Phan­tom­schmer­zen: Hete­ro­ge­nes Bild

25.03.2015 | Medi­zin

Der Post-Ampu­­ta­­ti­on­s­­schmerz, an dem bis zu 80 Pro­zent der Ampu­tier­ten lei­den, gilt als einer der am schwers­ten zu behan­deln­den Schmerz­zu­stände. Eine phar­ma­ko­lo­gi­sche Behand­lung allein reicht meist nicht aus; zusätz­li­che Behand­lungs­stra­te­gien wie etwa die Spie­gel­the­ra­pie, TENS und eine psy­cho­lo­gi­sche Behand­lung sind erfor­der­lich.
Von Irene Mlekusch

Bis zu 80 Pro­zent der Ampu­tier­ten ent­wi­ckeln Post­am­pu­ta­ti­ons­schmer­zen. Am häu­figs­ten tre­ten sie inner­halb von sechs Mona­ten auf; unter Umstän­den kön­nen sie sich aber auch erst nach Jah­ren mani­fes­tie­ren. Der Post­am­pu­ta­ti­ons­schmerz gilt als einer der am schwie­rigs­ten zu behan­deln­den Schmerz­zu­stände, da es sich um ein sehr hete­ro­ge­nes Phä­no­men han­delt. Sowohl die Schmerz­in­ten­si­tät, Schmerz­qua­li­tät als auch deren Dauer und Loka­li­sa­tion sind indi­vi­du­ell. Priv. Doz. Ste­fan Sei­del von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie in Wien weist auf die Unter­schei­dung zwi­schen Phan­tom­schmerz und Stumpf­schmerz hin: „Stumpf­schmer­zen kön­nen durch eine schlecht sit­zende Pro­these und eine damit ein­her­ge­hende Neurom­bil­dung indu­ziert sein.“ Des Wei­te­ren unter­schei­det man zwi­schen Phan­tom­wahr­neh­mun­gen, wel­che in Form von Phan­tom­ge­füh­len, Phan­tom­mo­to­rik und Tele­s­kopp­hä­no­me­nen nicht zwin­gend schmerz­haft sein müs­sen, und kom­bi­nier­ten Post­am­pu­ta­ti­ons­schmer­zen. Die kom­plexe Patho­phy­sio­lo­gie des Phan­tom­schmer­zes ist bis­her nicht voll­stän­dig geklärt. Als zugrun­de­lie­gende Mecha­nis­men wer­den supra­spi­nale, spi­nale und peri­phere Pro­zesse im Zusam­men­hang mit zere­bra­len Reor­ga­ni­sa­ti­ons­phä­no­me­nen beschrie­ben. „Der­zeit geht man von einer fal­schen Anpas­sung des Gehirns aus. Reprä­sen­ta­tive Areale für den Arm bezie­hungs­weise das Bein wer­den über­schrie­ben“, erklärt Sei­del. Das Auf­tre­ten von Post­am­pu­ta­ti­ons­schmer­zen ist unter­schied­lich stark mit ande­ren Fak­to­ren asso­zi­iert; sie sind umso wahr­schein­li­cher, je stär­ker der Schmerz in der betrof­fe­nen Extre­mi­tät vor dem Ein­griff war. „Auch post­ope­ra­tive starke Schmer­zen stel­len einen Risi­ko­fak­tor dar“, sagt Ass. Prof. Gud­run Rum­­pold-Sei­t­­lin­­ger von der Inter­dis­zi­pli­nä­ren Schmerz­am­bu­lanz an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Anäs­the­sio­lo­gie und Inten­siv­me­di­zin in Graz.

Beide Exper­ten sind sich darin einig, dass Phan­tom­schmer­zen so früh wie mög­lich behan­delt wer­den müs­sen, um eine Chro­ni­fi­zie­rung zu ver­hin­dern. „Prä­ven­tiv­maß­nah­men wie kon­ti­nu­ier­li­che Regi­o­­nal-Kathe­­ter­­ver­­­fah­­ren kön­nen die Inten­si­tät von Phan­tom­schmer­zen beein­flus­sen, nicht aber deren Häu­fig­keit“, merkt Rum­­pold-Sei­t­­lin­­ger an. Sie berich­tet außer­dem von wider­sprüch­li­chen Ergeb­nis­sen aus Stu­dien zum prä­ope­ra­ti­ven Ein­satz von NMDA-Reze­p­­tor­an­t­a­go­­nis­­ten, wäh­rend sich der Ein­satz von Cal­ci­to­nin i.v. post­ope­ra­tiv bezie­hungs­weise in der Früh­phase des Phan­tom­schmer­zes als wir­kungs­voll erwies. Der prä­ope­ra­tive Ein­satz von Lei­tungs­blo­cka­den brachte bis­her eben­falls keine ein­deu­ti­gen Ergeb­nisse. Sei­del zusam­men­fas­send: „Der­zeit kann keine fun­dierte Pro­phy­laxe emp­foh­len wer­den.“

