China: Zukunfts­pfand Gesundheit

Okto­ber 2015 | Poli­tik

Bis­lang war für Chi­ne­sen der Zugang zum drei­stu­fi­gen Gesund­heits­sys­tem schwie­rig. Erst seit 2009 wird es mas­siv umge­baut mit dem Ziel, der gesam­ten Bevöl­ke­rung bezahl­ba­ren Zugang zu einer qua­li­ta­tiv guten Gesund­heits­ver­sor­gung zu ermög­li­chen. Die jähr­li­chen Gesund­heits­aus­ga­ben für die 1,3 Mil­li­ar­den Chi­ne­sen sol­len – so der Plan der Regie­rung – von der­zeit rund 400 Mil­li­ar­den Euro lang­fris­tig mehr als ver­dop­pelt wer­den.
Von Nora Schmitt-Sausen

Ein Brief aus China: „Man hat das merk­wür­dige Gefühl, in einer Maschine zu sein, wie ein Fremd­kör­per, etwa ein Sand­korn. … Nie­mand hat irgend­ein Recht, nicht mal auf medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung. Man kann nur nach­fra­gen, bet­teln oder zupa­cken.“ Mit die­sem Ein­trag in sei­nem Tage­buch beschreibt einer der China-Kor­­re­­s­pon­­den­­ten der New York Times sein Emp­fin­den wäh­rend eines zehn­tä­gi­gen Kran­ken­haus­auf­ent­hal­tes in Chi­nas Haupt­stadt Bei­jing. Und in sei­nem Erfah­rungs­be­richt fährt er fort: „Es ist schwer, einen Arzt zu sehen“, sagt er über das unter­fi­nan­zierte, oft kor­rupte Gesund­heits­sys­tem des Lan­des. In ihrem Frust atta­ckie­ren einige Pati­en­ten ihre Ärzte. Bestechung ist weit ver­brei­tet. Die Ange­hö­ri­gen von Pati­en­ten har­ren in den War­te­zim­mern und den Flu­ren der Kran­ken­häu­ser aus oder cam­pie­ren vor der Tür. Sie küm­mern sich um die Kran­ken, um die man­gelnde Betreu­ung auf­zu­fan­gen. Um die Auf­merk­sam­keit der Kran­ken­haus­mit­ar­bei­ter zu bekom­men, initi­ie­ren sie manch­mal laute Pro­teste. Es ist einer von vie­len Berich­ten, die alle eines besa­gen: Um Chi­nas Gesund­heits­sys­tem ist es nicht gut bestellt.

In einer rapi­den Trans­for­ma­tion ist das eins­tige Ent­wick­lungs­land zur größ­ten Han­dels­macht und zweit­größ­ten Volks­wirt­schaft nach den USA auf­ge­stie­gen. Doch allein beim Thema Gesund­heit tren­nen die bei­den domi­nie­ren­den Groß-Nati­o­­nen noch immer Wel­ten. Wäh­rend sich die USA das kost­spie­ligste Gesund­heits­sys­tem der Welt erlau­ben (16,9 Pro­zent des Brut­to­in­lands­pro­dukts flos­sen 2012 in Gesund­heit), zählt China zu den Schluss­lich­tern, was Inves­ti­tio­nen anlangt (5,4 Pro­zent des BIP).

Die Struk­tur­pro­bleme in dem rie­si­gen Land, das zu wei­ten Tei­len aus länd­li­chen Gebie­ten besteht, sind gra­vie­rend. Gerade ein­mal 1,6 Ärzte ste­hen für die Betreu­ung von 1.000 Men­schen zur Ver­fü­gung. Im OECD-Durch­­­schnitt sind es dop­pelt so viele. Auch ste­hen pro 1.000 Ein­woh­ner auch nur 1,8 Kran­ken­schwes­tern zur Ver­fü­gung (OECD-Durch­­­schnitt: 8,8). Obwohl auch in China die Lebens­er­war­tung der Men­schen in den ver­gan­ge­nen Jahr­zehn­ten deut­lich gestie­gen ist, liegt sie immer noch weit unter dem welt­wei­ten Niveau. Chi­ne­sen ster­ben durch­schnitt­lich fünf Jahre frü­her, mit 75 Jah­ren.

