CIRS­me­di­cal – Fall des Monats: Neo­na­to­lo­gie: tem­po­räre Vornamen

10.11.2015 | Ser­vice

Um auf der Neo­na­to­lo­gie Ver­wechs­lun­gen zu ver­mei­den, wer­den tem­po­räre Vor­na­men ver­ge­ben. Erfolgt die Namens­ge­bung spe­zi­fi­scher mit einem zusätz­li­chen Iden­ti­fi­ka­tor, kön­nen Bei­­nahe-Schä­­den redu­ziert werden.

Neu­ge­bo­rene auf einer neo­na­to­lo­gi­schen Inten­siv­sta­tion erhal­ten ein Pati­en­­ten-Iden­­ti­­fi­­ka­­ti­on­s­ar­m­­band mit Fall­num­mer. Da sie noch kei­nen Vor­na­men haben, wird der Fami­li­en­name häu­fig durch einen tem­po­rä­ren unspe­zi­fi­schen Vor­na­men ergänzt (zum Bei­spiel „Junge“ oder „Baby­girl“ – also etwa „Baby­girl Jack­son“). Ver­mut­lich haben diese tem­po­rä­ren unspe­zi­fi­schen Vor­na­men zum Ver­wechs­lungs­po­ten­tial auf neo­na­to­lo­gi­schen Inten­siv­sta­tio­nen bei­getra­gen, da ein wesent­li­cher Iden­ti­fi­ka­tor fehlt.

Adel­man et al. unter­such­ten nun auf zwei gro­ßen neo­na­to­lo­gi­schen Inten­siv­sta­tio­nen in den USA, ob die Ein­füh­rung von tem­po­rä­ren, aber spe­zi­fi­schen Vor­na­men bei Neu­ge­bo­re­nen zu mehr Sicher­heit führt. Neu­ge­bo­rene, die sta­tio­när auf­ge­nom­men wur­den, erhiel­ten einen tem­po­rä­ren Vor­na­men, der sich aus dem Geschlecht und dem Vor­na­men der Mut­ter zusam­men­setzte (zum Bei­spiel „Wen­dy­s­girl“), gefolgt vom Fami­li­en­na­men: „Wen­dy­s­girl Jack­son“. Für Mehr­lings­ge­bur­ten wur­den nach einem spe­zi­fi­schen Schema zusätz­lich Zif­fern verwendet.

Um den Effekt auf Ver­wechs­lun­gen hin zu unter­su­chen, ver­wen­de­ten sie die RAR-Methode („retract-and-reor­­der“), die in elek­tro­ni­schen Ver­ord­nungs­sys­te­men ein­ge­setzt wird, um Bei­­nahe-Schä­­den („near miss“) zu iden­ti­fi­zie­ren. Dabei wer­den alle elek­tro­ni­schen Ver­ord­nun­gen, die inner­halb von zehn Minu­ten zurück­ge­zo­gen wer­den („retract“) und iden­tisch von der glei­chen Fach­per­son bin­nen zehn Minu­ten für einen ande­ren Pati­en­ten aus­ge­stellt wer­den („reor­der“), regis­triert. Ereig­nisse, die durch RAR iden­ti­fi­ziert wer­den, sind also Bei­­nahe-Feh­­ler, die durch die Fach­per­son selbst bemerkt und kor­ri­giert wer­den und kei­nen Scha­den anrichten.

Eine Ana­lyse der RAR-Methode ergab, dass etwa drei Vier­tel aller RAR-Erei­g­­nisse tat­säch­lich auf Pati­en­ten­ver­wechs­lun­gen zurück­zu­füh­ren waren. In der zwei­jäh­ri­gen Vor­­her-Nach­­her-Stu­­die wur­den 1.067 Neu­ge­bo­rene wäh­rend der alten (unspe­zi­fi­schen Namens­ge­bung) und 1.115 Neu­ge­bo­rene mit der neuen (spe­zi­fi­schen) Namens­kon­ven­tion unter­sucht. Inner­halb von zwei Jah­ren wur­den ins­ge­samt 157.857 Ver­ord­nun­gen ana­ly­siert: Medi­ka­mente, Labor, Bild­ge­bung, inva­sive Maß­nah­men und andere Anwei­sun­gen. In der Vor­­her-Phase (unspe­zi­fi­sche Namens­ge­bung) wur­den 94 RAR-Erei­g­­nisse regis­triert (60 Ereig­nisse auf 100.000 Ver­ord­nun­gen). Mit der neuen Namens­ge­bung wur­den 54 RAR-Erei­g­­nisse regis­triert (38 Ereig­nisse auf 100.000 Ver­ord­nun­gen). Es konnte also eine Reduk­tion um 36 Pro­zent erzielt wer­den (Odds Ratio 0.64).

Adel­man und Kol­le­gen eva­lu­ier­ten in ihrer Stu­die eine ein­fa­che, güns­tige und gut nach­voll­zieh­bare Inter­ven­tion, die ohne zusätz­li­che Tech­no­lo­gie aus­kommt und die einen erheb­li­chen Effekt auf das Risiko einer Ver­wechs­lung hatte. Ver­mut­lich konn­ten durch die neue Namens­kon­ven­tion auch Ver­wechs­lun­gen redu­ziert wer­den, die nicht im elek­tro­ni­schen Ver­ord­nungs­sys­tem statt­fin­den wie etwa Ver­wechs­lun­gen von Papier­do­ku­men­ten, Pro­­­ben- und Bild­ma­te­rial oder auch Mut­ter­milch­ver­wechs­lun­gen. Wenn­gleich eine redu­zierte Wahr­schein­lich­keit von Bei­­nahe-Schä­­den ein wich­ti­ges Erfolgs­kri­te­rium ist, bleibt unklar, ob die Inter­ven­tion auch tat­säch­li­che nicht abge­fan­gene Ver­wechs­lun­gen redu­zierte – bei­spiels­weise eine fal­sche Medikamenten-Gabe.

Die Stu­die zeigt, dass Ver­wechs­lun­gen trotz Pati­en­­ten-Arm­­bän­­dern vor­kom­men und wei­tere Maß­nah­men not­wen­dig sind. Die Inter­ven­tion reiht sich in andere aktu­elle Unter­su­chun­gen ein, in denen Ergän­zun­gen zu Pati­en­­ten-Arm­­bän­­dern mit wei­te­ren Iden­ti­fi­ka­to­ren erprobt wer­den (zum Bei­spiel Pati­en­ten­fo­tos bei Erwach­se­nen). Sol­che Iden­ti­fi­ka­to­ren ent­hal­ten Infor­ma­tio­nen, die nicht ver­schlüs­selt sind (wie zum Bei­spiel Fall­num­mern) son­dern Kon­text geben (wie bei­spiels­weise hier der Vor­name der Mut­ter). Nicht-spe­­zi­­fi­­sche Infor­ma­tio­nen und Namens­kon­ven­tio­nen, die in der Kon­se­quenz für viele Pati­en­ten iden­tisch sind, soll­ten ver­mie­den werden.

*) Prof. Dr. Die­ter Schwap­pach, Pati­en­ten­si­cher­heit Schweiz

Tipp: www.cirsmedical.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2015