Zwar zeigt sich in einer Metaanalyse zur Wirkung der sublingualen Immuntherapie, dass es bei Patienten mit allergischer Rhinitis zur Reduktion des Symptom-Scores und zur Verbesserung der Lebensqualität kommt. Allerdings sind die Nebenwirkungen bei mehr als 60 Prozent der Betroffenen der Grund, wieso die Therapie abgebrochen wird.
Von Irene Mlekusch
Die grundsätzliche Empfehlung der Allergenkarenz bei allergischer Rhinokonjunktivitis ist praktisch nicht umsetzbar, sodass sich einige Patienten früher oder später eine nachhaltige Behandlung in Form einer spezifischen Immuntherapie wünschen. „Die Wünsche des Patienten müssen besprochen und alle zur Alternative stehenden Therapien aufgezeigt werden“, erklärt Univ. Prof. Werner Aberer, Vorstand der Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie in Graz. Obwohl die spezifische Immuntherapie bei allergischer Rhinitis bereits seit 1911 eingesetzt wird, sind die zugrunde liegenden immunologischen Mechanismen nicht restlos geklärt. Univ. Prof. Norbert Reider, Leiter der Allergieambulanz an der Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie in Innsbruck, betont, dass die spezifische Immuntherapie für Allergiker die einzige Form der Möglichkeit der Heilung darstellt.
Der optimale Applikationsweg der Allergenpräparate zur spezifischen Immuntherapie stellt immer noch die Grundlage für zahlreiche Diskussionen dar. „Die Frage, ob subkutane oder sublinguale Immuntherapie, greift zu kurz. Wir verwenden unterschiedlich standardisierte Extrakte, native Allergene und Allergoide, unterschiedliche Adjuvantien und schließlich gibt es ganzjährige Schemata, prä- und co-saisonale Verfahren und sogar Kurzzeittherapien, bei denen vier Injektionen denselben Effekt haben sollen wie bei anderen Präparaten zehn oder 15. Außerdem gibt es praktisch keine direkten Vergleichsstudien. Der Effekt der subkutanen Immuntherapien dürfte stärker sein und wir haben Langzeitdaten“, so Reider.
Mittlerweile ist die Datenlage über die Wirksamkeit der sublingualen Immuntherapie (SLIT) durch kontrollierte Studien bei Erwachsenen und Kindern mit zum Teil hohen Patientenzahlen als „gut“ zu deklarieren. Die Dokumentation der klinischen Wirksamkeit und Durchführung der Studien war bisher in Abhängigkeit vom Produkt sehr verschieden; somit ist die aktuelle Datenlage für eine Vielzahl von Präparaten weiterhin heterogen. Die Wirksamkeit der sublingualen Immuntherapie kann somit nicht pauschal beurteilt werden, sondern nur produktspezifisch. „Da der Überblick über die vorhandenen Präparate und deren Wirksamkeit fehlt, kommt es schnell zu Verallgemeinerungen“, warnt Aberer.
In einer Metaanalyse zur Wirksamkeit der sublingualen Immuntherapie aus dem Jahr 2013 zeigte sich bei Patienten mit allergischer Rhinitis eine Reduktion des Symptom-Scores, des Medikations-Scores, des kombinierten Symptomund Medikations-Scores sowie eine Verbesserung der Lebensqualität. Ähnlich wie bei der subkutanen Immuntherapie gibt es laut den Experten bei der sublingualen Immuntherapie Hinweise darauf, dass die Zahl der Erstdiagnosen eines Asthma bronchiale reduziert wird; diese Aussage bedarf allerdings weiteren klinischen Prüfungen.
Einsatzgebiete
Die sublinguale Immuntherapie kann derzeit somit nur sehr bedingt für die Behandlung des allergischen Asthma bronchiale empfohlen werden. „Bei Gräser- und Baum-sensibilisierten Erwachsenen sowie für Gräser sensibilisierten Kindern kann die sublinguale Immuntherapie empfohlen werden“, macht Reider deutlich. Er verweist in diesem Zusammenhang auf zwei bereits zugelassene Sublingualtabletten, die über einen Zeitraum von vier bis fünf Jahren dokumentiert sind. „Es handelt sich übrigens derzeit um die einzigen als Arzneispezialitäten zugelassenen Präparate. Alle anderen sind nicht im üblichen Sinn über die EMA zugelassen, sondern verfügen über eine Chargenprüfung des Paul Ehrlich Instituts“, fasst Reider zusammen.