Drei­stu­fige Versorgung

Das Prin­zip der Ver­sor­gung ist drei­stu­fig: Klei­nere Kli­ni­ken in Dör­fern und Gemein­den küm­mern sich um die Basis­ver­sor­gung. Bis­lang geschieht dies vie­ler­orts aber ledig­lich auf sehr nied­ri­gem Niveau. Ordi­na­tio­nen gibt es kaum. Kom­mu­nale Gesund­heits­zen­tren sind Anlauf­stelle für die etwas anspruchs­vol­le­ren Fälle – jeden­falls theo­re­tisch. Doch diese erst seit eini­gen Jah­ren eta­blier­ten Ver­sor­gungs­zen­tren haben sich noch nicht durch­ge­setzt. In den Zen­tren wer­den Pati­en­ten ambu­lant betreut; es gibt aber auch Bet­ten für die sta­tio­näre Auf­nahme. Das Pro­blem: Auch hier sind die Ver­sor­gungs­stan­dards bis­lang nicht hoch; dem­entspre­chend ist der Ruf der Ein­rich­tun­gen und der dor­ti­gen medi­zi­ni­schen Ver­sor­gung schlecht. Die Chi­ne­sen zieht es des­halb in die grö­ße­ren, bes­ser aus­ge­stat­te­ten und spe­zia­li­sier­ten Kran­ken­häu­ser in den Städ­ten. Hier vari­ie­ren Qua­li­tät und Aus­stat­tung eben­falls erheb­lich; doch in den wohl­ha­ben­den Groß­städ­ten sind die Stan­dards inzwi­schen gut. Dass sich die Bür­ger im Ernst­fall fast über­wie­gend in den Städ­ten statt vor Ort ver­sor­gen las­sen, ist teuer. Die Kos­ten der gro­ßen Kli­ni­ken belas­ten das Sys­tem. Gleich­zei­tig über­for­dert der Andrang die städ­ti­schen Res­sour­cen. Immer wie­der gab es Bestre­bun­gen von Pro­vinz­re­gie­run­gen, Pati­en­ten zunächst in die orts­nahe Ver­sor­gung zu lot­sen, doch bis­lang war dies wenig erfolg­reich. Die medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung in den länd­li­chen Regio­nen ist qua­li­ta­tiv schlicht noch zu schlecht.

Die Bür­den für Chi­nas Bür­ger sind in jeder Hin­sicht hoch. Um einen Arzt zu Gesicht zu bekom­men, müs­sen sie nicht nur Zeit und Weg­stre­cke inves­tie­ren, son­dern stets auch Geld. Jeder Kran­ken­haus­auf­ent­halt stellt für Chi­ne­sen ein finan­zi­el­les Risiko dar. Wer sich in Behand­lung bege­ben muss, zahlt – selbst wenn er ver­si­chert ist – einen erheb­li­chen Teil der Kos­ten selbst. Bür­gern, die schwer erkran­ken wie bei­spiels­weise an Krebs, droht auf­grund der Tat­sa­che, dass sie den über­wie­gen­den Teil der Behand­lungs­kos­ten selbst tra­gen müs­sen, der Ruin.

Neben dem schwie­ri­gen Zugang zur ärzt­li­chen Ver­sor­gung sind hor­rende Arz­nei­mit­tel­kos­ten ein wei­te­res zen­tra­les Pro­blem des Lan­des. Dazu gesel­len sich Bestechung und Kor­rup­tion. Die groß­zü­gige Ver­schrei­bung von Medi­ka­men­ten stellt für Kli­ni­ken und Medi­zi­ner eine lukra­tive Neben­ein­nahme dar. Viele die­ser Pro­bleme sind his­to­risch gewach­sen (siehe Kas­ten); so blei­ben soll es nicht.

Mil­­li­ar­­den-Inves­­ti­­ti­o­­nen in Gesundheit

Die poli­ti­sche Füh­rung des Lan­des reagiert auf die Defi­zite. Seit 2009 voll­zieht die Regie­rung einen mas­si­ven, suk­zes­si­ven Umbau des Gesund­heits­sys­tems. Über­ge­ord­ne­tes Ziel ist es, der gesam­ten Bevöl­ke­rung lan­des­weit einen bezahl­ba­ren Zugang zu einer qua­li­ta­tiv guten Gesund­heits­ver­sor­gung zu ermög­li­chen. Bis 2020 soll die­ses Ziel erreicht sein. Erste, deut­li­che Ver­bes­se­run­gen sind spür­bar. Inner­halb rela­tiv kur­zer Zeit sind durch die teils staat­lich sub­ven­tio­nierte Kran­ken­ver­si­che­rung 95 Pro­zent der Bevöl­ke­rung zumin­dest grund­ver­si­chert – ent­we­der über den jewei­li­gen Arbeit­ge­ber oder mit Hilfe des Staa­tes. Noch vor weni­gen Jah­ren war das Bild völ­lig anders: 2003 hat­ten ledig­lich 30 Pro­zent der Chi­ne­sen eine Krankenversicherung.

