Mam­mo­gra­phie: Scree­ning redu­ziert Mortalität

10.05.2015 | Medi­zin

Wie kann es dazu kom­men, dass der Nut­zen einer mög­lichst früh­zei­ti­gen Dia­gnose mit nach­fol­gen­der Behand­lung bei Brust­krebs in Frage gestellt wird? Und das, obwohl es aus­rei­chend Evi­denz gibt für signi­fi­kant nied­ri­gere Mor­ta­li­täts­ra­ten bei frü­her Dia­gnose.
Von Oswald Graf und Willi Oberaigner*

Mit die­sen und ande­ren grund­sätz­li­chen Fra­gen rund um die Imple­men­tie­rung von Mam­­mo­­gra­­phie-Scree­­ning-Pro­­­gram­­­men befasste sich Prof. Laszlo Tabar von der Uni­ver­si­tät Upp­sala (Schwe­den). Tabar – er ist inter­na­tio­nal füh­ren­der Experte auf dem Gebiet der Brust­krebs­früh­erken­nung – refe­rierte auf Ein­la­dung der Öster­rei­chi­schen Rönt­gen­ge­sell­schaft und der Bun­des­fach­gruppe Radio­lo­gie in der ÖÄK (BURA) vor kur­zem in Wien.

Brust­krebs ist in den meis­ten Fäl­len heil­bar, wenn der Tumor auf das Organ beschränkt bleibt und es noch zu kei­ner Streu­ung in den Kör­per gekom­men ist. Im Falle einer Meta­stasie­rung sin­ken die Über­le­bens­ra­ten beträcht­lich. Auch modernste Che­mo­the­ra­pien kön­nen im meta­stasier­ten Sta­dium ledig­lich zu einer Lebens­ver­län­ge­rung füh­ren; eine Hei­lung ist aber nicht mehr mög­lich. Da kleine und noch nicht meta­stasierte Kar­zi­nome meist noch nicht tast­bar sind und nur mit­tels bild­ge­ben­der Ver­fah­ren früh­zei­tig dia­gnos­ti­ziert wer­den kön­nen, kommt die Mam­mo­gra­phie als Pri­mär­me­thode zum Ein­satz; im Bedarfs­fall wird sie ergänzt durch eine Ultraschalluntersuchung.

Ent­schei­dende Para­me­ter in einem Scree­ning­pro­gramm sind ers­tens das Lebens­al­ter, ab dem die Unter­su­chun­gen peri­odisch durch­ge­führt wer­den sol­len, und zwei­tens das Inter­vall zwi­schen den Scree­­ning-Run­­­den. In Schwe­den beträgt das Scree­­ning-Inter­­vall bei Frauen zwi­schen 40 und 54 Jah­ren zwölf bis 18 Monate, ab 55 Jah­ren 18 bis 24 Monate. Grund­lage für diese Vor­gangs­weise ist die Erkennt­nis, dass Brust­krebs bei prä­me­no­pau­sa­len Frauen schnel­ler wächst und aggres­si­vere his­to­lo­gi­sche Vari­an­ten auf­weist als bei post­me­no­pau­sa­len Frauen.

In popu­la­ti­ons­ba­sier­ten Stu­dien in Schwe­den wurde gezeigt, dass die frühe Ent­de­ckung von Brust­krebs auch bei jün­ge­ren Frauen eine signi­fi­kante Reduk­tion der Brust­krebs­mor­ta­li­tät zur Folge hat. Damit wurde wider­legt, was von man­chen Kri­ti­kern behaup­tet wird, näm­lich dass die Früh­erken­nung bei jün­ge­ren Frauen nichts nützt. Diese neu­es­ten Erkennt­nisse wer­den aller­dings in vie­len Län­dern noch nicht berücksichtigt.

Kri­tik an der Früherkennung

In Exper­ten­krei­sen gab es eini­gen Auf­ruhr, als Goe­tz­sche und Olsen aus dem Coch­rane-Insti­­tut in Kopen­ha­gen (Däne­mark) vor 15 Jah­ren erste Kri­ti­ken gegen sämt­li­che kon­trol­lierte ran­do­mi­sierte Brust­kreb­stri­als publi­zier­ten. Goe­tz­sche hatte schon zuvor seine Ableh­nung gegen ein Scree­ning jeder Art geäu­ßert. Der nega­tive Ein­fluss des Coch­rane-Insti­­tuts erfasste in den letz­ten Jah­ren nicht nur Öster­reich, son­dern ganz Europa. Die Kri­ti­ker der Früh­erken­nung des Brust­kreb­ses kom­men zum Schluss, dass beim Mam­­ma­s­­cree­­ning-Pro­­­gramm die Schä­den den Nut­zen über­wie­gen. Die Kri­ti­ker geben aller­dings zu, dass das Mam­­mo­­gra­­phie-Scree­­ning zu einer Sen­kung der Brust­­­krebs-Mor­­ta­­li­­tät führt, auch wenn die kon­krete Schät­zung der Höhe der Reduk­tion nied­ri­ger ausfällt. 