Psy­chi­sche Kom­po­nente beein­flusst Therapie

Zur Behand­lung von Phan­tom­schmer­zen ste­hen medi­ka­men­töse und nicht-medi­­­ka­­men­­töse Maß­nah­men zur Ver­fü­gung. „Wird die Pro­these als Fremd­kör­per emp­fun­den, tre­ten wesent­lich häu­fi­ger Phan­tom­schmer­zen auf“, weiß Rum­­pold-Sei­t­­lin­­ger. Die psy­chi­sche Kom­po­nente stellt daher einen wich­ti­gen Bestand­teil der The­ra­pie dar. Depres­sio­nen kön­nen die Behand­lung der Ampu­tier­ten eben­falls ver­kom­pli­zie­ren – spe­zi­ell bei jün­ge­ren Pati­en­ten, die eine trau­ma­ti­sche Ampu­ta­tion erlit­ten haben. Zusätz­lich beein­träch­ti­gen Schlaf­stö­run­gen die Lebens­qua­li­tät von knapp zwei Drit­tel aller Ampu­tier­ten. Auf Dauer führt der Schlaf­man­gel zur gestei­ger­ten Schmerz­emp­fin­dung und all­ge­mei­ner Ermü­dung, was sich wie­derum auf das Tra­gen der Pro­these nega­tiv aus­wirkt. Evi­denz­ba­sierte Kon­­sen­­sus-Emp­­feh­­lun­­­gen bei Phan­tom­schmer­zen lie­gen der­zeit weder für die phar­ma­ko­lo­gi­sche The­ra­pie noch die nicht-medi­­­ka­­men­­tö­­sen Maß­nah­men vor. „Bis­her gel­ten die Leit­li­nien für neu­ro­pa­thi­sche Schmer­zen“, sagt Sei­del. Für die Behand­lung kom­men grund­sätz­lich sechs Medi­ka­men­ten­grup­pen in Frage: NMDA-Reze­p­­tor­an­t­a­go­­nis­­ten, Opio­ide, Anti­kon­vul­siva, Anti­de­pres­siva, Lokal­an­äs­the­tika und Cal­ci­to­nin. Ver­ein­zelt spre­chen Pati­en­ten auch auf Anti­ph­lo­gis­tika an. Zur loka­len Appli­ka­tion ste­hen Lido­­cain- und Cap­sai­cin­pflas­ter (acht­pro­zen­tig) zur Ver­fü­gung. Cap­sai­cin führt zu einer Hem­mung der Schmerz­über­tra­gung und kann je nach Bedarf alle 90 Tage am Stumpf appli­ziert wer­den. „Das Pflas­ter ver­bleibt eine halbe Stunde bis eine Stunde mit anhal­ten­der Wir­kung auf der Wunde“, so die Emp­feh­lung von Sei­del. Er favo­ri­siert diese Methode für ältere, komor­bide Patienten. 

Meist fin­det man mit der phar­ma­ko­lo­gi­schen Behand­lung allein nicht das Aus­lan­gen und diverse zusätz­li­che Behand­lungs­ver­fah­ren sind erfor­der­lich wie etwa die Spie­gel­the­ra­pie, TENS und psy­cho­lo­gi­sche Behand­lungs­stra­te­gien. Unter den psy­cho­lo­gi­schen Behand­lungs­ver­fah­ren hat sich die kogni­tive Ver­hal­tens­the­ra­pie bis­her am wir­kungs­volls­ten gezeigt. Die Daten­lage in Bezug auf Lang­zeit­erfolge reicht beim Ein­satz von Hyp­nose und Bio­feed­back bis­her nicht aus. Neu­ro­reha­bi­li­ta­tive Maß­nah­men wie die Spie­gel­the­ra­pie oder Men­tal Imagery-Tech­­ni­­ken, die über visu­el­les Feed­back die kor­ti­ka­len Reor­ga­ni­sa­ti­ons­vor­gänge redu­zie­ren, zei­gen dage­gen gute Ergeb­nisse. Die visu­elle Illu­sion der Bewe­gung der ampu­tier­ten Extre­mi­tät führt zu einem posi­ti­ven Feed­back im Motor­cor­tex, wel­cher wie­derum das Schmerz­ge­fühl redu­ziert. „Bei der Spie­gel­the­ra­pie wer­den ver­schie­dene Moda­li­tä­ten kom­bi­niert“, erklärt Sei­del. Und wei­ter: „Vor allem aber haben die Pati­en­ten das Gefühl, für sich selbst etwas tun zu kön­nen.“ Die Pati­en­ten wer­den zunächst von aus­ge­bil­de­ten „Spie­gel­the­ra­peu­ten“ instru­iert und füh­ren die Behand­lung in wei­te­rer Folge zu Hause fort. Die Spie­gel­the­ra­pie beinhal­tet jedoch nicht nur moto­ri­sche Übun­gen, son­dern auch die Arbeit mit Ent­span­nungs­tech­ni­ken, Ima­gi­na­tion und sen­so­ri­sche Übun­gen. „Allein das Fre­quenz­op­ti­mum ist bei der Spie­gel­the­ra­pie noch nicht geklärt“, gibt Sei­del zu beden­ken. Seine Emp­feh­lung: kurze Trai­nings­ein­hei­ten von maximal 20 Minuten.

Inter­ven­tio­nelle Ver­fah­ren wie Sym­pa­thi­kus­blo­cka­den, TENS und die Spi­nal Cord Sti­mu­la­tion kom­men zwar bei Pati­en­ten mit chro­ni­schen neu­ro­pa­thi­schen Schmer­zen, die auf keine andere Behand­lung adäquat ange­spro­chen haben, zur Anwen­dung; die publi­zier­ten Daten für Pati­en­ten mit Phan­tom­schmer­zen basie­ren aber ledig­lich auf gerin­gen Fall­zah­len. Tech­ni­ken wie die trans­kra­ni­elle Sti­mu­la­tion wie­derum sind „expe­ri­men­tell“, betont Seidel.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2015