Lediglich 30 Prozent der deliranten Patienten werden richtig diagnostiziert; vor allem das hypoaktive Delir mit Antriebsarmut, Verlangsamung, Apathie und Somnolenz wird oft nicht erkannt. Der Verlauf eines Delir und dessen Ausprägung hängen stark von der Grunderkrankung ab, weshalb der Suche nach der Ursache große Aufmerksamkeit zukommen sollte.
Von Irene Mlekusch
Hirnerkrankungen und Hirnläsionen können zu mehr oder weniger ausgeprägten Hirnfunktionsstörungen führen, wobei die Symptome mit der jeweiligen Läsionslokalisation korrelieren. „Symptome, die primär psychischer Natur erscheinen, können sehr wohl eine organische Ursache haben“, erklärt Univ. Prof. Wolfgang Fleischhacker, Direktor des Department für Psychiatrie und Psychotherapie an der Universitätsklinik in Innsbruck. Er gibt zu bedenken, dass nicht immer klassischerweise das Gehirn direkt betroffen sein müsse, sondern nahezu jede relevante körperliche Erkrankung ein vielgestaltiges, buntes Bild psychischer Symptome hervorrufen könne. Derartige organische einschließlich symptomatischer psychischer Störungen können in jedem Alter auftreten, irreversibel oder progredient, aber auch vorübergehend sein oder auf eine Behandlung gut ansprechen. Fleischhacker erwähnt auch Wahnvorstellungen und Halluzinationen, die bei hohem Fieber auftreten können, mit der symptomatischen Behandlung des Fiebers aber wieder abklingen. Schädel-Hirn-Trauma oder spontane intrazerebrale Blutungen können die Ursache für akute Einschränkungen oder Veränderungen des Bewusstseinszustandes sein. Aber auch virale und bakterielle Entzündungen des Zentralnervensystems gehen bereits im Prodromalstadium mitunter mit Verhaltensänderungen, Einschränkungen der Vigilanz, halluzinatorischen oder deliranten Zustandsbildern einher.
Erkrankungen mit einem hohen Delir-Risiko sind laut Priv. Doz. Andreas Baranyi von der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin in Graz Infektionen wie Enzephalitis, Meningitis, HIV, Syphilis oder Sepsis; des Weiteren Entzugssyndrome bei Alkohol, Barbituraten,Sedativa/Hypnotika, akute metabolische Störungen wie Azidose, Alkalose, Elektrolytstörungen sowie hepatische oder urämische Enzephalopathie, Traumata zum Beispiel Schädel-Hirn-Trauma, herzchirurgische oder orthopädische Operationen, schwere Verbrennungen und Hitzschlag, Erkrankungen des Zentralnervensystems beispielsweise intrazerebrale Blutungen, Vaskulitis, Hirninfarkt, entzündliche Hirnerkrankungen oder raumfordernde intrakranielle Prozesse, aber auch Hypoxie in Form von Anämie, Kohlenmonoxidvergiftungen, akuter Hypotonie oder Herz-Lungen-Versagen, Vitaminmangelsyndrome vor allem Vitamin B12, B1, B6 oder Folsäure, Endokrinopathien, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Intoxikationen oder Schwermetallvergiftungen. Baranyi macht darauf aufmerksam, dass lediglich 30 Prozent der deliranten Patienten diagnostiziert werden: „Vor allem das hypoaktive Delir mit Antriebsarmut, Verlangsamung, Apathie und Somnolenz wird oft nicht erkannt.“
Klinisches Bild: Charakteristika
Obwohl die Ursachen des Delir vielfältig sind, ist das klinische Erscheinungsbild unter anderem durch Störungen von Bewusstsein, der Orientierung, der Aufmerksamkeit und des Gedächtnisses, der Affektivität, des Vegetativums, der Psychomotorik und des Schlaf-Wach-Rhythmus charakterisiert. Außerdem kann es zu Sinnestäuschungen, Wahneinfällen, Wahngedanken und Aggressivität kommen. Baranyi spricht von einem akut auftretenden Verwirrtheitszustand mit in der Regel fluktuierender Symptomatik und nächtlicher Zunahme der Symptome. Die Ausprägung der Störungen kann dabei stark variieren; superimponierende Delirien bei Demenzerkrankungen sind häufig festzustellen. „Delirante Zustandsbilder finden sich im Zusammenhang mit organischen und systemischen Störungen oft bei Patienten im Alters- oder Pflegeheim“, sagt Fleischhacker. Denn jede Gehirnerkrankung kann primär und jede körperliche Erkrankung sekundär zu einem Delir führen. „Das zunächst unvollständige Delir der ersten Stunden bis Tage ist durch Ängstlichkeit, psychomotorische Unruhe und Reizbarkeit gekennzeichnet. In den frühen Abendstunden kommt es zum Sundowning-Phänomen, zur deliranten Kompensation“, so Baranyi. Definitionsgemäß dauert die Störung nicht länger als sechs Monate an; prolongierte Verläufe sind trotz Behandlung nicht selten. Der Verlauf eines Delir und dessen Ausprägung hängt somit stark von der Grunderkrankung ab, weshalb der Suche nach der Ursache große Aufmerksamkeit zukommen sollte. Baranyi betont: „Ein Delir sollte immer als potentiell lebensbedrohlicher Zustand verstanden und entsprechend behandelt werden.“