Eine Reihe von mög­li­chen sta­tis­ti­schen Ver­zer­run­gen (Bia­ses) sind bei der Ana­lyse der Pros und Con­tras zu berück­sich­ti­gen, die in ran­do­mi­siert­kon­trol­lier­ten Stu­dien über­prüft wer­den kön­nen, dar­un­ter fal­len beispielsweise:

  • Lead Time Bias: Die frühe Dia­gnose führt nur schein­bar zur Ver­län­ge­rung des Über­le­bens; der Aus­gang der Krank­heit ist gleich, im Fall von Brust­krebs der Tod. In die­sem Fall ist die frühe Dia­gnose sogar ein Nach­teil für eine Frau, da sie län­gere Zeit von der Erkran­kung Kennt­nis hat.
  • Length Time Bias: Es wer­den bevor­zugt lang­sam wach­sende Tumor­for­men gefun­den, die ohne­hin eine bes­sere Pro­gnose haben.

Schä­den durch Screening?

Als mög­li­che Schä­den des Mam­­mo­­gra­­phie-Scree­­nings wer­den die Strah­len­be­las­tung, falsch-posi­­tive Befunde, unnö­tige Biop­sien und die Über­dia­gnose dis­ku­tiert. Die kon­kre­ten Schät­zun­gen für diese Schä­den sind metho­disch äußerst kom­plex, teils hypo­the­ti­scher Natur.

  • Strah­len­be­las­tung: Strah­­len-indu­­zier­­ter Brust­krebs müsste nach einer Latenz­zeit von 15 Jah­ren in den Scree­ning­grup­pen im Ver­gleich zu den Kon­troll­grup­pen gehäuft auf­tre­ten. Das ist in den ran­do­mi­sier­ten Stu­dien nicht geschehen.
  • Falsch-posi­­tive Befunde: Im ver­gan­ge­nen Jahr­zehnt wur­den die psy­cho­lo­gi­schen Aus­wir­kun­gen der falsch-posi­­ti­­ven Befunde inten­siv unter­sucht. Der Groß­teil der betrof­fe­nen befrag­ten Frauen schätzt die Aus­wir­kun­gen als nicht bedeu­tend ein. Es muss klar sein, dass falsch-posi­­tive Befunde bei jeder Scree­­ning-Unter­­su­chung unver­meid­bar sind. Wesent­lich ist es, die Anzahl der falsch-posi­­ti­­ven Befunde mög­lichst klein zu halten.
  • Unnö­tige Biop­sien: Ähn­lich wie bei den falsch­po­si­ti­ven Befun­den muss auch hier betont wer­den, dass diese Situa­tion bei einem Scree­­ning-Pro­­­gramm unver­meid­lich ist und die Zahl bezie­hungs­weise der Anteil mög­lichst gering gehal­ten wer­den muss.
  • Über­dia­gnose: Es wer­den „harm­lose Krebs­ar­ten“ ent­deckt, die für das Über­le­ben der Frauen keine Bedro­hung dar­stel­len. Viele Stu­dien sind zum Schluss gekom­men, dass der Anteil der Über­dia­gnose ver­nach­läs­sig­bar sei.

Zusam­men­fas­send kom­men viele For­scher und auch Mit­ar­bei­ter von inter­na­tio­na­len Gesund­heits­ein­rich­tun­gen zum Schluss, dass die ange­führ­ten „Schä­den“ im Ver­gleich zum Nut­zen als gering zu wer­ten sind und das Mam­­mo­­gra­­phie-Scree­­ning des­halb emp­foh­len wer­den sollte. Anders könnte man auch for­mu­lie­ren, dass der größte Scha­den für eine Frau darin liegt, wenn Brust­krebs nicht recht­zei­tig erkannt wird.