Suk­zes­sive hat die Regie­rung auch den Umfang der Ver­sor­gungs­leis­tun­gen aus­ge­wei­tet. In Zukunft sol­len weite Teile aller anfal­len­den Gesund­heits­kos­ten getra­gen wer­den: Ziel ist es, dass 80 Pro­zent der Krank­heits­kos­ten über­nom­men wer­den und ledig­lich noch ein Eigen­an­teil von 20 Pro­zent übrig bleibt.

Das Bemü­hen Chi­nas ver­langt der inter­na­tio­na­len Gemein­schaft Respekt ab; wich­tige Akteure wie WHO und Welt­bank ste­hen den Chi­ne­sen bei der Reform zur Seite. „Wir freuen uns, mit der Welt­bank zusam­men­zu­ar­bei­ten, um die chi­ne­si­sche Regie­rung in einer ent­schei­den­den Phase der Gesund­heits­re­form zu unter­stüt­zen. China hat nun eine bei­spiel­lose Gele­gen­heit, inno­va­tiv zu sein und neue Modelle von Gesund­heits­leis­tun­gen zu ent­wi­ckeln, in denen der Mensch im Mit­tel­punkt steht, und bei denen die Bedürf­nisse und Anfor­de­run­gen von Chi­nas rie­si­ger Bevöl­ke­rung bedient wer­den“, ver­kün­dete Vivian Lin, Direc­tor Health Sys­tems im WHO-Regi­o­­nal­­büro West Pazi­fik, zu Jahresbeginn.

Neben der Kran­ken­ver­si­che­rung ist die Ver­sor­gungs­struk­tur ein zen­tra­ler Reform­bau­stein. Kern­ziel ist es, die Ver­sor­gungs­schere zwi­schen den oft armen, länd­li­chen Regio­nen und den stadt­na­hen Gebie­ten und Metro­po­len zu schlie­ßen. Um die medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung vor Ort zu ver­bes­sern, soll ein gut aus­ge­stat­te­tes Pri­mary Care Sys­tem auf­ge­baut wer­den und ein lan­des­wei­tes Netz mit Gesund­heits­zen­tren und Kli­ni­ken ent­ste­hen. In die Moder­ni­sie­rung der maro­den Kran­ken­häu­ser wird erheb­lich inves­tiert, ebenso in die Aus­bil­dung von zusätz­li­chem ärzt­li­chem Per­so­nal. Vor allem soll das Sys­tem in gro­ßer Zahl Land­ärzte her­vor­brin­gen, also All­ge­mein­me­di­zi­ner, nicht wie bis­lang vor allem Spe­zia­lis­ten. Auch die Libe­ra­li­sie­rung des Medi­ka­men­ten­mark­tes ist fes­ter Bestand­teil der Reform.

Gestör­tes Arzt-Patienten-Verhältnis

Noch kein wirk­li­ches Rezept hat die Regie­rung für das ange­spannte Ver­hält­nis von Ärz­ten und Pati­en­ten gefun­den. Die Lage ist in jün­ge­rer Ver­gan­gen­heit eska­liert. Immer wie­der gibt es Berichte von Über­grif­fen auf Ärzte, wenn sich der Frust der Bevöl­ke­rung ent­lädt. Die Pati­en­ten belei­di­gen Ärzte, bespu­cken sie und schla­gen sie sogar. Laut der Chi­nese Medi­cal Doc­tor Asso­cia­tion sind schon mehr als 70 Pro­zent der Ärzte in China von Pati­en­ten beschimpft wor­den oder haben phy­si­sche Gewalt erfah­ren. Die Sozio­lo­gin Che­ris Shun-ching Chan von der Uni­ver­si­tät Hong Kong spricht in der New York Times von einem „tie­fen Miss­trauen“ und einer „schwie­ri­gen“ Atmosphäre.

