Kon­trast­mit­tel­in­du­zierte Nephro­pa­thie: Über­schätzte Gefahr?

15.08.2015 | Medizin

Die Appli­ka­tion von Kon­trast­mit­tel ist bei hos­pi­ta­li­sier­ten Pati­en­ten eine der häu­figs­ten Ursa­chen für ein aku­tes Nie­ren­ver­sa­gen. Die Gefahr für eine kon­trast­mit­tel­in­du­zierte Nephro­pa­thie wird laut Exper­ten in der Pra­xis eher über­schätzt.
Von Irene Mlekusch

Unter­su­chun­gen, die den Ein­satz eines Rönt­gen­kon­trast­mit­tels erfor­dern, neh­men ste­tig zu. Dem­entspre­chend wird die Inzi­denz der kon­trast­mit­tel­in­du­zier­ten Nephro­pa­thie (CIN) in der Lite­ra­tur mit bis zu maximal zwei Pro­zent in der All­ge­mein­be­völ­ke­rung und je nach Defi­ni­tion mit bis zu 70 Pro­zent in der ent­spre­chen­den Hoch­ri­siko-Popu­la­tion ange­ge­ben. Genau hier sieht Univ. Prof. Alex­an­der Rosen­kranz, Vor­stand der kli­ni­schen Abtei­lung für Neph­rolo­gie an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin in Graz das eigent­li­che Pro­blem: „Schwan­kun­gen des Serum­krea­tinins um 0,4 mg/​dl fin­den sich bei 25 Pro­zent der Pati­en­ten wäh­rend eines Kli­nik­auf­ent­hal­tes. Die glome­ru­läre Fil­tra­ti­ons­rate ist daher der wich­tigste Parameter.“

Einig­keit unter Exper­ten herrscht ledig­lich in der Fest­le­gung der Zeit­spanne, wann man von einer kon­trast­mit­tel­in­du­zier­ten Nephro­pa­thie spre­chen kann. Dem­nach muss es inner­halb von drei Tagen nach Appli­ka­tion des Kon­trast­mit­tels zu einer aku­ten Ver­schlech­te­rung der Nie­ren­funk­tion kom­men und andere Ursa­chen aus­ge­schlos­sen sein. Keine ein­heit­li­che Defi­ni­tion gibt es dage­gen bezüg­lich der zu beach­ten­den Nie­ren­funk­ti­ons­pa­ra­me­ter. Man­che Autoren for­dern einen Anstieg des Serum­krea­tinins um min­des­tens 0,5 mg/​dl des Aus­gangs­wer­tes, andere einen Abfall der glome­ru­lä­ren Fil­tra­ti­ons­rate um mehr als 25 Pro­zent. „Die Gefahr einer kon­trast­mit­tel­in­du­zier­ten Nephro­pa­thie wird in der Pra­xis eher über­schätzt“, sagt Priv. Doz. Mar­cus Säe­mann von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Neph­rolo­gie und Dia­lyse der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin III in Wien. „Neuere Unter­su­chun­gen haben gezeigt, dass ein irrever­si­bler Nie­ren­scha­den vor allem bei jenen Pati­en­ten ein­tritt, die a priori auch ohne Kon­trast­mit­tel ein sehr hohes kar­dio­vasku­lä­res Risiko sowie ein Risiko, eine Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz im Rah­men eines Kran­ken­haus­auf­ent­hal­tes zu erlei­den, haben“, führt Säe­mann wei­ter aus.

Pri­märe Risikofaktoren

Als wich­tigs­ter Risi­ko­fak­tor gilt eine prä­exis­tente Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz; eine eGFR von weni­ger als 60 ml/​min kann dabei als Cut off Wert zur Iden­ti­fi­ka­tion von Risi­ko­pa­ti­en­ten her­an­ge­zo­gen wer­den. Je nied­ri­ger die eGFR, desto grö­ßer ist bei Kon­trast­mit­tel­gabe das Risiko für ein kon­trast­mit­tel­in­du­zierte Nephro­pa­thie – in Abhän­gig­keit von wei­te­ren Risi­ko­fak­to­ren. „Die eGFR gibt die Nie­ren­funk­tion in der Pra­xis abhän­gig von Alter und Geschlecht wesent­lich bes­ser wie­der als das Serum­krea­ti­nin“, hält Rosen­kranz fest. Wei­tere pri­märe Risi­ko­fak­to­ren sind eine nied­rige links­ven­tri­ku­läre Ejek­ti­ons­frak­tion und höhe­res Lebens­al­ter: kon­kret über 70 Jahre. Addi­tive und somit groß­teils beein­fluss­bare Risi­ko­fak­to­ren sind Dia­be­tes mel­li­tus, Pro­te­in­urie, Dehy­dra­ta­tion, Anämie, arte­ri­elle Hypo­to­nie, Salz­de­ple­tion und die gleich­zei­tige Appli­ka­tion von nephro­to­xi­scher Begleit­me­di­ka­tio­nen sowie Man­ni­tol und Furosemid.