Brust­krebs­mor­ta­li­tät: Ver­gleich Öster­reich – Europa

Seit Mitte der 1990er Jahre sinkt in Öster­reich die Brust­krebs­mor­ta­li­tät kon­ti­nu­ier­lich. In Schwe­den, wo Früh­erken­nungs­pro­gramme in den 1970er und 1980er Jah­ren imple­men­tiert wur­den, ist die Mor­ta­li­tät nied­ri­ger. Hier hat die Reduk­tion rund zehn bis 15 Jahre frü­her ein­ge­setzt – aus­ge­hend von einem annä­hernd glei­chen Niveau.

In Öster­reich ist – im Ver­gleich zu ande­ren euro­päi­schen Staa­ten – die Mor­ta­li­tät gerin­ger. Diese sinkt in den meis­ten euro­päi­schen Län­dern wie zum Bei­spiel in Deutsch­land, den Nie­der­lan­den und Däne­mark. Trotz der Unken­rufe gegen die Früh­erken­nung im eige­nen Land wurde auch in Däne­mark ein Früh­erken­nungs­pro­gramm imple­men­tiert – was bereits nach den ers­ten Scree­­ning-Run­­­den zur Reduk­tion der Mor­ta­li­tät führte. Das ist dar­auf zurück­zu­füh­ren, dass eine ent­spre­chende The­ra­pie nur dann wirk­sam ist, wenn sie in einem frü­hen Sta­dium der Erkran­kung ein­setzt und die Früh­erken­nung die Sta­di­en­ver­tei­lung ein­deu­tig in Rich­tung frü­her und damit bes­ser heil­bare Sta­dien verschiebt.

Mam­­mo­­gra­­phie-Scree­­ning in Öster­reich

Bis zum Start des „Öster­rei­chi­schen Brust­­­krebs-Früh­er­ken­­­nungs­­­pro­­gramms“ (BKFP) im Jän­ner 2014 haben in Öster­reich All­ge­mein­me­di­zi­ner und Gynä­ko­lo­gen Frauen zur Mam­mo­gra­phie zuge­wie­sen. Seit­her wer­den Frauen zwi­schen 45 und 69 Jah­ren in einem Inter­vall von zwei Jah­ren zu einer Mam­mo­gra­phie­un­ter­su­chung ein­ge­la­den. Frauen zwi­schen 40 und 44 Jah­ren sowie Frauen über 70 Jahre kön­nen in das Pro­gramm hin­ein­op­tie­ren. Im BKFP wur­den zuwei­sende Ärzte als ver­mit­telnde Instanz für die Früh­erken­nung zunächst gänz­lich aus­ge­schlos­sen. Diese Pro­gramm­ent­schei­dung wurde ab Juni 2014 mit der Frei­schal­tung der ecard in der Ziel­gruppe etwas zurück­ge­nom­men und ist ab Mai 2015 durch eine ecard-Fun­k­­tion, die es den Ver­trau­ens­ärz­ten (All­ge­mein­me­di­zi­ner, Gynä­ko­lo­gen, Inter­nis­ten sowie Radio­lo­gen) ermög­licht, den aktu­el­len Anspruch der Frauen auf eine Brust­krebs­früh­erken­nung zu beur­tei­len, grund­sätz­lich wei­ter ent­schärft. Von „Zuwei­sung“ möchte die Pro­gramm­lei­tung den­noch nicht sprechen.

Den­noch: Die ers­ten Ergeb­nisse aus dem Jahr 2014 sind ernüch­ternd und besorg­nis­er­re­gend. Weni­ger als 30 Pro­zent der ein­ge­la­de­nen Frauen bezie­hungs­weise der Frauen der Ziel­gruppe sind tat­säch­lich zu einer Unter­su­chung erschie­nen; von der ange­streb­ten Teil­nah­me­rate von 70 Pro­zent ist man weit ent­fernt. Weni­ger als ein Pro­zent der Frauen, die zur Unter­su­chung gekom­men sind, war zuvor noch nie bei einer Mam­mo­gra­phie. Das Ziel, jene Frauen zu moti­vie­ren, die die Mög­lich­keit zur Früh­erken­nung bis­her noch nicht in Anspruch genom­men haben, wurde ver­fehlt. Gleich­zei­tig sin­ken die Unter­su­chungs­fre­quen­zen in ganz Öster­reich. So wur­den im Jahr 2014 um rund 100.000 Unter­su­chun­gen weni­ger durch­ge­führt als im Jahr 2011, dem Ver­gleichs­jahr, für das Zah­len aus dem Haupt­ver­band vor­lie­gen. (Anm.: Ein Ver­gleich zu 2012 und 2013 ist nicht mög­lich, da dem Haupt­ver­band diese Zah­len noch nicht bekannt sind.) Ein Rück­gang an den Unter­su­chun­gen zur Früh­erken­nung ist damit gleich­zu­set­zen, dass es in der nähe­ren Zukunft zu einem Anstieg an fort­ge­schrit­te­nen Kar­zi­no­men kommt. Bereits jetzt gibt es unüber­seh­bare Hin­weise dafür, dass die Anzahl der früh ent­deck­ten Brust­krebs­fälle in Öster­reich abnimmt.

