MERS: Mehr Fra­gen als Antworten

15.08.2015 | Medi­zin


Das Neue am MERS-Aus­­­bruch in Süd­ko­rea im Mai die­ses Jah­res: der aus­ge­dehnte, Kran­­ken­haus-asso­­zi­ierte Aus­bruch außer­halb der ara­bi­schen Halb­in­sel. Auch wenn ein ers­ter Impf­stoff viel­ver­spre­chend ist, sind viele Fra­gen rund um MERS noch offen.

Es war ein unge­wöhn­li­cher Akt: Der künf­tige Sam­sung Chef, Lee Jae Yong, hat sich Anfang Juni die­ses Jah­res im süd­ko­rea­ni­schen Fern­se­hen bei der Bevöl­ke­rung für Feh­ler des Sam­sung Medi­cal Cen­ter in Seoul rund um den Aus­bruch von MERS ent­schul­digt. Rund 175 der erfass­ten Fälle wer­den mit dem vom Kon­zern geführ­ten Kran­ken­haus in Ver­bin­dung gebracht. „Die Kli­nik schaffte es nicht, die MERS-Infe­k­­tion und ihre Ver­brei­tung zu stop­pen“, sagte Lee.

Im Mai die­ses Jah­res mel­de­ten die Gesund­heits­be­hör­den in Süd­ko­rea einen MERS-Aus­­­bruch – zurück­ge­hend auf einen impor­tier­ten Fall. Der Betrof­fene hatte zuvor die ara­bi­sche Halb­in­sel bereist. Bis Anfang Juli 2015 gab es mehr als 180 Erkran­kun­gen – betrof­fen waren medi­zi­ni­sches Per­so­nal, Fami­li­en­an­ge­hö­rige, Mit-Pati­en­­ten und deren Ange­hö­rige. 36 davon ver­star­ben. Eine der Kon­takt­per­so­nen aus Süd­ko­rea reiste nach China und wurde dort posi­tiv getes­tet. Das Neue an die­ser Situa­tion laut den Exper­ten des Robert Koch-Insti­­tuts: das Auf­tre­ten eines aus­ge­dehn­ten, Kran­­ken­haus-asso­­zi­ier­­ten Aus­bruchs außer­halb der ara­bi­schen Halb­in­sel sowie das Auf­tre­ten eines sekun­dä­ren Fal­les in einem wei­te­ren Dritt­land, näm­lich China.

Was waren die Gründe für die rasche Aus­brei­tung in Süd­ko­rea? Der WHO zufolge liegt das an der beson­de­ren Situa­tion im Gesund­heits­we­sen: Es gehört zum All­tag, dass Pati­en­ten meh­rere Ambu­lan­zen auf­su­chen, bevor sie sich behan­deln las­sen. Und es ist üblich, dass die Pati­en­ten nicht nur sehr viel Besuch von Fami­li­en­an­ge­hö­ri­gen bekom­men, son­dern dass sie auch von die­sen gepflegt werden.

Der Aus­bruch in Süd­ko­rea konnte mitt­ler­weile durch umfang­rei­che Maß­nah­men unter Kon­trolle gebracht wer­den; seit 4. Juli 2015 wur­den keine neuen Fälle mehr gemel­det. Ins­ge­samt wur­den der WHO (Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­tion) mehr als 1.000 Labor-bestä­­tigte Fälle gemel­det – vor allem auf der ara­bi­schen Halb­in­sel aus dem König­reich Saudi-Ara­­bien. Dort star­ben von den Labor-dia­­gnos­­tisch bestä­tig­ten Fäl­len rund 40 Pro­zent der Betrof­fe­nen. In Europa gab es bis­lang nur ein­zelne impor­tierte Fälle bezie­hungs­weise Sekun­där­fälle von impor­tier­ten Fäl­len wie etwa in Deutsch­land, Frank­reich, Grie­chen­land, Groß­bri­tan­nien, Ita­lien, den Nie­der­lan­den, Öster­reich und der Tür­kei. Auch in Afrika, Nord­ame­rika und ande­ren asia­ti­schen Län­dern tra­ten eben­falls impor­tierte Fälle auf. In Öster­reich wurde MERS Ende Sep­tem­ber 2014 bei einer 29-jäh­­ri­­gen Frau nach einem Auf­ent­halt in Saudi Ara­bien dia­gnos­ti­ziert. Nach der The­ra­pie mit Pro­tease­hem­mern konnte sie Mitte Okto­ber aus der sta­tio­nä­ren Behand­lung geheilt ent­las­sen werden.

