Sub­lin­guale Immun­the­ra­pie: Daten­lage heterogen

25.04.2015 | Medi­zin

Zwar zeigt sich in einer Meta­ana­lyse zur Wir­kung der sub­lin­gua­len Immun­the­ra­pie, dass es bei Pati­en­ten mit all­er­gi­scher Rhi­ni­tis zur Reduk­tion des Sym­­p­tom-Scores und zur Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät kommt. Aller­dings sind die Neben­wir­kun­gen bei mehr als 60 Pro­zent der Betrof­fe­nen der Grund, wieso die The­ra­pie abge­bro­chen wird.
Von Irene Mlekusch

Die grund­sätz­li­che Emp­feh­lung der All­er­gen­ka­renz bei all­er­gi­scher Rhi­no­kon­junk­ti­vi­tis ist prak­tisch nicht umsetz­bar, sodass sich einige Pati­en­ten frü­her oder spä­ter eine nach­hal­tige Behand­lung in Form einer spe­zi­fi­schen Immun­the­ra­pie wün­schen. „Die Wün­sche des Pati­en­ten müs­sen bespro­chen und alle zur Alter­na­tive ste­hen­den The­ra­pien auf­ge­zeigt wer­den“, erklärt Univ. Prof. Wer­ner Abe­rer, Vor­stand der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie und Venero­lo­gie in Graz. Obwohl die spe­zi­fi­sche Immun­the­ra­pie bei all­er­gi­scher Rhi­ni­tis bereits seit 1911 ein­ge­setzt wird, sind die zugrunde lie­gen­den immu­no­lo­gi­schen Mecha­nis­men nicht rest­los geklärt. Univ. Prof. Nor­bert Rei­der, Lei­ter der All­er­gie­am­bu­lanz an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie und Venero­lo­gie in Inns­bruck, betont, dass die spe­zi­fi­sche Immun­the­ra­pie für All­er­gi­ker die ein­zige Form der Mög­lich­keit der Hei­lung darstellt.

Der opti­male Appli­ka­ti­ons­weg der All­er­gen­prä­pa­rate zur spe­zi­fi­schen Immun­the­ra­pie stellt immer noch die Grund­lage für zahl­rei­che Dis­kus­sio­nen dar. „Die Frage, ob sub­ku­tane oder sub­lin­guale Immun­the­ra­pie, greift zu kurz. Wir ver­wen­den unter­schied­lich stan­dar­di­sierte Extrakte, native All­er­gene und All­er­go­ide, unter­schied­li­che Adju­van­tien und schließ­lich gibt es ganz­jäh­rige Sche­mata, prä- und co-sai­­so­­nale Ver­fah­ren und sogar Kurz­zeit­the­ra­pien, bei denen vier Injek­tio­nen den­sel­ben Effekt haben sol­len wie bei ande­ren Prä­pa­ra­ten zehn oder 15. Außer­dem gibt es prak­tisch keine direk­ten Ver­gleichs­stu­dien. Der Effekt der sub­ku­ta­nen Immun­the­ra­pien dürfte stär­ker sein und wir haben Lang­zeit­da­ten“, so Reider.

Mitt­ler­weile ist die Daten­lage über die Wirk­sam­keit der sub­lin­gua­len Immun­the­ra­pie (SLIT) durch kon­trol­lierte Stu­dien bei Erwach­se­nen und Kin­dern mit zum Teil hohen Pati­en­ten­zah­len als „gut“ zu dekla­rie­ren. Die Doku­men­ta­tion der kli­ni­schen Wirk­sam­keit und Durch­füh­rung der Stu­dien war bis­her in Abhän­gig­keit vom Pro­dukt sehr ver­schie­den; somit ist die aktu­elle Daten­lage für eine Viel­zahl von Prä­pa­ra­ten wei­ter­hin hete­ro­gen. Die Wirk­sam­keit der sub­lin­gua­len Immun­the­ra­pie kann somit nicht pau­schal beur­teilt wer­den, son­dern nur pro­dukt­spe­zi­fisch. „Da der Über­blick über die vor­han­de­nen Prä­pa­rate und deren Wirk­sam­keit fehlt, kommt es schnell zu Ver­all­ge­mei­ne­run­gen“, warnt Aberer.

