CIRS­me­di­cal – Fall des Monats: Schwie­rige Narkoseeinleitung

25.04.2015 | Service


Von einem Arzt mit mehr als fünf Jah­ren Berufs­er­fah­rung stammt die­ser Bericht über einen Vor­fall im OP.

Fall­be­schrei­bung

Eine über 70-jäh­rige Frau sollte elek­tiv eine neue Knie­pro­these erhal­ten. Nach der Ent­fer­nung der alten Pro­these merkt der Ope­ra­teur, dass die neue Pro­these nicht vor­han­den ist. Aus einem ande­ren, nahe gele­ge­nen Kran­ken­haus wird eine Pro­these gebracht, was im OP eine War­te­zeit von 70 Minu­ten – bei offe­nem Kno­chen – bedeu­tet. Nach Beschaf­fung der Pro­these konnte diese pro­blem­los implan­tiert wer­den. Als Grund für die­ses Ereig­nis stellt der mel­dende Arzt eine Frage: Wer ist dafür ver­ant­wort­lich, dass das Mate­rial da ist? Als wich­tige Begleit­um­stände wer­den fol­gende genannt: Die Nar­ko­se­ein­lei­tung war schwie­rig, da die Anlage der inva­si­ven Blut­druck­mes­sung nicht ein­fach war und meh­rere große Ope­ra­tio­nen zur glei­chen Zeit mit neuen Assis­ten­ten statt­fan­den. Der Ope­ra­teur hat mehr­mals gedrängt, aber die Zeit offen­sicht­lich nicht dazu ver­wen­det, das Mate­rial zu che­cken. Als Rat­schlag (take-home-mes­sage) führt der mel­dende Arzt an, dass eine Per­son bestimmt wer­den sollte, die ver­ant­wort­lich dafür ist, dass das benö­tigte Mate­rial voll­stän­dig ist. Den Anga­ben zufolge tritt ein sol­ches Ereig­nis monat­lich ein. Es kam zur Ver­un­si­che­rung des Patienten.

Der Fach­kom­men­tar der CIRSmedical-Experten

Check­liste vor Ope­ra­ti­ons-Beginn durch­ge­hen und klare Ver­ant­wort­lich­kei­ten schrift­lich festlegen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2015