Was das Auf­tre­ten von MERS anlangt, tra­ten pri­märe Krank­heits­fälle (Fälle ohne vor­he­rige Expo­si­tion zu mensch­li­chen Fäl­len) vor­wie­gend in Saudi Ara­bien, aber auch in ande­ren Län­dern der Region auf. Wur­den zwi­schen März 2012 und März 2013 monat­lich höchs­tens fünf Fälle gemel­det, stieg die Fall­zahl ab April 2013 rund ein Jahr lang auf zehn bis 20 Fälle pro Monat an. Meh­rere große Erkran­kungs­wel­len mit bis zu 100 neuen Erkran­kungs­fäl­len wöchent­lich wur­den im April und Mai 2014 in Saudi Ara­bien gemel­det; wei­tere Erkran­kungs­wel­len gab es dort im Herbst 2014 sowie im Win­ter 2014/​15.

Das MERS-CoV gehört zur Gruppe der Bet­aco­ro­na­vi­ren. Der Erre­ger ist ein ein­zel­strän­gi­ges RNA-Virus mit + Pola­ri­tät. MERS-CoV unter­schei­det sich gene­tisch vom Severe Acute Respi­ra­tory Syn­drome (SARS) und ande­ren Coro­na­vi­ren, die beim Men­schen Erkäl­tungs­krank­hei­ten aus­lö­sen. Zur Infek­tion dockt das Virus an den Dipe­p­­ti­­dyl­­p­e­­pi­t­ya­­se4-Reze­p­­tor (DPP‑4) auf der Zell­ober­flä­che an. Die­ser Rezep­tor wird beim Men­schen im Bron­chi­al­epi­thel und in Nie­ren exprimiert.

Laut WHO gab es bis­lang 1.379 bestä­tigte Krank­heits­fälle, mehr als 531 Infi­zierte Per­so­nen sind am MERS-CoV ver­stor­ben, was einer Ster­be­rate von nahezu 40 Pro­zent ent­spricht (Stand: Juni 2015). „Den­noch hat MERS-CoV mit 20 bis 30 Pro­zent eine höhere Leta­li­tät als SARS, wo die Leta­li­tät bei rund zehn Pro­zent lag“, erläu­tert Univ. Doz. Ste­phan Aberle vom Depart­ment für Viro­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien. Bei SARS sind von 8.000 gemel­de­ten Fäl­len rund 800 Per­so­nen ver­stor­ben. Aller­dings ist das MERS-Virus weni­ger infek­tiös als der SARS-Virus. „MERS dürfte in Bezug auf die all­ge­meine seu­chen­hy­gie­ni­sche Gefähr­lich­keit ähn­lich wie SARS ein­zu­stu­fen sein, aller­dings mit einer etwas höhe­ren Leta­li­tät und nicht mit einer der­art alters­ab­hän­gi­gen Sterb­lich­keit“, erklärt Univ. Prof. Her­wig Kol­la­ritsch Fach­arzt für Spe­zi­fi­sche Pro­phy­laxe und Tro­pen­me­di­zin vom Rei­se­zen­trum für Rei­se­me­di­zin in Wien. Bis­her zeigt sich, dass jün­gere Men­schen weni­ger stark von MERS betrof­fen sind als ältere Pati­en­ten. „Die ursprüng­li­che Quelle ist nach wie vor unbe­kannt. Aller­dings sind Dro­me­dare mit hoher Wahr­schein­lich­keit die Infek­ti­ons­s­quelle für Men­schen“, so Kol­la­ritsch weiter.