Wesentlich für den Erfolg einer Immuntherapie ist die Aufklärung und Compliance des Patienten, die eine tatsächliche Umsetzung der ärztlichen Empfehlung gewährleisten. Vor allem bei der sublingualen Immuntherapie, die vom Patienten nach der Einnahme der ersten Dosis unter Aufsicht eines allergologisch erfahrenen Arztes allein weitergeführt werden muss, liegt der Therapieerfolg in der Hand des Patienten. An der Universitätsklinik in Innsbruck werden die Patienten, die eine sublinguale Immuntherapie erhalten, nach einem Monat in einem persönlichen oder telefonischen Gespräch gefragt, wie sie mit der Therapie zurechtkommen. „Für die jährlichen Kontrollen werden den Patienten Erinnerungsschreiben geschickt“, erklärt Reider. Aberer begrüßt die Zusammenarbeit und Kommunikation mit den Hausärzten, die oft auch die Vertrauensärzte der Patienten sind, um eine bessere Betreuung der Patienten zu gewährleisten. „Eine Kontrolle bei Behandlung mit der sublingualen Immuntherapie alle drei bis sechs Monate ist sicherlich übertrieben“, meint er. Und weiter: „Wird die Therapie allerdings nach maximal sechs Monaten schon wieder abgebrochen, so ist es schade ums Geld.“
Nebenwirkung Grund für Therapieabbruch
Obwohl bei der sublingualen Immuntherapie wesentlich seltener als bei der subkutanen Immuntherapie systemische Reaktionen beobachtet wurden und auch das Risiko für schwere Reaktionen zwar nicht völlig auszuschließen, aber verschwindend gering ist, sind es doch die Nebenwirkungen, die bei mehr als 60 Prozent der Patienten zum Therapieabbruch führen. Diese sind dosisabhängig und werden vor allem in der Initialphase bei bis zu 75 Prozent der Patienten beobachtet. Unmittelbar nach dem Kontakt mit dem Allergen können lokale vorübergehende Schleimhautreaktionen auftreten, deren Intensität nach ein bis drei Wochen abklingt.
In Einzelfällen sind Mundboden- oder Speicheldrüsenschwellungen sowie ein Brennen und Jucken am Gaumen möglich. Außerdem kann es zu gastrointestinalen Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Durchfall oder Sodbrennen kommen. Auch eine Verlagerung der Lokalisation auf Augen, Ohren und Nase wurde beschrieben. Prinzipiell wird die Verträglichkeit der sublingualen Immuntherapie als überwiegend gut beschrieben. Da die Nebenwirkungen aber meist dann auftreten, wenn die Patienten ihre Therapie zuhause einnehmen, sind sie oft verunsichert. Die sorgfältige Aufklärung der Patienten inklusive der Darstellung der möglichen Nebenwirkungen der Behandlung ist daher aus Sicht beider Experten essentiell für den weiteren Behandlungsverlauf. Befragt nach den nachteiligen Aspekten einer spezifischen Immuntherapie nannten die Patienten im Rahmen einer Studie außer den Nebenwirkungen unzureichende Informationen und die stark verzögerte Linderung der Beschwerden.
Bei einzelnen Präparaten zur sublingualen Immuntherapie haben sich in Studien auch gewisse sekundär präventive Eigenschaften erwiesen; somit wurde der Langzeitverlauf der allergischen Erkrankung insgesamt günstig beeinflusst. So kann beispielsweise bei Mono- und Oligosensibilisierungen die Entwicklung von neuen Sensibilisierungen reduziert werden. Somit stellen vor allem junge Patienten mit allergischer Rhinokonjunktivitis eine wichtige Zielgruppe dar, die von einer frühzeitigen spezifischen Immuntherapie profitieren können.
Bisher sind aber nur die beiden Gräsertabletten auch für Kinder ab fünf Jahren zugelassen. „Etwa 15 Prozent der Immuntherapie-Patienten erfahren ein Rezidiv“, weiß Reider. Dieses tritt am häufigsten in der dritten oder vierten Saison auf. Reider rät dann häufig zu einer „Auffrischung“ der Behandlung nur über eine Saison, obwohl diese Vorgehensweise derzeit kaum mit Studien untermauert ist.
Trotz der zum Teil heterogenen Daten sehen beide Experten in der Zukunft einen erweiterten Einsatz der spezifischen Immuntherapie. Reider geht davon aus, dass bei der Behandlung von Inhalationsallergien die sublinguale Immuntherapie die subkutane Immuntherapie in Zukunft ersetzen wird, da sich die Studienlage jährlich verbessert. „Die sublinguale Immuntherapie ist auch eine ökonomische Notwendigkeit – für Patienten wie für die Öffentlichkeit“, ist sich Reider sicher. Denn als chronische Erkrankung stellt die allergische Rhinokonjunktivitis ein weltweites Problem dar, das nicht nur die Lebensqualität der Betroffenen massiv einschränken kann, sondern auch volkswirtschaftlich enorme Kosten verursacht.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 8 /25.04.2015