CIRS­me­di­cal – Fall des Monats: OP unter dua­ler Plättchenhemmung

25.11.2015 | Ser­vice

Ein Pati­ent, der elek­tiv für eine Hüft-TEP vor­ge­se­hen ist, nimmt bis zum Auf­nah­me­tag zur OP eine hoch­wirk­same Plätt­chen­hem­mung. Zwei „Fil­ter­sta­tio­nen“ waren erfolg­los; erst die dritte bei der inter­nis­ti­schen prä­ope­ra­ti­ven Visite hat gegrif­fen, berich­tet ein Arzt mit mehr als fünf Jah­ren Berufserfahrung.

Fall­be­schrei­bung

Einem Pati­en­ten – er ist zwi­schen 61 und 70 Jah­ren – soll elek­tiv eine TEP-Hüfte implan­tiert wer­den. Neun Monate zuvor hatte er ein ACS und einen Drug-Elu­­ting-Stent erhal­ten; eine Plätt­chen­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mung mit TASS 100 und Efient wurde ein­ge­lei­tet. Der nie­der­ge­las­sene Inter­nist hatte den Pati­en­ten für die elek­tive Ope­ra­tion inner­halb des ers­ten Jah­res nach dem Stent frei­ge­ge­ben. Der Inter­nist pau­sierte TASS 100; aller­dings nicht Efient – und die­ses im Frei­­gabe-Brief als vor­ge­schrie­be­nes Medi­ka­ment ange­führt. In der Prä-Anäs­­the­­sie­am­­bu­lanz fällt eben­falls nicht auf, dass der Pati­ent bis zum Auf­nah­me­tag eine hoch­wirk­same Plätt­chen­hem­mung ein­nimmt. Bei der inter­nis­ti­schen prä­ope­ra­ti­ven Visite fällt die Blut­ver­dün­nung auf; der Pati­ent wird nach Kon­takt­auf­nahme mit der behan­deln­den Kar­dio­lo­gie ent­las­sen und nach einer Kon­trolle zum Ein­jah­res­ter­min für die Wie­der­auf­nahme zur TEP vorgemerkt.

Feed­back des CIRS-Team­­s/­­Fach­­kom­­men­­tar

Lösungs­vor­schlag bzw. Fall­ana­lyse:
Der mel­dende Arzt hat alle wich­ti­gen Punkte in der Mel­dung vermerkt.

  1. Elek­tive Ope­ra­tion neun Monate nach Implan­ta­tion eines DE-Stents;
  2. Been­di­gung der dua­len Plätt­chen­hem­mung durch Abset­zen von TASS neun Monate nach Implan­ta­tion eines DE-Stents durch Inter­nis­ten im Rah­men der prä­ope­ra­ti­ven Begut­ach­tung und Frei­gabe zur OP;
  3. Keine Stel­lung­nahme zum zwei­ten Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mer durch den Inter­nis­ten und die Prä­an­äs­the­sie­am­bu­lanz – Frei­gabe zur OP

Ad 1 und 2) Bei Pati­en­ten mit einem Drug-Elu­­ting-Stent sollte inner­halb des ers­ten Jah­res nach Implan­ta­tion des Stents keine elek­tive Ope­ra­tion durch­ge­führt wer­den, da die Ein­nahme einer dua­len Plätt­chen­hem­mung obli­ga­to­risch für ein Jahr ist. Es gilt das Risiko der Been­di­gung der dua­len Plätt­chen­hem­mung gegen das Risiko der Ver­schie­bung der OP abzu­wä­gen. Eine Been­di­gung der Ein­nahme von TASS führt zu einem erhöh­ten Thromboserisiko.

Ad 3) In den letz­ten Jah­ren kamen meh­rere Plätt­chen­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mer auf den Markt. Mög­li­cher­weise sind die neuen Medi­ka­mente noch nicht allen Ärz­ten bekannt. Gene­rell gilt, dass die Anäs­the­sie mög­lichst früh­zei­tig – am bes­ten schon bei Ter­mi­ner­stel­lung durch die chir­ur­gi­schen Part­ner – in den Ent­schei­dungs­pro­zess ein­ge­bun­den wer­den soll, da dadurch das prä­ope­ra­tive Manage­ment, das intra­ope­ra­tive Manage­ment und der Umfang der post­ope­ra­ti­ven Über­wa­chung fest­ge­legt wer­den kön­nen (län­gere Über­wa­chung im Auf­wach­raum, Inten­siv­sta­tion, Postanästhesievisite).

In die­sem Fall wurde von zwei unab­hän­gi­gen Ärz­ten die duale Plätt­chen­hem­mung über­se­hen: Pati­en­ten soll­ten bei Beginn der Medi­ka­tion über die Pro­ble­ma­tik einer Ope­ra­tion unter dua­ler Plätt­chen­hem­mung infor­miert wer­den, denn dann wäre diese Fast-Kata­­stro­­phe am Leich­tes­ten zu ver­hin­dern gewesen.

Recht­li­che Gege­ben­hei­ten: Sowohl die öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für Anäs­the­sio­lo­gie, Reani­ma­tion und Inten­siv­me­di­zin als auch die inter­nis­ti­schen Fach­ge­sell­schaf­ten haben die Pro­ble­ma­tik der dua­len Plätt­chen­hem­mung in den letz­ten Jah­ren inten­siv kom­mu­ni­ziert, und es wurde eine euro­päi­sche Gui­de­line zum Thema Plätt­chen­hem­mung 2014 erlassen.

Gefah­­ren- /​Wiederholungspotential: Das Wie­der­ho­lungs­po­ten­tial ist hoch.

Wei­ter­füh­rende Literatur/​Ausbildungsempfehlungen: Elek­tive Ein­griffe: Die Indi­ka­tion für nicht-kar­­di­o­chir­ur­­gi­­sche elek­tive Ein­griffe ist durch inter­na­tio­nale kar­dio­lo­gi­sche Emp­feh­lun­gen ein­deu­tig gere­gelt: Bei Pati­en­ten mit Koro­narst­ents soll­ten elek­tive Ein­griffe bis zur Been­di­gung der dua­len Anti­plätt­chen­the­ra­pie (ASS + P2Y12 Blo­cker) auf­ge­scho­ben wer­den. Bei DES wird eine duale Plätt­chen­hem­mung für zwölf Monate nach Stent-Implan­­ta­­tion emp­foh­len; bei BMS wird eine duale Plätt­chen­hem­mung für ein bis drei Monate nach Stent-Implan­­ta­­tion emp­foh­len.

Sons­tige Anmer­kun­gen:
Pati­en­ten soll­ten bei Beginn der Medi­ka­tion über die Pro­ble­ma­tik einer Ope­ra­tion unter dua­ler Plätt­chen­hem­mung infor­miert wer­den, denn dann wäre diese Fast-Kata­­stro­­phe am leich­tes­ten zu ver­hin­dern gewe­sen – Schlag­wort: mün­di­ger Patient.

Experte des Kran­ken­haus Hiet­zing,
(medi­­­zi­­nisch-fach­­li­cher Aspekt, Anäs­the­sio­lo­gie)
Tipp: www.cirsmedical.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 22 /​25.11.2015