In Dro­me­da­ren zir­ku­liert das Virus zumin­dest seit 1992 – solange kann es zurück ver­folgt wer­den. Das MERS-CoV dürfte – ein typi­sches Cha­rak­te­ris­ti­kum für Coro­na­vi­ren – durch seine hohe Muta­ti­ons­fä­hig­keit (RNA-Virus) den Sprung über die Spe­zies­bar­riere erfol­gen. „Die Über­tra­gung kann durch Tröpf­chen­in­fek­tion oder Schmier­in­fek­tion gesetzt wer­den“, ergänzt Kol­la­ritsch. Die Basis­re­pro­duk­ti­ons­rate betrage in etwa 0,7; das bedeu­tet: Ein an MERS-Erkran­k­­ter steckt durch­schnitt­lich 0,7 wei­tere Per­so­nen an. Zum Ver­gleich: Die Basis-Repro­­du­k­­ti­on­s­­rate für Influ­enza liegt bei 1,5 bis 2; für Masern zwi­schen 14 und 18. Unter­su­chun­gen haben gezeigt, dass Men­schen mit Grund­er­kran­kun­gen wie zum Bei­spiel Dia­be­tes, beein­träch­tig­ter Immun­ab­wehr, chro­ni­schen Herz‑, Lun­­­gen- oder Nie­ren­er­kran­kun­gen ein höhe­res Erkran­kungs­ri­siko haben. Bei der Über­tra­gung selbst ist noch nicht klar, ob alle Dro­me­dare in der Lage sind, das Virus auf den Men­schen zu über­tra­gen. „Auf jeden Fall gibt es Hin­weise, dass die Über­tra­gung von MERS-CoV aero­gen durch eine Tröp­f­chen-Über­­­tra­­gung von Tier zu Tier erfolgt“, so der Experte. Daher mache es durch­aus Sinn, bei einer Imp­fung für Tiere anzu­set­zen, um eine wei­tere Aus­brei­tung zu verhindern.

Die Frage, wel­ches Poten­tial MERS-CoV hat, sich bes­ser an die Men­schen zu adap­tie­ren und even­tu­ell pan­de­miefä­hig zu wer­den, sei Stand inten­si­ver For­schungs­be­mü­hun­gen, berich­tet Kol­la­ritsch. Eine eini­ger­ma­ßen seriöse Vor­her­sage in puncto Pan­de­miefä­hig­keit ist den Aus­sa­gen des Exper­ten zufolge der­zeit nicht mög­lich. „Es gibt noch kein Tier­mo­dell, um ent­spre­chende Tests durch­zu­füh­ren“. Ein „vor­dring­li­ches Pro­blem“, das gelöst wer­den müsste, wie Kol­la­ritsch betont. Was die glo­bale Risi­ko­ein­schät­zung anlangt – gibt es laut dem Robert Koch-Insti­­tut bis­lang keine Hin­weise auf eine anhal­tende, unkon­trol­lierte Mensch-zu-Mensch-Übertragung.

An einem Impf­stoff wird bereits inten­siv gear­bei­tet. Dem­nach könnte ein ein­zi­ger Impf­stoff aus­rei­chen, um alle der­zeit bekann­ten gene­ti­schen Linien des MERS-CoV effek­tiv zu bekämp­fen. Ins­ge­samt wur­den bis­her welt­weit 23 die­ser MERS-CoV-Vari­an­­ten iso­liert; 20 davon im Rah­men der aktu­el­len Stu­die. Im Rah­men einer Stu­die der Uni­ver­si­täts­kli­nik Bonn und des Deut­schen Zen­trums für Infek­ti­ons­for­schung (DZIF), die Mitte Juli im „Jour­nal of Cli­ni­cal Micro­bio­logy“ online ver­öf­fent­licht wurde, befass­ten sich die Wis­se­schaf­ter mit den drei Iso­la­ten aus den gene­ti­schen Haupt­li­nien inten­si­ver. Sie ver­setz­ten die ent­spre­chen­den Viren mit Blut­se­rum von ehe­mals an MERS erkrank­ten und inzwi­schen geheil­ten Per­so­nen. Fazit: „Die im Blut ent­hal­te­nen Anti­kör­per konn­ten jedes der drei Iso­late effi­zi­ent neu­tra­li­sie­ren.“
STR/​AM

