Depres­sio­nen: Therapie-resistent

25.10.2016 | Medi­zin


Bis zu 20 Pro­zent aller Men­schen, die an einer Depres­sion lei­den, sind the­ra­pie­re­sis­tent. Gründe dafür sind insuf­fi­zi­ente Vor­be­hand­lun­gen, Dosie­rungs­feh­ler und Komor­bi­di­tä­ten. Davon zu unter­schei­den ist die Pseudo-The­ra­­pie­­re­­sis­­tenz, wenn der Betrof­fene bei­spiels­weise von sich aus das Medi­ka­ment zu früh absetzt. Von Mar­lene Weinzierl

Etwa 60 Pro­zent der Pati­en­ten mit Depres­sio­nen spre­chen gut auf eine Erst­be­hand­lung an, errei­chen jedoch keine Remis­sion mit völ­li­ger Sym­ptom­frei­heit, berich­tet Univ. Prof. Wolf­gang Fleisch­ha­cker vom Depart­ment für Psych­ia­trie, Psy­cho­the­ra­pie und Psy­cho­so­ma­tik der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. Ein Drit­tel der Pati­en­ten wie­derum spricht nur unge­nü­gend auf die The­ra­pie an. Cha­rak­te­ris­tisch dafür sind eine ver­bes­serte Stim­mung der Pati­en­ten bei nach wie vor vor­han­de­nen soma­ti­schen Beschwer­den und Angst­zu­stän­den, wie Univ. Prof. Sieg­fried Kas­per von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie am AKH Wien erklärt. Eine beson­dere Gruppe stel­len Pati­en­ten mit einer kom­ple­xen oder the­ra­pie­re­sis­ten­ten Depres­sion (TRD) dar: Es han­delt sich dabei um Pati­en­ten, die auf zwei ver­schie­dene Anti­de­pres­siva, die in aus­rei­chen­der Dosis min­des­tens vier bis sechs Wochen lang ver­ab­reicht wur­den, nicht anspre­chen. In Öster­reich sind zwi­schen zehn (Kas­per) und 20 (Fleisch­ha­cker) Pro­zent der Men­schen, die an einer Depres­sion lei­den, davon betroffen.

Ska­len zur Differenzierung

Eine Dif­fe­ren­zie­rung zwi­schen The­ra­pie­re­sis­tenz, par­ti­el­lem Anspre­chen, Anspre­chen und Remis­sion ist auch mit Hilfe von Ska­len mög­lich. Zu den gän­gigs­ten gehö­ren die Hamil­­ton-Depres­­si­on­s­skala (HAMD) und die Mon­t­­go­­mery-Asberg-Depres­­si­on­s­skala (MADRS). Dar­auf basie­rend han­delt es sich bei einer Ver­bes­se­rung von weni­ger als 25 Pro­zent um ein klas­si­sches Nicht-Anspre­chen, also um eine The­ra­pie­re­sis­tenz. Vor allem ältere Pati­en­ten wei­sen auf­grund der Mul­ti­mor­bi­di­tät ins­ge­samt ein schlech­te­res Anspre­chen auf. Denn die Wech­sel­wir­kun­gen von unter­schied­li­chen Medi­ka­men­ten kön­nen bei­spiels­weise einen beschleu­nig­ten Abbau des Anti­de­pres­si­vums bezie­hungs­weise auch eine nicht erwünschte Erhö­hung des Plas­ma­spie­gels zur Folge haben. Doch auch jün­gere Pati­en­ten mit kör­per­li­chen oder psych­ia­tri­schen Komor­bi­di­tä­ten – beson­ders jene, die bereits meh­rere depres­sive Epi­so­den in der Ana­mnese auf­wei­sen – haben laut Fleisch­ha­cker gene­rell ein erhöh­tes Risiko, dass die The­ra­pie nicht aus­rei­chend anspricht.

