Um auf der Neonatologie Verwechslungen zu vermeiden, werden temporäre Vornamen vergeben. Erfolgt die Namensgebung spezifischer mit einem zusätzlichen Identifikator, können Beinahe-Schäden reduziert werden.
Neugeborene auf einer neonatologischen Intensivstation erhalten ein Patienten-Identifikationsarmband mit Fallnummer. Da sie noch keinen Vornamen haben, wird der Familienname häufig durch einen temporären unspezifischen Vornamen ergänzt (zum Beispiel „Junge“ oder „Babygirl“ – also etwa „Babygirl Jackson“). Vermutlich haben diese temporären unspezifischen Vornamen zum Verwechslungspotential auf neonatologischen Intensivstationen beigetragen, da ein wesentlicher Identifikator fehlt.
Adelman et al. untersuchten nun auf zwei großen neonatologischen Intensivstationen in den USA, ob die Einführung von temporären, aber spezifischen Vornamen bei Neugeborenen zu mehr Sicherheit führt. Neugeborene, die stationär aufgenommen wurden, erhielten einen temporären Vornamen, der sich aus dem Geschlecht und dem Vornamen der Mutter zusammensetzte (zum Beispiel „Wendysgirl“), gefolgt vom Familiennamen: „Wendysgirl Jackson“. Für Mehrlingsgeburten wurden nach einem spezifischen Schema zusätzlich Ziffern verwendet.
Um den Effekt auf Verwechslungen hin zu untersuchen, verwendeten sie die RAR-Methode („retract-and-reorder“), die in elektronischen Verordnungssystemen eingesetzt wird, um Beinahe-Schäden („near miss“) zu identifizieren. Dabei werden alle elektronischen Verordnungen, die innerhalb von zehn Minuten zurückgezogen werden („retract“) und identisch von der gleichen Fachperson binnen zehn Minuten für einen anderen Patienten ausgestellt werden („reorder“), registriert. Ereignisse, die durch RAR identifiziert werden, sind also Beinahe-Fehler, die durch die Fachperson selbst bemerkt und korrigiert werden und keinen Schaden anrichten.
Eine Analyse der RAR-Methode ergab, dass etwa drei Viertel aller RAR-Ereignisse tatsächlich auf Patientenverwechslungen zurückzuführen waren. In der zweijährigen Vorher-Nachher-Studie wurden 1.067 Neugeborene während der alten (unspezifischen Namensgebung) und 1.115 Neugeborene mit der neuen (spezifischen) Namenskonvention untersucht. Innerhalb von zwei Jahren wurden insgesamt 157.857 Verordnungen analysiert: Medikamente, Labor, Bildgebung, invasive Maßnahmen und andere Anweisungen. In der Vorher-Phase (unspezifische Namensgebung) wurden 94 RAR-Ereignisse registriert (60 Ereignisse auf 100.000 Verordnungen). Mit der neuen Namensgebung wurden 54 RAR-Ereignisse registriert (38 Ereignisse auf 100.000 Verordnungen). Es konnte also eine Reduktion um 36 Prozent erzielt werden (Odds Ratio 0.64).
Adelman und Kollegen evaluierten in ihrer Studie eine einfache, günstige und gut nachvollziehbare Intervention, die ohne zusätzliche Technologie auskommt und die einen erheblichen Effekt auf das Risiko einer Verwechslung hatte. Vermutlich konnten durch die neue Namenskonvention auch Verwechslungen reduziert werden, die nicht im elektronischen Verordnungssystem stattfinden wie etwa Verwechslungen von Papierdokumenten, Proben- und Bildmaterial oder auch Muttermilchverwechslungen. Wenngleich eine reduzierte Wahrscheinlichkeit von Beinahe-Schäden ein wichtiges Erfolgskriterium ist, bleibt unklar, ob die Intervention auch tatsächliche nicht abgefangene Verwechslungen reduzierte – beispielsweise eine falsche Medikamenten-Gabe.
Die Studie zeigt, dass Verwechslungen trotz Patienten-Armbändern vorkommen und weitere Maßnahmen notwendig sind. Die Intervention reiht sich in andere aktuelle Untersuchungen ein, in denen Ergänzungen zu Patienten-Armbändern mit weiteren Identifikatoren erprobt werden (zum Beispiel Patientenfotos bei Erwachsenen). Solche Identifikatoren enthalten Informationen, die nicht verschlüsselt sind (wie zum Beispiel Fallnummern) sondern Kontext geben (wie beispielsweise hier der Vorname der Mutter). Nicht-spezifische Informationen und Namenskonventionen, die in der Konsequenz für viele Patienten identisch sind, sollten vermieden werden.
*) Prof. Dr. Dieter Schwappach, Patientensicherheit Schweiz
Tipp: www.cirsmedical.at
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 21 / 10.11.2015