Aus ver­schie­de­nen radio­lo­gi­schen Stand­or­ten wird berich­tet, dass die Anzahl der dia­gnos­ti­zier­ten Brust­krebs­fälle im Ver­gleich zu den Vor­jah­ren abge­nom­men hat. Ebenso wird auch an man­chen chir­ur­gi­schen Abtei­lun­gen ein Rück­gang bei Brust­krebs­ope­ra­tio­nen regis­triert. Setzt sich diese Ent­wick­lung wei­ter fort, wäre Öster­reich das erste Land, in dem nach Ein­füh­rung eines Scree­ning­pro­gramms die Mor­ta­li­tät wie­der ansteigt. Es gibt Anzei­chen dafür, dass man sich die­ser Pro­ble­ma­tik auf der Seite der poli­ti­schen Ent­schei­dungs­trä­ger und in der Pro­gramm­lei­tung im Haupt­ver­band bewusst wird.

Nun müs­sen geeig­nete Maß­nah­men getrof­fen wer­den, mit denen die Teil­nah­me­rate am Scree­ning signi­fi­kant erhöht wird. Am aus­sichts­reichs­ten ist die aktive Wie­der­ein­bin­dung von All­ge­mein­me­di­zi­nern und Gynä­ko­lo­gen als Zuwei­ser. Im Tiro­ler Pilot­pro­jekt, das zwi­schen 2007 und 2013 durch­ge­führt wurde, haben in einem dua­len Sys­tem die Frauen einer­seits eine Ein­la­dung zur Mam­mo­gra­phie erhal­ten; ande­rer­seits wur­den zuwei­sende Ärzte in den Pro­zess inte­griert. Bei einer Befra­gung im Rah­men des Mam­­mo­­gra­­phie-Scree­­ning-Pro­­­gramms in Tirol haben rund 90 Pro­zent der Teil­neh­me­rin­nen ange­ge­ben, dass die Emp­feh­lung des Gynä­ko­lo­gen und/​oder des All­ge­mein­me­di­zi­ners ein wich­ti­ger Grund für die Teil­nahme war.

Ein rich­ti­ger Schritt wäre ein offe­nes Bekennt­nis zu einem dua­len Sys­tem, das sowohl die lange gewohnte Pra­xis der Zuwei­sung zur Unter­su­chung als auch das Ein­la­dungs­sys­tem umfasst. Auch der Abbau noch bestehen­der Zugangs­bar­rie­ren für Opt-in-Grup­­pen ist zu erwä­gen, indem auch für diese Frauen eine auto­ma­ti­sche Frei­schal­tung der ecard durch das Pro­gramm vor­ge­nom­men wird. Wei­ters wäre es not­wen­dig, dass es bei den Pro­­­gramm-Ver­­an­t­­wor­t­­li­chen zu einem Umden­ken kommt. Der­zeit wer­den weni­ger die Vor­teile der Teil­nahme am Scree­ning in den Vor­der­grund gestellt, son­dern die mög­li­chen Nach­teile und Schä­den einer Mam­mo­gra­phie betont.

Letzt­end­lich tra­gen die poli­ti­schen Ent­schei­dungs­trä­ger die Ver­ant­wor­tung dafür, in wel­che Rich­tung der Weg in Öster­reich geht. Brust­krebs ist die mit Abstand häu­figste Tumor­er­kran­kung bei der Frau (mehr als ein Vier­tel aller neuen Krebs­fälle bei den Frauen); es han­delt sich um eine Erkran­kung, deren Ver­lauf stren­gen natur­wis­sen­schaft­li­chen Regeln folgt und ratio­na­les Han­deln erfor­dert. Die wis­sen­schaft­li­chen Grund­la­gen für die rich­ti­gen Maß­nah­men lie­gen vor.

Lite­ra­tur bei den Verfassern

*) Univ. Doz. Dr. Oswald Graf,
Fach­arzt für Radiologie,Österreichische Röntgengesellschaft/​Arbeitsgruppe Mam­ma­dia­gnos­tik;
Priv. Doz. Dr. Willi Oberai­gner,
Lei­ter des Insti­tuts für kli­ni­sche Epi­de­mio­lo­gie der TILAK

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2015