Dies rührt auch daher, dass man etwa, um in einem der über­be­leg­ten Kran­ken­häu­ser gut behan­delt zu wer­den, häu­fig Schmier­geld bezah­len muss. Offi­zi­ell ist das ver­pönt, seit 2014 sogar ver­bo­ten. Doch jeder weiß, dass es nur so funk­tio­niert. Wer kann, hat beim Kli­nik­be­such einen „hong­bao“ in der Hand, einen roten Umschlag, in dem sich ein Geld­be­trag von meh­re­ren hun­dert Euro befin­det. Beson­ders vor Ope­ra­tio­nen ist es all­täg­li­che Pra­xis, dass Pati­en­ten den roten Umschlag zie­hen. Stu­dien zei­gen: Die meis­ten Ärzte grei­fen zu. Doch nicht nur die Pati­en­ten hadern mit den Zustän­den, son­dern auch viele Ärzte: Der täg­li­che Umgang mit frus­trier­ten, schwie­ri­gen Pati­en­ten, die hohe Arbeits­dichte, star­ker Druck und nied­rige Hono­rare im Ver­gleich zu ande­ren Beru­fen mach­ten das Arzt-Sein in China zu kei­nem Geschenk. Mehr noch: Unter allen Berufs­grup­pen haben Ärzte den schlech­tes­ten Ruf. Und kaum jemand emp­fiehlt sei­nem Kind in China heute mehr, Arzt zu wer­den. Unter die­sen Vor­aus­set­zun­gen wird der geplante Aus­bau des medi­zi­ni­schen Per­so­nals kein leich­tes Unter­fan­gen für die Regie­rung. Immer­hin: Die Gehäl­ter der Ärzte sol­len ange­ho­ben wer­den als Anreiz, den Beruf zu ergreifen.

Vom Erfolg der Gesund­heits­re­form hängt für die Ent­wick­lungs­per­spek­tive von China viel ab. Das Signal ist klar: Die Chi­ne­sen – bis­lang bekannt als noto­ri­sche Spa­rer – sol­len wis­sen, dass sie im Krank­heits­fall ver­sorgt sind. Sie sol­len ihr Geld aus­ge­ben statt es wie bis­her für gesund­heit­li­chen Pro­bleme auf die Seite zu legen. Nicht nur diese Her­aus­for­de­rung stellt sich: So bekämpft die poli­ti­sche Füh­rung die stei­gende Anzahl west­li­cher Zivi­li­sa­ti­ons­krank­hei­ten wie Dia­be­tes mel­li­tus und Alko­hol­miss­brauch der Bevöl­ke­rung. Und sie tritt enga­gier­ter als bis­her dem demo­gra­phi­schen Wan­del ent­ge­gen, den die Regie­rung durch ihre lang­jäh­rige Ein-Kind-Poli­­tik selbst noch befeu­ert hat.

Die chi­ne­si­sche Regie­rung hat die Zei­chen der Zeit erkannt. Sie weiß, was auf sie zukommt. Die jähr­li­chen Aus­ga­ben für Gesund­heit sol­len wei­ter stei­gen und sich auf lange Sicht mehr als ver­dop­peln. Sie lie­gen heute bereits bei circa 400 Mil­li­ar­den Euro im Jahr – höher als je zuvor.

Die Geschichte der Gesundheitsversorgung

Das Gesund­heits­we­sen in China hat in den ver­gan­ge­nen Jah­ren gleich meh­rere Reform­pro­zesse durch­lau­fen. Mit Grün­dung der Volks­re­pu­blik im Jahr 1949 hat die kom­mu­nis­ti­sche Regie­rung des Lan­des ein Sys­tem auf­ge­baut, das denen ande­rer kom­mu­nis­ti­scher Staa­ten glich: Die Ver­sor­gung lag voll­kom­men in staat­li­cher Hand, die Ärzte waren Staats­die­ner, die Kran­ken­häu­ser in staat­li­chem Besitz. Die arbei­tende Stadt Bevöl­ke­rung musste für den Besuch beim Arzt nahezu nichts bezah­len. Auf dem Land regel­ten die soge­nann­ten „Bar­­fuß-Ärzte“ auf Geheiß der Staats­spitze die Ver­sor­gung. Dabei han­delte es sich um rudi­men­tär aus­ge­bil­dete Ärzte, die von Dorf zu Dorf zogen, um die dort ansäs­sige Bevöl­ke­rung – meist Bau­ern – zu ver­sor­gen. Dies ver­bes­serte die Situa­tion erheb­lich. Bis heute genießt die Idee der „Bar­­fuß-Ärzte“ der frü­hen Tage hohe Wertschätzung.