Im Ver­dachts­fall:
Beim gerings­ten Ver­dacht auf MERS wird emp­foh­len, mit der Abtei­lung für Viro­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien Kon­takt auf­zu­neh­men. Tel.: 01/​40 160/​65555 oder 65517.


MERS
Das Middle East Respi­ra­tory Syn­drome Coro­na­vi­rus (MERS-CoV) wurde erst­mals im April 2012 bei Men­schen auf der ara­bi­schen Halb­in­sel nach­ge­wie­sen. Nach einer Inku­ba­ti­ons­zeit von ein bis zwei Wochen beginnt die Erkran­kung mit grip­pe­ähn­li­chen Sym­pto­men. Beim schwe­ren Ver­lauf kann sich eine Pneu­mo­nie ent­wi­ckeln, die in ein aku­tes Atem­not­syn­drom über­ge­hen kann. Durch­fall ist ein häu­fi­ges Begleit­sym­ptom; außer­dem kann es zu Nie­ren­ver­sa­gen kom­men. Beson­ders bei Men­schen mit chro­ni­schen Vor­er­kran­kun­gen wie etwa Dia­be­tes mel­li­tus, einem Kar­zi­nom oder unter Immun­sup­pres­sion kommt es zu schwe­ren Verläufen.

Wenn sich auch nicht alle Pri­mär­falle auf Kon­takt zu Dro­me­da­ren zurück­füh­ren las­sen, hat­ten viele der spo­ra­di­schen Fälle oder als Pri­mär­fall ein­ge­stuf­ten Erkran­kun­gen Kon­takt zu die­sen Tie­ren. Aller­dings las­sen sich nicht alle Pri­mär­fälle dar­auf zurück­füh­ren. Eine Über­tra­gung von Mensch zu Mensch ist möglich.

Immer mehr Unter­su­chun­gen wei­sen dar­auf hin, dass Dro­me­dare die Quelle für die mensch­li­chen, zoo­no­ti­schen Infek­tio­nen sind. Bei einem gro­ßen Anteil von Dro­me­da­ren aus ara­bi­schen und auch afri­ka­ni­schen Län­dern wur­den Anti­kör­per gegen MERS-Coro­­na­­vi­­ren gefun­den; auch in gela­ger­ten Pro­ben aus den Jah­ren 1983 und 1984. Auch das Virus selbst wurde bei Dro­me­da­ren iso­liert.
Quelle: Robert Koch-Insti­­tu­­t/­­Ber­­lin


Emp­feh­lun­gen bei Rei­sen auf die Ara­bi­sche Halb­in­sel:

Per­so­nen, die ein Land der Ara­bi­schen Halb­in­sel besu­chen oder sich für län­gere Zeit dort auf­hal­ten, wird empfohlen:

  • regel­mä­ßi­ges Hän­de­wa­schen mit Was­ser und Seife, Ver­wen­dung von anti­bak­te­ri­el­lem Handgel;
  • Ver­zehr von nicht durch­ge­gar­tem Fleisch und Roh­milch (spe­zi­ell von Dro­me­da­ren) vermeiden;
  • Ver­zehr von Lebens­mit­tel ver­mei­den, die unter unhy­gie­ni­schen Bedin­gun­gen zube­rei­tet wurden;
  • Obst und Gemüse vor dem Ver­zehr waschen;
  • Vor­keh­run­gen tref­fen im Umgang mit kran­ken Per­so­nen, spe­zi­ell wenn es sich um Sym­ptome einer Erkäl­tungs­krank­heit han­delt (respi­ra­to­ri­sche Erkran­kung), Durch­fall oder poten­zi­ell infek­tiö­ser Krankheit;
  • Kon­takt zu Haus- und Wild­tie­ren mei­den, spe­zi­ell zu Dro­me­da­ren sowie Tierfarmen;
  • Mei­dung von Aus­schei­dun­gen von Tie­ren, spe­zi­ell Urin und Kot von Dromedaren;
  • Medi­zi­ni­sche Hilfe in Anspruch neh­men bei Auf­tre­ten grippe-ähn­­li­cher Sym­ptome wäh­rend des Auf­ent­halts oder bis 14 Tage nach Rück­kehr – Hin­weis auf bereis­tes Land und Region;
  • bei Erkran­kungs­ver­dacht nach Rück­kehr direkt mit dem Gesund­heits­amt Kon­takt auf­neh­men; nicht in die Pra­xis eines Arz­tes gehen;
  • Hin­weis auf Tier­kon­takt oder Kon­takt zu kran­ker Person;
  • respi­ra­to­ri­sche Hygiene ein­hal­ten (in den Ellen­bo­gen Hus­ten und Nie­sen, Taschen­tü­cher ein­mal ver­wen­den und entsorgen);
  • Engen Per­so­nen­kon­takt vermeiden;
  • keine Haus- oder Kran­ken­haus­be­su­che bei mög­li­cher­weise an MERS erkrank­ten Personen;
  • Per­so­nen, die unter Grund­er­kran­kun­gen (zum Bei­spiel Dia­be­tes, chro­ni­sche Lun­­­gen- oder Nie­ren­er­kran­kung, beein­träch­tigte Immun­ab­wehr) lei­den, wird emp­foh­len, vor Antritt der Reise ärzt­li­chen Rat einzuholen.

Diese Emp­feh­lun­gen gel­ten auch für Pil­ger­rei­sende (Hadsch, Umrah) nach Saudi Ara­bien. Zusätz­lich soll­ten im Falle des Auf­tre­tens von Erkäl­tungs­sym­pto­men mit Fie­ber und Hus­ten wäh­rend der Hadsch- oder Umrah-Teil­­nahme fol­gende Maß­nah­men ein­ge­hal­ten werden:

  • Bekannt­gabe der Erkran­kung an beglei­ten­des medi­zi­ni­sches Per­so­nal oder lokale medi­zi­ni­sche Einrichtung;
  • Men­schen­an­samm­lun­gen mei­den, wenn dies nicht mög­lich ist, Mund und Nase mit einer Maske bede­cken, not­falls mit Taschentuch.

Für Rei­sende in Län­der der ara­bi­schen Halb­in­sel, deren Nach­bar­län­der und Süd­ko­rea hat die WHO keine Rei­se­ein­schrän­kun­gen emp­foh­len. Dif­fe­ren­zi­al­dia­gnos­tisch sollte MERS-CoV ins­be­son­dere dann in Betracht gezo­gen wer­den, wenn sich der Pati­ent oder die Pati­en­tin mit Pneu­mo­nie in den 14 Tagen vor Erkrankungsbeginn:

  • in einem Land der ara­bi­schen Halb­in­sel auf­ge­hal­ten oder
  • Kon­takt mit einer medi­zi­ni­schen Ein­rich­tung (Kran­ken­haus; Not­fall­auf­nahme; Arzt­pra­xis) des Gesund­heits­we­sens in Süd­ko­rea oder
  • einen Kon­takt mit einem Pati­en­ten mit bestä­tig­ter oder wahr­schein­li­cher MERS-CoV-Infe­k­­tion hatte.

Quelle: Gesund­heits­mi­nis­te­rium; Robert Koch-Insti­­tu­­t/­­Ber­­lin

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 15–16 /​15.08.2015