Der Post-Amputationsschmerz, an dem bis zu 80 Prozent der Amputierten leiden, gilt als einer der am schwersten zu behandelnden Schmerzzustände. Eine pharmakologische Behandlung allein reicht meist nicht aus; zusätzliche Behandlungsstrategien wie etwa die Spiegeltherapie, TENS und eine psychologische Behandlung sind erforderlich.
Von Irene Mlekusch
Bis zu 80 Prozent der Amputierten entwickeln Postamputationsschmerzen. Am häufigsten treten sie innerhalb von sechs Monaten auf; unter Umständen können sie sich aber auch erst nach Jahren manifestieren. Der Postamputationsschmerz gilt als einer der am schwierigsten zu behandelnden Schmerzzustände, da es sich um ein sehr heterogenes Phänomen handelt. Sowohl die Schmerzintensität, Schmerzqualität als auch deren Dauer und Lokalisation sind individuell. Priv. Doz. Stefan Seidel von der Universitätsklinik für Neurologie in Wien weist auf die Unterscheidung zwischen Phantomschmerz und Stumpfschmerz hin: „Stumpfschmerzen können durch eine schlecht sitzende Prothese und eine damit einhergehende Neurombildung induziert sein.“ Des Weiteren unterscheidet man zwischen Phantomwahrnehmungen, welche in Form von Phantomgefühlen, Phantommotorik und Teleskopphänomenen nicht zwingend schmerzhaft sein müssen, und kombinierten Postamputationsschmerzen. Die komplexe Pathophysiologie des Phantomschmerzes ist bisher nicht vollständig geklärt. Als zugrundeliegende Mechanismen werden supraspinale, spinale und periphere Prozesse im Zusammenhang mit zerebralen Reorganisationsphänomenen beschrieben. „Derzeit geht man von einer falschen Anpassung des Gehirns aus. Repräsentative Areale für den Arm beziehungsweise das Bein werden überschrieben“, erklärt Seidel. Das Auftreten von Postamputationsschmerzen ist unterschiedlich stark mit anderen Faktoren assoziiert; sie sind umso wahrscheinlicher, je stärker der Schmerz in der betroffenen Extremität vor dem Eingriff war. „Auch postoperative starke Schmerzen stellen einen Risikofaktor dar“, sagt Ass. Prof. Gudrun Rumpold-Seitlinger von der Interdisziplinären Schmerzambulanz an der Universitätsklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin in Graz.
Beide Experten sind sich darin einig, dass Phantomschmerzen so früh wie möglich behandelt werden müssen, um eine Chronifizierung zu verhindern. „Präventivmaßnahmen wie kontinuierliche Regional-Katheterverfahren können die Intensität von Phantomschmerzen beeinflussen, nicht aber deren Häufigkeit“, merkt Rumpold-Seitlinger an. Sie berichtet außerdem von widersprüchlichen Ergebnissen aus Studien zum präoperativen Einsatz von NMDA-Rezeptorantagonisten, während sich der Einsatz von Calcitonin i.v. postoperativ beziehungsweise in der Frühphase des Phantomschmerzes als wirkungsvoll erwies. Der präoperative Einsatz von Leitungsblockaden brachte bisher ebenfalls keine eindeutigen Ergebnisse. Seidel zusammenfassend: „Derzeit kann keine fundierte Prophylaxe empfohlen werden.“
Psychische Komponente beeinflusst Therapie
Zur Behandlung von Phantomschmerzen stehen medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung. „Wird die Prothese als Fremdkörper empfunden, treten wesentlich häufiger Phantomschmerzen auf“, weiß Rumpold-Seitlinger. Die psychische Komponente stellt daher einen wichtigen Bestandteil der Therapie dar. Depressionen können die Behandlung der Amputierten ebenfalls verkomplizieren – speziell bei jüngeren Patienten, die eine traumatische Amputation erlitten haben. Zusätzlich beeinträchtigen Schlafstörungen die Lebensqualität von knapp zwei Drittel aller Amputierten. Auf Dauer führt der Schlafmangel zur gesteigerten Schmerzempfindung und allgemeiner Ermüdung, was sich wiederum auf das Tragen der Prothese negativ auswirkt. Evidenzbasierte Konsensus-Empfehlungen bei Phantomschmerzen liegen derzeit weder für die pharmakologische Therapie noch die nicht-medikamentösen Maßnahmen vor. „Bisher gelten die Leitlinien für neuropathische Schmerzen“, sagt Seidel. Für die Behandlung kommen grundsätzlich sechs Medikamentengruppen in Frage: NMDA-Rezeptorantagonisten, Opioide, Antikonvulsiva, Antidepressiva, Lokalanästhetika und Calcitonin. Vereinzelt sprechen Patienten auch auf Antiphlogistika an. Zur lokalen Applikation stehen Lidocain- und Capsaicinpflaster (achtprozentig) zur Verfügung. Capsaicin führt zu einer Hemmung der Schmerzübertragung und kann je nach Bedarf alle 90 Tage am Stumpf appliziert werden. „Das Pflaster verbleibt eine halbe Stunde bis eine Stunde mit anhaltender Wirkung auf der Wunde“, so die Empfehlung von Seidel. Er favorisiert diese Methode für ältere, komorbide Patienten.
Meist findet man mit der pharmakologischen Behandlung allein nicht das Auslangen und diverse zusätzliche Behandlungsverfahren sind erforderlich wie etwa die Spiegeltherapie, TENS und psychologische Behandlungsstrategien. Unter den psychologischen Behandlungsverfahren hat sich die kognitive Verhaltenstherapie bisher am wirkungsvollsten gezeigt. Die Datenlage in Bezug auf Langzeiterfolge reicht beim Einsatz von Hypnose und Biofeedback bisher nicht aus. Neurorehabilitative Maßnahmen wie die Spiegeltherapie oder Mental Imagery-Techniken, die über visuelles Feedback die kortikalen Reorganisationsvorgänge reduzieren, zeigen dagegen gute Ergebnisse. Die visuelle Illusion der Bewegung der amputierten Extremität führt zu einem positiven Feedback im Motorcortex, welcher wiederum das Schmerzgefühl reduziert. „Bei der Spiegeltherapie werden verschiedene Modalitäten kombiniert“, erklärt Seidel. Und weiter: „Vor allem aber haben die Patienten das Gefühl, für sich selbst etwas tun zu können.“ Die Patienten werden zunächst von ausgebildeten „Spiegeltherapeuten“ instruiert und führen die Behandlung in weiterer Folge zu Hause fort. Die Spiegeltherapie beinhaltet jedoch nicht nur motorische Übungen, sondern auch die Arbeit mit Entspannungstechniken, Imagination und sensorische Übungen. „Allein das Frequenzoptimum ist bei der Spiegeltherapie noch nicht geklärt“, gibt Seidel zu bedenken. Seine Empfehlung: kurze Trainingseinheiten von maximal 20 Minuten.
Interventionelle Verfahren wie Sympathikusblockaden, TENS und die Spinal Cord Stimulation kommen zwar bei Patienten mit chronischen neuropathischen Schmerzen, die auf keine andere Behandlung adäquat angesprochen haben, zur Anwendung; die publizierten Daten für Patienten mit Phantomschmerzen basieren aber lediglich auf geringen Fallzahlen. Techniken wie die transkranielle Stimulation wiederum sind „experimentell“, betont Seidel.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 6 / 25.03.2015