Beide Exper­ten wei­sen dar­auf hin, dass es in vie­len Fäl­len einer ver­meint­li­chen The­ra­pie­re­sis­tenz jedoch schlicht und ein­fach daran liegt, dass das aus­ge­wählte Anti­de­pres­si­vum nicht aus­rei­chend lange gege­ben oder nicht hoch genug dosiert wurde. Dies kann ver­schie­dene Gründe haben. Oft nimmt der Pati­ent die Medi­ka­mente gar nicht oder nur unvoll­stän­dig ein, weil der Erfolg zu lange auf sich war­ten lässt oder anfäng­lich nur Neben­wir­kun­gen zu bemer­ken sind. Betrof­fene, die mehr­mals den Arzt und/​oder die Medi­ka­mente wech­seln, bekla­gen die aus­blei­bende Wir­kung und gera­ten in Ver­dacht, the­ra­pie­re­sis­tent zu sein, „obwohl es sich in Wirk­lich­keit um eine Per­son han­delt, die nie auch nur mit einem ein­zi­gen Medi­ka­ment aus­rei­chend und lange genug behan­delt wor­den ist“, sagt Fleisch­ha­cker. Manch­mal liegt die Ursa­che auch beim Ver­schrei­ber selbst: Möchte ein Arzt bei der Ver­schrei­bung eines Medi­ka­men­tes die in der Fach­in­for­ma­tion nied­rigste Dosis­emp­feh­lung nicht über­schrei­ten, kann es durch­aus vor­kom­men, dass diese Dosis für den Pati­en­ten nicht aus­reicht, um eine ent­spre­chend hohe Kon­zen­tra­tion im Blut zu errei­chen. Außer­dem kann es trotz anfäng­li­chem Behand­lungs­er­folg zu Rück­fäl­len kom­men; näm­lich dann, wenn das Medi­ka­ment „in der Hoff­nung, geheilt zu sein, vom Pati­en­ten selbst früh­zei­tig abge­setzt wurde“, ergänzt Fleisch­ha­cker. Und wei­ter: „Man spricht in all die­sen Fäl­len von einer ‚Pseudo-The­ra­­pie­­re­­sis­­tenz‘, weil bei der Gabe des rich­ti­gen Medi­ka­men­tes in einer ver­nünf­ti­gen Dosie­rung und bei aus­rei­chend lan­ger The­ra­pie auch der gewünschte Erfolg erzielt wird. Die Behand­lungs­re­sis­tenz löst sich dann bei adäqua­ter The­ra­pie nicht sel­ten in Wohl­ge­fal­len auf.“

Ultra­ra­pid Metabolizer

Ein Grund für eine tat­säch­li­che The­ra­pie­re­sis­tenz kann auch sein, „dass man­che Pati­en­ten ‚Ultra­ra­pid Meta­bo­li­zer‘ sind, wel­che die ver­ab­reich­ten Sub­stan­zen auf­grund ihrer gene­ti­schen Dis­po­si­tion zu rasch abbauen“, sagt Kas­per. Ebenso besteht die Mög­lich­keit, dass das Zen­tral­ner­ven­sys­tem bezie­hungs­weise die rele­van­ten Neu­ro­­tran­s­­mi­t­­ter-Tran­s­­por­­t­er­­sys­­teme nicht sen­si­tiv genug sind, damit sich die Wir­kung des Anti­de­pres­si­vums ent­fal­ten kann. The­ra­pie­re­sis­tente Depres­sio­nen nei­gen auch zur Chro­ni­fi­zie­rung mit allen damit ver­bun­de­nen nega­ti­ven Kon­se­quen­zen wie bei­spiels­weise Ver­lust des Arbeits­plat­zes, Part­ner­pro­ble­ma­tik und erhöh­tem Suizidrisiko.

„Wich­tige Behand­lung­part­ner“ sind den Aus­sa­gen der Exper­ten zufolge All­ge­mein­me­di­zi­ner: Sie sind meist die erste Anlauf­stelle für Men­schen mit Depres­sio­nen. Kas­per dazu: „Eine Depres­sion betrifft sehr viele Men­schen und sollte so selbst­ver­ständ­lich wie Blut­hoch­druck behan­delt wer­den – mög­lichst ohne den Ver­such, einen Bogen darum zu machen.“ Ein Arzt-Pati­en­­ten-Gespräch mit einer Auf­klä­rung über den Behand­lungs­ver­lauf und die rea­lis­ti­schen Erwar­tun­gen muss ebenso zum Stan­dard­re­per­toire des Haus­arz­tes gehö­ren wie die medi­ka­men­töse Ein­stel­lung der Pati­en­ten. Bei Vor­lie­gen einer The­ra­pie­re­sis­tenz, bei sui­zi­da­lem Ver­hal­ten oder wenn der Pati­ent psy­cho­ti­sche Merk­male im Sinn einer wahn­haf­ten Depres­sion zeigt, ist eine Über­wei­sung an den Fach­arzt ratsam.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2016