In einer Meta­ana­lyse zur Wirk­sam­keit der sub­lin­gua­len Immun­the­ra­pie aus dem Jahr 2013 zeigte sich bei Pati­en­ten mit all­er­gi­scher Rhi­ni­tis eine Reduk­tion des Sym­­p­tom-Scores, des Medi­­­ka­­ti­ons-Scores, des kom­bi­nier­ten Sym­ptomund Medi­­­ka­­ti­ons-Scores sowie eine Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät. Ähn­lich wie bei der sub­ku­ta­nen Immun­the­ra­pie gibt es laut den Exper­ten bei der sub­lin­gua­len Immun­the­ra­pie Hin­weise dar­auf, dass die Zahl der Erst­dia­gno­sen eines Asthma bron­chiale redu­ziert wird; diese Aus­sage bedarf aller­dings wei­te­ren kli­ni­schen Prüfungen.

Ein­satz­ge­biete

Die sub­lin­guale Immun­the­ra­pie kann der­zeit somit nur sehr bedingt für die Behand­lung des all­er­gi­schen Asthma bron­chiale emp­foh­len wer­den. „Bei Grä­­ser- und Baum-sen­­si­­bi­­li­­sier­­ten Erwach­se­nen sowie für Grä­ser sen­si­bi­li­sier­ten Kin­dern kann die sub­lin­guale Immun­the­ra­pie emp­foh­len wer­den“, macht Rei­der deut­lich. Er ver­weist in die­sem Zusam­men­hang auf zwei bereits zuge­las­sene Sub­lin­gu­al­ta­blet­ten, die über einen Zeit­raum von vier bis fünf Jah­ren doku­men­tiert sind. „Es han­delt sich übri­gens der­zeit um die ein­zi­gen als Arz­nei­spe­zia­li­tä­ten zuge­las­se­nen Prä­pa­rate. Alle ande­ren sind nicht im übli­chen Sinn über die EMA zuge­las­sen, son­dern ver­fü­gen über eine Char­gen­prü­fung des Paul Ehr­lich Insti­tuts“, fasst Rei­der zusammen.

Wesent­lich für den Erfolg einer Immun­the­ra­pie ist die Auf­klä­rung und Com­pli­ance des Pati­en­ten, die eine tat­säch­li­che Umset­zung der ärzt­li­chen Emp­feh­lung gewähr­leis­ten. Vor allem bei der sub­lin­gua­len Immun­the­ra­pie, die vom Pati­en­ten nach der Ein­nahme der ers­ten Dosis unter Auf­sicht eines all­er­go­lo­gisch erfah­re­nen Arz­tes allein wei­ter­ge­führt wer­den muss, liegt der The­ra­pie­er­folg in der Hand des Pati­en­ten. An der Uni­ver­si­täts­kli­nik in Inns­bruck wer­den die Pati­en­ten, die eine sub­lin­guale Immun­the­ra­pie erhal­ten, nach einem Monat in einem per­sön­li­chen oder tele­fo­ni­schen Gespräch gefragt, wie sie mit der The­ra­pie zurecht­kom­men. „Für die jähr­li­chen Kon­trol­len wer­den den Pati­en­ten Erin­ne­rungs­schrei­ben geschickt“, erklärt Rei­der. Abe­rer begrüßt die Zusam­men­ar­beit und Kom­mu­ni­ka­tion mit den Haus­ärz­ten, die oft auch die Ver­trau­ens­ärzte der Pati­en­ten sind, um eine bes­sere Betreu­ung der Pati­en­ten zu gewähr­leis­ten. „Eine Kon­trolle bei Behand­lung mit der sub­lin­gua­len Immun­the­ra­pie alle drei bis sechs Monate ist sicher­lich über­trie­ben“, meint er. Und wei­ter: „Wird die The­ra­pie aller­dings nach maximal sechs Mona­ten schon wie­der abge­bro­chen, so ist es schade ums Geld.“

Neben­wir­kung Grund für Therapieabbruch

Obwohl bei der sub­lin­gua­len Immun­the­ra­pie wesent­lich sel­te­ner als bei der sub­ku­ta­nen Immun­the­ra­pie sys­te­mi­sche Reak­tio­nen beob­ach­tet wur­den und auch das Risiko für schwere Reak­tio­nen zwar nicht völ­lig aus­zu­schlie­ßen, aber ver­schwin­dend gering ist, sind es doch die Neben­wir­kun­gen, die bei mehr als 60 Pro­zent der Pati­en­ten zum The­ra­pie­ab­bruch füh­ren. Diese sind dosis­ab­hän­gig und wer­den vor allem in der Initi­al­phase bei bis zu 75 Pro­zent der Pati­en­ten beob­ach­tet. Unmit­tel­bar nach dem Kon­takt mit dem All­er­gen kön­nen lokale vor­über­ge­hende Schleim­haut­re­ak­tio­nen auf­tre­ten, deren Inten­si­tät nach ein bis drei Wochen abklingt.