Pati­en­ten mit einer trans­plan­tier­ten Niere und Leber­zir­rhose zäh­len eben­falls zu den Risi­ko­grup­pen für eine kon­trast­mit­tel­in­du­zierte Nephro­pa­thie. Rosen­kranz dazu: „Allein durch eine aus­führ­li­che Ana­mnese lässt sich bereits ein mög­li­ches Risiko für eine kon­trast­mit­tel­in­du­zierte Nephro­pa­thie abschät­zen und ent­spre­chend der Indi­ka­tion über die Ver­ab­rei­chung von Kon­trast­mit­tel ent­schei­den.“ Beide Exper­ten raten dazu, bei Risi­ko­pa­ti­en­ten die Nie­ren­funk­tion gege­be­nen­falls zu über­prü­fen und falls mög­lich alter­na­tive Unter­su­chungs­me­tho­den wie CT ohne Kon­trast­mit­tel, Ultra­schall oder MRT zu wäh­len. Zur Dar­stel­lung der Aorta abdo­mi­na­lis, der arte­ri­el­len Becken- und Ober­schen­kel­achse kann auch eine CO-2-Angio­gra­phie dia­gnos­tisch aus­sa­ge­kräf­tige Bil­der lie­fern. Als Nach­teile müs­sen bei die­sem Ver­fah­ren der grö­ßere Zeit­auf­wand und die damit ver­bun­dene höhere Strah­len­be­las­tung berück­sich­tigt werden.

Kon­trast­mit­tel entscheidend

An der Ent­wick­lung einer kon­trast­mit­tel­in­du­zier­ten Nephro­pa­thie sind in der Niere mul­ti­ple patho­ge­ne­ti­sche Mecha­nis­men betei­ligt. Einer­seits ent­steht eine varia­bel aus­ge­prägte und pro­tra­hierte Vaso­kon­s­trik­tion, die in wei­te­rer Folge eine Reduk­tion der rena­len Per­fu­sion und medul­läre Hypo­xie bewirkt. Ande­rer­seits sorgt das Kon­trast­mit­tel für eine Erhö­hung der Blut­vis­ko­si­tät und ver­mehrte Aggre­ga­tion der Ery­thro­zy­ten; eben­falls dis­ku­tiert wird die ver­mehrte Bil­dung freier Radi­kale. Ent­schei­dend für die Aus­prä­gung der kon­trast­mit­tel­in­du­zier­ten Nephro­pa­thie ist somit das Kon­trast­mit­tel, wel­ches in Menge, Zusam­men­set­zung und Appli­ka­ti­ons­form unter­schied­li­chen Ein­fluss auf die Nie­ren­funk­tion haben kann. All­ge­mein steht eine Kon­trast­mit­tel­menge von mehr als 125 ml für einen signi­fi­kan­ten Risi­ko­an­stieg, ebenso die wie­der­holte Kon­trast­mit­tel­ap­pli­ka­tion inner­halb von 72 Stun­den. In der Ver­gan­gen­heit wur­den unter­schied­li­che Berech­nungs­for­meln wie bei­spiels­weise nach Cigar­roa oder Las­key zur Ermitt­lung der kri­ti­schen Kon­trast­mit­tel­menge ent­wi­ckelt. „Lei­der haben sich die For­meln in der Pra­xis nicht bewährt“, bedau­ert Rosen­kranz. Die intra­ve­nöse Kon­trast­mit­tel­ap­pli­ka­tion erscheint ins­ge­samt weni­ger nephro­to­xisch zu sein als die intra­ar­te­ri­elle Appli­ka­tion. Pati­en­ten, bei denen aus dia­gnos­ti­schen oder the­ra­peu­ti­schen Grün­den eine peri­phere oder koro­nare Angio­gra­phie durch­ge­führt wird, erhal­ten die höchs­ten Kon­trast­mit­tel­men­gen. „Für die ver­schie­de­nen Unter­su­chun­gen gibt es keine fes­ten Kon­trast­mit­tel­do­sen. Die ver­wen­dete Menge ist somit auch vom Inter­ven­tio­nis­ten abhän­gig“, macht Rosen­kranz auf­merk­sam. Ebenso weist er dar­auf hin, dass der Ven­tri­kel­schuss bei der koro­na­ren Angio­gra­phie heute auf­grund der dia­gnos­tisch hoch­wer­ti­gen Echo­kar­dio­gra­phie nicht unbe­dingt not­wen­dig ist und dadurch die Kon­trast­mit­tel­menge redu­ziert wer­den kann. Nach Ansicht von Rosen­kranz ist jeden­falls auch die Frage zu klä­ren, ob tat­säch­lich das Kon­trast­mit­tel allein zu einer Beein­träch­ti­gung der Nie­ren­funk­tion führt oder ob auch die intra­ar­te­ri­elle Mani­pu­la­tion mit dem Draht den patho­phy­sio­lo­gi­schen Mecha­nis­mus der kon­trast­mit­tel­in­du­zier­ten Nephro­pa­thie beeinflusst.

