Es mehren sich die Hinweise, dass mit elektronischen Verordnungssystemen neue Risken und Fehlerquellen auftreten können. Ergebnisse einer Studie zeigen, wie schwierig die Abwägung zwischen einem praxistauglichen und flexiblen System ist, das nicht ständig Warnmeldungen ausgibt, und der Notwendigkeit von Barrieren und Limits, um die Nutzer und Patienten vor ernsten Fehlern zu schützen.
Die Grundüberlegung beim Einsatz von elektronischen Verordnungssystemen (computerised physician order entry, CPOE) ist, dass die Technologie den Benutzer durch Limitierungen (zum Beispiel Dosierungsgrenzen) und Warnhinweise vor fehlerhaften Verordnungen schützt.
Schiff et al. vom Brigham and Women‘s Hospital in Boston (USA) untersuchten dies in einer sehr praxisnahen, zweistufigen Studie (erschienen im BMJ Quality & Safety 2015, online). In einem ersten Schritt analysierten sie Medikationsfehler-Meldungen, mehrheitlich mit Schädigung des Patienten, die im US-amerikanischen Berichtssystem MEDMARX dokumentiert waren, und bei denen von der meldenden Person das CPOE als fehlerbegünstigender Faktor angegeben war. Eine Taxonomie für CPOE-assoziierte Fehler wurde erstellt. In einem zweiten Schritt wurden basierend auf den Meldungen typische Szenarien von fehlerhaften Verordnungen entwickelt. Diese „Test-Szenarien“ wurden dann in verschiedenen Spitälern und mit unterschiedlichen CPOE-Systemen ausprobiert. Die Frage dabei war, wie leicht es in den betreffenden Systemen ist, prototypische fehlerhafte Verordnungen zu platzieren beziehungsweise wie gut das System vor solchen Fehlern schützt. Die Wissenschaftler beobachteten vor Ort die Eingabe der fehlerhaften Verordnungen und dokumentierten dabei, ob die Verordnung vom CPOE-System akzeptiert wurde, ob dafür „Umgehungen“ (work-arounds) notwendig waren und ob das CPOE Warnmeldungen ausgab. Im ersten Teil der Untersuchung analysierten klinische Pharmazeuten mehr als 10.060 Fehlermeldungen und kodierten für jede Meldung, was passiert war (101 Codes der neu entwickelten Taxonomie), warum der Fehler passierte (67 Codes) und welche potentiellen Präventionsmaßnahmen den Fehler verhindert hätten (73 Codes). Besonders häufig berichteten die analysierten Meldungen von „fehlenden oder falschen Einnahmeinstruktionen“, der Verordnung einer „falschen Dosis oder Stärke“, „fehlende oder falsche Mengenangaben“, die Verordnung eines „falschen Zeitplans“ sowie die Mehrfachverordnung eines „exakten Duplikates“. Unter den kodierten Gründen für den gemeldeten Medikationsfehler waren die häufigsten „der Einsatz mehrerer elektronischer Systeme“, die „Verwendung von Abkürzungen“ und das „fehlende Einhalten von Prozeduren und Standards“.
21 Test-Szenarien
Basierend auf den Originalmeldungen wurden 21 Test-Szenarien entwickelt, welche bei 13 verschiedenen CPOE-Systemen an 16 Orten getestet wurden. Insgesamt wurden 375 fehlerhafte Verordnungen geprüft. In 80 Prozent der Versuche wurden die fehlerhaften Verordnungen von den CPOE-Systemen akzeptiert. In 28 Prozent der Fälle konnte die Verordnung ohne jede Barriere (Warnmeldung oder work-around), in weiteren 28 Prozent mit minimalen workarounds platziert werden. In 24 Prozent der Versuche konnte die Verordnung gar nicht oder nur unter Umgehung und dem „Austricksen“ starker Sicherheitsbarrieren abgeschlossen werden. Bei 61 Prozent aller Verordnungen zeigten die Systeme dem Nutzer keinerlei Warnmeldung an.
Die Studie leistet sehr wichtige Pilotarbeit, um die Risiken von elektronischen Verordnungssystemen besser verstehen zu können. Insbesondere die prospektive Analyse der Fehleranfälligkeit ist wertvoll; mehr als die Hälfte der fehlerhaften Verordnungen konnten ohne große Hürden eingegeben werden. Mit den auf tatsächlichen Ereignissen basierenden Test-Szenarien, die ebenfalls publiziert sind, lassen sich zukünftig auch weitere CPOESysteme prüfen und deren Fehleranfälligkeiten vergleichbar quantifizieren. Dies ist die Voraussetzung für Verbesserungen der Systeme. Auch die Entwicklung einer Taxonomie für CPOE-bezogene Fehler ist eine hilfreiche Weiterentwicklung, die für andere Analysen genutzt werden kann. Die Ergebnisse von Schiff et al. zeigen die schwierige Abwägung zwischen einem praxistauglichen und flexiblen System, das nicht ständig Warnmeldungen ausgibt, und der Notwendigkeit von Barrieren und Limits, um die Nutzer und Patienten vor ernsten Fehlern zu schützen. Hier besteht noch viel Entwicklungsbedarf.
Quelle: Patientensicherheit Schweiz/Prof. Dr. David Schwappach
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© Österreichische Ärztezeitung Nr. 9 / 10.05.2015