In den 1980er Jah­ren öff­nete sich China gegen­über markt­wirt­schaft­li­chen Ent­wick­lun­gen und libe­ra­li­sierte auch das Gesund­heits­sys­tem. Die Rolle der Regie­rung wurde redu­ziert: War man kein Staats­die­ner, war man auf ein­mal nicht mehr ver­sorgt. Für den Gesund­heits­sek­tor bedeu­tete der Rück­zug des Staa­tes, dass Kran­ken­häu­ser und Ärzte nur noch wenige staat­li­che Zuwen­dun­gen erhiel­ten und ihnen so die finan­zi­elle Grund­lage ent­zo­gen wurde. In den medi­zi­ni­schen Insti­tu­tio­nen ent­wi­ckelte sich dadurch eine Dyna­mik, bei der Pro­fit­stei­ge­rung eine maxi­male Rolle spielte. Die Fol­gen des staat­li­chen Rück­zu­ges ohne den gleich­zei­ti­gen geziel­ten Auf­bau von pri­va­ten Ver­­­sor­­gungs- und Ver­si­che­rungs­struk­tu­ren waren gra­vie­rend. Ende der 1990er Jahre waren in China nur sie­ben Pro­zent der Land­be­völ­ke­rung kran­ken­ver­si­chert. Auch in städ­ti­schen Gebie­ten hatte nur jeder zweite eine Ver­si­che­rung. Die Krux: Um den Zugang der Bevöl­ke­rung zu einer Grund­ver­sor­gung zu wah­ren, hatte die Regie­rung per Gesetz dafür gesorgt, dass Besu­che bei Ärz­ten bezahl­bar blie­ben. Bei Medi­ka­men­ten und Medi­zin­tech­nik aber wur­den die Preise nicht gede­ckelt. Für die ver­gleichs­weise schlecht bezahl­ten Ärzte ent­stand so eine neue Ein­nah­me­quelle: Sie ver­schrie­ben immer mehr Medi­ka­mente und Unter­su­chun­gen. Dies belas­tete das Sys­tem und sorgte für noch mehr Ungleich­ge­wicht in der Ver­sor­gung, da sich viele die teu­ren Medi­ka­mente und Behand­lun­gen nicht leis­ten konn­ten. Auch wan­der­ten in die­ser Zeit Ärzte in die Städte ab, um dort zah­lungs­kräf­ti­gere Pati­en­ten zu behandeln.

Anfang der 2000er Jahre reagierte Chi­nas Regie­rung auf die immer stär­ker auf­kom­mende Unzu­frie­den­heit der Bevöl­ke­rung. Sie über­nahm für die Land­be­völ­ke­rung einen Teil der Kos­ten von Besu­chen im Kran­ken­haus. Erfolg­reich war diese Initia­tive nicht, denn sie begüns­tigte wei­ter­hin die – kost­spie­lige – Ver­sor­gung in stadt­na­hen, spe­zia­li­sier­ten Groß-Kran­­ken­häu­­sern statt auf Pri­mary Care vor Ort zu setzen.

Im Jahr 2008 setzte sich in der chi­ne­si­schen Regie­rung schließ­lich die Erkennt­nis durch, dass sich sowohl die Ver­­­sor­­gungs- als auch die Ver­si­che­rungs­land­schaft im Land ändern müss­ten. Das Expe­ri­ment, ein Gesund­heits­sys­tem nach Prin­zi­pien des freien Mark­tes wal­ten zu las­sen, ist damit been­det. Die aktu­el­len Reform­be­mü­hun­gen, die das Ziel haben, allen Chi­ne­sen einen bezahl­ba­ren Zugang zur Ver­sor­gung zu ermög­li­chen, sol­len im Jahr 2020 abge­schlos­sen sein (Zen­trale Quelle: New Eng­land Jour­nal of Medicine).

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 19 /​10.10.2015