Kon­trast­mit­tel ist nicht gleich Kon­trast­mit­tel – bei jod­häl­ti­gen Kon­trast­mit­tel gibt es hin­sicht­lich Osmo­la­ri­tät und Mole­kül­struk­tur deut­li­che Unter­schiede. Heut­zu­tage kom­men nie­der- und iso­os­mo­lare Kon­trast­mit­tel zum Ein­satz, wobei letz­tere die nied­rigste Rate an kon­trast­mit­tel­in­du­zier­ten Nephro­pa­thien auf­wei­sen. Ioni­sche Kon­trast­mit­tel wie­derum wei­sen im Ver­gleich zu nicht-ioni­schen Kon­trast­mit­teln ein dop­pelt so hohes Risiko für die Ent­wick­lung einer kon­trast­mit­tel­in­du­zier­ten Nephro­pa­thie auf. Alter­na­tiv ste­hen nicht-jod­hal­tige Kon­trast­mit­tel wie Gado­li­nium zur Ver­fü­gung. Die­ses ist aller­dings auf­grund sei­ner gerin­gen Strah­len­dichte nicht für DSA-Unter­su­chun­gen geeig­net ist. Trotz­dem sollte auch Gado­li­nium in mög­lichst nied­ri­ger Dosie­rung ein­ge­setzt und die Nie­ren­funk­tion der jewei­li­gen Pati­en­ten über­prüft wer­den – spe­zi­ell im Hin­blick dar­auf, ob es sich um einen Risi­ko­pa­ti­en­ten han­delt, da Gado­li­nium als Trig­ger für eine neph­ro­gene sys­te­mi­sche Fibrose und neph­ro­gene fibro­sie­rende Der­mo­pa­thie sein kann. Prin­zi­pi­ell ist somit bei Pati­en­ten mit einer eGFR unter 30 ml/​min Vor­sicht gebo­ten, die Indi­ka­tion zur Unter­su­chung indi­vi­du­ell kri­tisch zu hin­ter­fra­gen und unter Umstän­den inter­dis­zi­pli­när zu dis­ku­tie­ren. Rosen­kranz merkt an, dass im Fall einer Vital­in­di­ka­tion die Kon­trast­mit­tel­menge in jedem Fall irrele­vant ist.