In Ein­zel­fäl­len sind Mun­d­­bo­­den- oder Spei­chel­drü­sen­schwel­lun­gen sowie ein Bren­nen und Jucken am Gau­men mög­lich. Außer­dem kann es zu gastro­in­tes­ti­na­len Beschwer­den wie Übel­keit, Erbre­chen, Bauch­schmer­zen, Durch­fall oder Sod­bren­nen kom­men. Auch eine Ver­la­ge­rung der Loka­li­sa­tion auf Augen, Ohren und Nase wurde beschrie­ben. Prin­zi­pi­ell wird die Ver­träg­lich­keit der sub­lin­gua­len Immun­the­ra­pie als über­wie­gend gut beschrie­ben. Da die Neben­wir­kun­gen aber meist dann auf­tre­ten, wenn die Pati­en­ten ihre The­ra­pie zuhause ein­neh­men, sind sie oft ver­un­si­chert. Die sorg­fäl­tige Auf­klä­rung der Pati­en­ten inklu­sive der Dar­stel­lung der mög­li­chen Neben­wir­kun­gen der Behand­lung ist daher aus Sicht bei­der Exper­ten essen­ti­ell für den wei­te­ren Behand­lungs­ver­lauf. Befragt nach den nach­tei­li­gen Aspek­ten einer spe­zi­fi­schen Immun­the­ra­pie nann­ten die Pati­en­ten im Rah­men einer Stu­die außer den Neben­wir­kun­gen unzu­rei­chende Infor­ma­tio­nen und die stark ver­zö­gerte Lin­de­rung der Beschwerden.

Bei ein­zel­nen Prä­pa­ra­ten zur sub­lin­gua­len Immun­the­ra­pie haben sich in Stu­dien auch gewisse sekun­där prä­ven­tive Eigen­schaf­ten erwie­sen; somit wurde der Lang­zeit­ver­lauf der all­er­gi­schen Erkran­kung ins­ge­samt güns­tig beein­flusst. So kann bei­spiels­weise bei Mono- und Oli­go­sen­si­bi­li­sie­run­gen die Ent­wick­lung von neuen Sen­si­bi­li­sie­run­gen redu­ziert wer­den. Somit stel­len vor allem junge Pati­en­ten mit all­er­gi­scher Rhi­no­kon­junk­ti­vi­tis eine wich­tige Ziel­gruppe dar, die von einer früh­zei­ti­gen spe­zi­fi­schen Immun­the­ra­pie pro­fi­tie­ren können.

Bis­her sind aber nur die bei­den Grä­ser­ta­blet­ten auch für Kin­der ab fünf Jah­ren zuge­las­sen. „Etwa 15 Pro­zent der Immun­­­the­ra­­pie-Pati­en­­ten erfah­ren ein Rezi­div“, weiß Rei­der. Die­ses tritt am häu­figs­ten in der drit­ten oder vier­ten Sai­son auf. Rei­der rät dann häu­fig zu einer „Auf­fri­schung“ der Behand­lung nur über eine Sai­son, obwohl diese Vor­ge­hens­weise der­zeit kaum mit Stu­dien unter­mau­ert ist.

Trotz der zum Teil hete­ro­ge­nen Daten sehen beide Exper­ten in der Zukunft einen erwei­ter­ten Ein­satz der spe­zi­fi­schen Immun­the­ra­pie. Rei­der geht davon aus, dass bei der Behand­lung von Inha­la­ti­ons­all­er­gien die sub­lin­guale Immun­the­ra­pie die sub­ku­tane Immun­the­ra­pie in Zukunft erset­zen wird, da sich die Stu­di­en­lage jähr­lich ver­bes­sert. „Die sub­lin­guale Immun­the­ra­pie ist auch eine öko­no­mi­sche Not­wen­dig­keit – für Pati­en­ten wie für die Öffent­lich­keit“, ist sich Rei­der sicher. Denn als chro­ni­sche Erkran­kung stellt die all­er­gi­sche Rhi­no­kon­junk­ti­vi­tis ein welt­wei­tes Pro­blem dar, das nicht nur die Lebens­qua­li­tät der Betrof­fe­nen mas­siv ein­schrän­ken kann, son­dern auch volks­wirt­schaft­lich enorme Kos­ten verursacht.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2015