die ver­min­derte Wir­kung von Clo­pi­do­grel bei gleich­zei­ti­ger Ver­ab­rei­chung von PPIs untersucht.

Bis­her wird den Pati­en­ten daher eine zeit­ver­setzte Ein­nahme um zwölf bis 15 Stun­den emp­foh­len und im Fall eines nied­ri­gen gastro­in­tes­ti­na­len Risi­ko­pro­fils in Kom­bi­na­tion mit einem hohen oder sehr hohen kar­dio­vasku­lä­ren Risiko von der Ein­nahme von PPIs abge­ra­ten. Außer­dem wei­sen Stu­dien auf eine Zusam­men­hang zwi­schen der Ein­nahme von PPIs und gastro­in­tes­ti­na­len Infek­ten vor allem mit Sal­mo­nel­len, Cam­py­lo­bac­ter oder Clos­tri­dium dif­fi­ci­lie sowie ambu­lant erwor­be­nen Pneu­mo­nien hin. Betrof­fen sind vor allem Risi­ko­grup­pen wie ältere oder immun­sup­pri­mierte Pati­en­ten, Kin­der und Pati­en­ten mit fort­ge­schrit­te­ner Leberzirrhose.

Aus­wir­kun­gen von PPIs auf Vit­amin B12, Vit­amin C, Eisen und Magne­sium wur­den eben­falls unter­sucht, schei­nen aber mode­rat und kli­nisch nicht rele­vant zu sein. Die Kon­trolle von vor allem älte­ren Risi­ko­pa­ti­en­ten kann indi­vi­du­ell ange­zeigt sein. Für ein erhöh­tes Mali­gnom­ri­siko unter der Lang­zeit­the­ra­pie mit PPIs wurde bis­lang eben­falls keine Evi­denz gefun­den. Dage­gen wurde in den letz­ten Jah­ren nach­ge­wie­sen, dass ver­dau­ungs­la­bile Nah­rungs­be­stand­teile unter der Ein­nahme von PPIs durch die ein­ge­schränkte Pro­teo­lyse im Magen zu poten­ten All­er­ge­nen wer­den kön­nen. Ham­mer stellt all die­sen poten­ti­el­len Neben­wir­kun­gen gegen­über, dass „Dank der PPIs” seit den 1990er Jah­ren die pep­ti­schen Steno­sen deut­lich abge­nom­men hät­ten und chir­ur­gi­sche Ein­griffe bei lang­stre­cki­ger Reflux­öso­pha­gi­tis sehr sel­ten gewor­den seien. „Für die Kurz­zeit­the­ra­pie spie­len mög­li­che Neben­wir­kun­gen keine Rolle“, so Ham­mer, den alter­na­tiv oder in Kom­bi­na­tion mit PPI komme nun auch Algi­nat zum Ein­satz. „Letz­te­res ver­hin­dert ledig­lich das Auf­stei­gen der Magen­säure und kann vor allem beim Aus­schlei­chen der PPIs unter­stüt­zend ein­ge­setzt wer­den“, so der Experte.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2016