Ökonomie beschäftigt sich entsprechend ihrer Definition mit Produktion, Aufbringung, Verteilung und Konsum knapper Güter. Güter, bei denen die Nachfrage das Angebot übersteigt, wie es im Gesundheitswesen etwa Versorgungseinrichtungen, Operations- oder Behandlungstermine, aber auch medizinisches Personal sind. Gesundheitsökonomie verwaltet Knappheit. Sie sucht – so das Paradigma der sozialen Krankenversorgung – eine faire Verteilung und gerechten Zugang bei optimaler Nutzung des Angebotes. Effektivität ist Grundvoraussetzung, Kosteneffizienz und ein Höchstmaß an Qualität das Ziel. Gesundheitsökonomie soll dabei besonders auf volkswirtschaftliche Erfordernisse bei der Betrachtung der gesamtwirtschaftlichen Zusammenhänge abstellen. Bei der Bewertung der Kosten-Nutzen-Relation von Gesundheitsleistungen fließen deshalb breite gesellschaftliche Wert- und Zielvorstellungen als Perspektiven ein: die des einzelnen Patienten, der Patientengemeinschaft, aber auch der Leistungserbringer, der Zahler, der Krankenhausbetreiber, der Arbeitgeber, der Industrie wie auch der Gesellschaft, der Politik oder der Ethik. Also eine Vielzahl zum Teil divergierender und konkurrierender Interessen um die knappen Ressourcen. Dabei sind die praktischen Möglichkeiten der Mittelallokation beschränkt. Planwirtschaft steht hier der Marktwirtschaft, Auslosung und damit zufällige Zuteilung dem Faustrecht und der Anarchie gegenüber. Das war‚s auch schon. Scheidet man Los, Faustrecht und Anarchie aus, bleiben nur noch Planwirtschaft und Markt. Beide nicht frei von Makel. Planwirtschaft bedeutet zentrale Steuerung, Administration und fehlende Information über individuelle Bedürfnisse sowie lange Reaktionszeiten, die der wissenschaftlichen Entwicklung, gesellschaftlichen Trends und individuellen Bedürfnissen nachhinken. Markt hingegen erfordert umfangreiche Information und Konsumentensouveränität. Beide Voraussetzungen fehlen in der Regel den Menschen im Krankheitsfall. Damit funktionieren viele Marktmechanismen in der Gesundheitsversorgung nicht. Patienten sind keine Kunden im klassischen Sinn. In Österreich hat man sich – zumindest in der sozialen Patientenversorgung – für zentrale Steuerung und Planung entschieden und diese planwirtschaftlichen Züge in den letzten Gesundheitsreformen noch verstärkt. Limitierte Budgets, staatliche Strukturpläne, Zielvereinbarungen, Monitoring der Zielerreichung und Sanktionen sollen den schonenden Umgang mit den knappen Mitteln garantieren. Dem stehen allerdings die zunehmenden Möglichkeiten des medizinischen Fortschritts, unaufhaltsame epidemiologische Entwicklungen, Wertvorstellungen, Bedürfnisse und Wünsche von Patienten wie auch Leistungserbringern gegenüber. Zwischen Hilflosigkeit und Arroganz agieren die politischen Entscheidungsträger aber auch die Ökonomieverantwortlichen auf operativer Ebene ob des Dilemmas, das heutige Planungen schon gestrig aussehen lässt. Dem Versuch, ökonomischen Druck auf die Leistungserbringer auszuüben, weichen diese in einem freien internationalen Arbeitsmarkt flexibel aus. Die systemimmanenten Schwächen geben der Privatmedizin mit ihren Markt- und Wettbewerbselementen eine Chance; eine Chance, die Patienten und Ärzte in wachsender Zahl auch nutzen. Die öffentlichen Gesundheitsanbieter reagieren mit noch mehr Ökonomisierung ihrer betriebsinternen Abläufe, stringenteren Vorgaben, reduzierteren Angeboten und Druck auf die Leistungserbringer. Die volkswirtschaftlich gebotene Rücksichtnahme auf die Perspektiven der Patienten, der Ärzte, der Wissenschaft und der Ethik bleibt auf der Strecke. Mikroökonomie im Sinne eines betriebswirtschaftlichen Erfolges soll makroökonomische, volkswirtschaftliche Aufgaben lösen, so der grundsätzliche Irrtum.
Ob Ökonomisierung ein vermeidbarer Trend sei, wurde am diesjährigen Gesundheitskongress in München diskutiert und machte die schier unvereinbaren Denkwelten von Ärzten und Gesundheitsmanagern offenbar. Ärzte als Wahrer der Interessen ihrer Patienten, der Ethik und der Wissenschaft verpflichtet, sprechen eine andere Sprache als die, deren ökonomisches Interesse ausschließlich einer Versorgungseinrichtung zu gelten scheint. Mit einer Begrenzung des Angebotes und der Ausgaben soll Ökonomisierung Effizienz und Qualität schaffen, glauben die einen. Gegen berufliche Einschränkungen und gegen die Monetarisierung von Gesundheit und Lebensqualität wehren sich die anderen.
Artur Wechselberger
Präsident der Österreichischen Ärztekammer
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 20 /25.10.2015