Fleischhacker merkt an, dass jede körperliche Erkrankung jede erdenkliche psychische Störung imitieren kann. Nach ICD-10 sind jene psychischen Störungen als organisch zu definieren, die einen zeitlichen Zusammenhang zur Entwicklung der zugrundeliegenden Krankheit haben und sich nach Besserung derselben zurückbilden. Organische Halluzinosen finden sichunter anderem bei Temporallappen-Epilepsie, Intoxikation oder Entzug von Alkohol, unter Antiparkinson-Medikation oder chronischer Intoxikation mit pyschotropen Subtanzen. Stupor, psychomotorische Unruhe oder ein unvorhersehbarer Wechsel von Hypo- zu Hyperaktivität kann auf eine organisch katatone Störung hinweisen. Häufige Ursachen für diese seltene Störung sind eine Enzephalitis, Intoxikationen vor allem die Kohlenmonoxidvergiftung und metabolische Störungen wie zum Beispiel Morbus Cushing. Die Abgrenzung zum Delir kann Schwierigkeiten bereiten, muss aber in jedem Einzelfall sorgfältig erfolgen. Wahneinfälle, Wahngedanken und Wahnideen, die sich kontinuierlich bei ungestörtem Gedächtnis und Bewusstsein aufdrängen, stehen häufig mit Temporallappen-Epilepsie, chronischem Missbrauch von Amphetaminen, Kokain oder seltener Alkohol in Verbindung. Hirntraumata und Enzephalitiden können ebenfalls die Ursache für eine organisch wahnhafte Störung sein, wobei sich die Diagnose nur anhand des Verlaufs stellen lässt. Infektionen, Substanzmissbrauch oder rheumatische Erkrankungen können wiederum zu organisch affektiven Störungen führen; der zeitliche Zusammenhang ist auch hier wesentlich für die Diagnose. Vor allem nach einer Grippe sind depressive Verstimmungen möglich.
Auch ein Etagenwechsel ist möglich. Fleischhacker dazu: „Zunächst sind die Patienten nur kognitiv beeinträchtigt. In weiterer Folge entsteht ein depressives Zustandsbild und später werden sie paranoid.“ Organische Angststörungen sind das Produkt zerebraler Funktionsstörungen wie sie im Rahmen einer Temporallappen-Epilepsie, Thyreotoxikose oder eines Phäochromozytoms auftreten. Hypertoniker und Patienten mit zerebrovaskulären Erkrankungen können zu Affektlabilität ebenso neigen wie zu Müdigkeit und unzähligen, unangenehmen körperlichen Empfindungen oder Schmerzen wie zum Beispiel Schwindel. Besonders auffällig für die Angehörigen des Patienten sind organische Persönlichkeitsstörungen. Charakteristisch ist eine deutliche Veränderung des prämorbiden Verhaltens. Fleischhacker nennt als Beispiel die paranoiden Tendenzen, die Patienten mit einer Niereninsuffizienz entwickeln können. Beim Frontalhirn-Syndrom sind die Fähigkeit zur Planung eigener Handlungen und das Voraussehen der persönlichen und sozialen Handlungskonsequenzen gestört. Der Antrieb der Patienten kann entweder vermehrt oder vermindert sein. Besonders problematisch für den Patienten und dessen Umwelt ist die mit übermäßigem Antrieb häufig einhergehende Kritik und Distanzlosigkeit.
Vor, während oder nach einer zerebralen oder systemischen Infektion, aber auch bei körperlichen Erkrankungen treten häufig leichte kognitive Störungen auf. Die Patienten sind bei gewohnten Aufgaben erschöpft und leiden unter Aufmerksamkeits‑, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. „Diese kognitiven Einschränkungen erfordern vom betreuenden Arzt viel Geduld“, betont Fleischhacker und wünscht sich, dass verlangsamte Patienten, die mehr Zeit brauchen, diese auch bekommen.
Kurzzeitgedächtnis beeinträchtigt
Die Störungen des Kurzzeitgedächtnisses sind in der Regel stärker ausgeprägt, als die des Langzeitgedächtnisses. Aus diesem Grund werden oft die gleichen Fragen immer wiederholt und die Patienten sind leicht ablenkbar. „Beim deliranten Patienten stößt man mitunter auch auf Aggressivität oder Ablehnung gegen die Behandlung oder Pflege“, weiß Baranyi. Die Patienten sind nicht oder nur sehr begrenzt in der Lage, ihre Einschränkungen selbst zu realisieren. Somit besteht prinzipiell die Gefahr von unüberlegten Handlungen. „Eine einfühlsame Beziehung, wie immer entscheidend für ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis, gewinnt hier besondere Bedeutung“, bestätigt Fleischhacker. Auch die Betreuung und Anleitung der Angehörigen ist Bestandteil der Behandlung. Baranyi rät vor allem bei Patienten, die älter als 80 Jahre, multimorbid sind und eine Polypharmazie erhalten, bei psychischen Auffälligkeiten zur Abklärung hinsichtlich eines Delirs. Wichtig ist auch zu beachten, dass die Wiederherstellung der psychischen Gesundheit manchmal der somatischen Gesundung hinterher hinken kann.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 19 /10.10.2015