Ver­lauf oft asymptomatisch

In vie­len Fäl­len bleibt eine kon­trast­mit­tel­in­du­zierte Nephro­pa­thie wegen des asym­pto­ma­ti­schen Ver­laufs jedoch uner­kannt. „Sollte es zu einer vor­über­ge­hen­den Ver­schlech­te­rung der Nie­ren­funk­tion kom­men, ist diese in der Regel sym­pto­marm. Kommt es jedoch zu einem star­ken Funk­ti­ons­ver­lust, kann eine Oligo- oder Anu­rie die Folge sein“, erklärt Säe­mann Die nicht-oli­gu­ri­sche kon­tast­mit­tel­in­du­zierte Nephro­pa­thie hat eine bes­sere Pro­gnose und bedarf nur sel­ten einer tem­po­rä­ren Behand­lung. Die meis­ten Pati­en­ten errei­chen spä­tes­tens drei Wochen nach der Kon­trast­mit­tel­ap­pli­ka­tion wie­der ihre Aus­gangs­werte. Bei Risi­ko­pa­ti­en­ten emp­fiehlt Säe­mann, auf die Harn­menge zu achten.

Als effi­zi­en­teste pro­phy­lak­ti­sche Maß­nahme bei Risi­ko­pa­ti­en­ten wird eine aus­rei­chende Hydrie­rung emp­foh­len. Die Flüs­sig­keits­sub­sti­tu­tion führt zu einer Ver­bes­se­rung der medul­lä­ren Sauer­stoff­ver­sor­gung und Abnahme der Vis­ko­si­tät, ist außer­dem kos­ten­güns­tig und nor­ma­ler­weise risi­ko­frei. Bei Pati­en­ten mit schwe­rer Herz­in­suf­fi­zi­enz und schwe­rer Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz gilt es – wegen der Gefahr eines Lun­gen­ödems – bei zusätz­li­cher ora­ler oder intra­ve­nö­ser Flüs­sig­keits­zu­fuhr auf eine sorg­fäl­tige Über­wa­chung zu ach­ten. „Bei Risi­ko­pa­ti­en­ten sollte sicher­ge­stellt sein, dass der Pati­ent einen euvo­lä­men Flüs­sig­keits­sta­tus besitzt. Des­halb scheint es sinn­voll, den Pati­en­ten bereits am Tag vor der Unter­su­chung aus­rei­chend zu hydrie­ren“, so Säe­mann. Zusätz­lich kann eine mehr­fach-diure­ti­sche The­ra­pie vor allem in Kom­bi­na­tion mit RAS-Blo­ckern am Tag der Unter­su­chung redu­ziert oder sogar gänz­lich pau­siert wer­den. Die Sub­sti­tu­tion mit hyper­to­ner Koch­salz­lö­sung ist jener mit iso­to­ner Koch­salz­lö­sung vor­zu­zie­hen. Die Gabe von Natri­um­bi­car­bo­nat hat zwar in eini­gen Stu­dien einen bes­se­ren reno­pro­tek­ti­ven Effekt gezeigt als Koch­salz; ins­ge­samt ist ein ein­deu­ti­ger Vor­teil aber noch nicht belegt. Andere the­ra­peu­ti­sche Ansätze konn­ten sich bis­lang auf­grund unein­heit­li­cher For­schungs­er­geb­nis nicht durch­set­zen. In meh­re­ren ran­do­mi­sier­ten pro­spek­ti­ven Stu­dien konnte gezeigt wer­den, dass Hämo­fil­tra­tion und Hämo­dia­lyse zwar das Kon­trast­mit­tel eli­mi­nie­ren, nicht aber eine kon­trast­mit­tel­in­du­zierte Nephro­pa­thie ver­hin­dern. Auch der Ein­satz von Anti­oxi­dan­tien wie N‑Acetylcystein oder Vit­amin C brachte bis­lang keine ein­heit­lich reno­pro­tek­ti­ven Ergeb­nisse. Der Ein­satz von Cal­cium-Ant­ago­nis­ten, Ade­no­sin-Ant­ago­nis­ten, Dopa­min oder Endo­thel-Rezep­tor-Ant­ago­nis­ten kann bis­lang zur Hem­mung der rena­len Vaso­kon­s­trik­tion nicht gene­rell emp­foh­len wer­den. Sub­stan­zen wie Theo­phyl­lin und atria­les natri­ure­ti­sches Pep­tid zei­gen in Stu­dien immer wie­der erfolg­ver­spre­chende Ergeb­nisse; wei­tere Stu­dien sind abzu­war­ten. Auch die reno­pro­tek­tive Wir­kung von Sta­ti­nen, die bis­her in Stu­dien an koro­na­r­an­gio­gra­phier­ten Pati­en­ten gezeigt wer­den konnte, muss wei­ter unter­sucht werden.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 15–16 /​15.08.2015