CIRS – Fall des Monats: Pati­en­ten­trans­port ver­ur­sacht Pneumonie-Rückfall

10.06.2015 | Ser­vice

Der Trans­port einer hoch­be­tag­ten Pati­en­tin von einer zen­tra­len Not­auf­nahme in die wei­ter ent­fernt gele­gene ger­ia­tri­sche Sta­tion erfolgt ohne wär­mende Decke in einem kal­ten Ret­tungs­wa­gen. Auch das Über­lei­tungs­ma­nage­ment funk­tio­niert nicht. Trotz Inter­ven­tion der betreu­en­den Ange­hö­ri­gen wie­der­holt sich der Vorfall.

Eine über 90-jäh­­rige Pati­en­tin mit einer Lun­gen­ent­zün­dung wurde eine Nacht auf der zen­tra­len Not­fall­auf­nahme beob­ach­tet und am nächs­ten Tag mit der Ret­tung zur etwas ent­fernt gele­ge­nen Ger­ia­trie trans­por­tiert. Der Trans­port auf der Trag­bahre erfolgte ohne Decke (Inven­tar – so das Argu­ment); nur mit einem Lein­tuch bedeckt wurde die Frau ins Freie zum Ret­tungs­wa­gen gebracht; am Unter­brin­gungs­ort wie­der­holte sich der Vor­gang, bis sie wie­der im Bett war. Auf die­ser Sta­tion wurde sie „auf­ge­päp­pelt“ und bes­tens betreut, um neu­er­lich – ohne Rück­spra­che mit den täg­lich besu­chen­den Ange­hö­ri­gen – ver­legt zu wer­den (wie­der im kal­ten Ret­tungs­wa­gen ohne warme Decke). Es kommt zu einem Rück­fall, neu­er­lich zen­trale Not­fall­auf­nahme mit sehr schlech­ter Pro­gnose. Der­je­nige, der über die­sen Vor­fall berich­tet, stellt abschlie­ßend die Frage: Wozu pla­gen sich Ärzte und Pfle­ge­per­so­nal, wenn durch ver­meint­lich unbe­deu­tende Klei­nig­kei­ten (alte Men­schen gehö­ren schon „irgend­wie“ warm ein­ge­packt und Ange­hö­rige über eine Ver­le­gung infor­miert!) ein schwe­rer Rück­fall den gan­zen Auf­wand ad absur­dum führt?

Die Per­son, die die­sen Vor­fall gemel­det hat, sieht die Gründe für die­ses Ereig­nis in der Ret­tungs­fahrt durch die Kälte; ebenso gibt es keine Box mit vor­ge­wärm­ten Decken. Wei­ters spricht sie von einem „Husch-Pfusch-Über­­­lei­­tungs­­­ma­­na­ge­­ment“: ein Betreu­ungs­team, das aus dem Urlaub zurück­ge­kom­men ist, von den täg­lich besu­chen­den Ange­hö­ri­gen nichts wusste und ohne Infor­ma­tio­nen ein­zu­ho­len einen Ent­las­sung zurück in das zuwei­sende Pfle­ge­heim ver­an­lasste. Dort war jedoch der Pfle­ge­platz gecan­celt, ein Ein­bett­zim­mer im sel­ben Heim war reser­viert; die Frau wäre nach dem sta­tio­nä­ren Auf­ent­halt zur Mobi­li­sie­rung in eine Pri­vat­kli­nik gekommen.

Die Fah­rer des Roten Kreu­zes brach­ten die Frau zurück ins Pfle­ge­heim und muss­ten wei­ter zum nächs­ten Ein­satz. Die betreu­ende Ansprech­per­son der betag­ten Frau war – da sie zur sel­ben Zeit im Dienst war – über das Pri­vat­handy nicht erreich­bar. Nach zahl­rei­chen Tele­fo­na­ten wurde schließ­lich neu­er­lich ein Ret­tungs­dienst orga­ni­siert, der die ver­wirrte Frau zurück auf die Ger­ia­trie brachte. Der glei­che Feh­ler pas­sierte dann noch einmal.

Als wich­tige Begleit­um­stände führt die Per­son, die den Vor­fall gemel­det hat, an: Zeit­druck beim Per­so­nal, zu wenig Per­so­nen­be­zo­ge­nes Pro­ce­dere, Ange­hö­rige (sogar als Pro­fes­sio­nals) ent­mün­di­gen, übergehen.

Was beson­ders ungüns­tig war: Ohne Rück­spra­che mit der betreu­en­den Ange­hö­ri­gen wurde die Pati­en­tin „eigen­mäch­tig“ und „kurz­fris­tig“ ver­legt. Die hilf­lose, rekon­va­les­zente Frau musste im Gang des Pfle­ge­heims her­um­sit­zen und war­ten, bis die/​der – mit der an die­sem Tag statt­fin­den­den Weih­nachts­feier beschäf­tigte – Heimleiter/​in end­lich tele­fo­nisch den Rück­trans­port auf die Ger­ia­trie (mit einem ande­ren Rot-Kreuz-Team) orga­ni­siert hatte. Und dass etwas Ähn­li­ches ein zwei­tes Mal passierte.

Eige­ner Rat­schlag (take-home-mes­­sage):
zuhö­ren, ernst neh­men, in die Pla­nung mit einbeziehen.

Wel­che Fak­to­ren tru­gen zum Ereig­nis bei?

  • Kom­mu­ni­ka­tion (im Team, mit dem Pati­en­ten, mit ande­ren Ärz­ten, Sani­tä­tern etc.)
  • Per­sön­li­che Fak­to­ren des Mit­ar­bei­ters (Müdig­keit, Gesund­heit, Moti­va­tion, etc.)
  • Res­sour­cen (zu wenig Per­so­nal, Arbeits­be­las­tung, etc.)
  • Ablauf­or­ga­ni­sa­tion

Der Fach­kom­men­tar der CIR­S­­me­­di­­cal-Exper­­ten
Es han­delt sich zwar um kei­nen klas­si­schen Inci­dent im Ret­tungs­dienst (inter­ner Pati­en­ten­trans­port); es gibt jedoch trotz­dem Lern­po­ten­tial. Ent­spre­chend der Wit­te­rung und der Tem­pe­ra­tu­ren sollte das Fahr­zeug für den Trans­port ent­spre­chend vor­ge­wärmt sein (Stand­hei­zung, Türen geschlos­sen, etc.). Für den Trans­port von/​zum Fahr­zeug sind aus­rei­chend Decken zum Wär­me­er­halt vor­zu­hal­ten. Exper­tIn des Öster­rei­chi­schen Roten Kreuz (Aspekt QM, Orga­ni­sa­tion)

Hier lie­gen offen­sicht­lich sys­te­ma­ti­sche Män­gel in der Kom­mu­ni­ka­tion mit Patienten/​Angehörigen bezie­hungs­weise im SSM vor. Nach­schu­lun­gen unter Berück­sich­ti­gung der ent­spre­chen­den BQLL nötig. Exper­tIn des BIQG

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 11 /​10.06.2015