Jährlich werden rund 35.000 Gelenksprothesen in Österreich implantiert, davon 14.000 Knie- und 15.000 Hüftprothesen. Bei rund einem Prozent der Prothesen, die nach zehn Jahren ausgetauscht sind, war eine Infektion die Ursache. Für den weiteren Verlauf ist vor allem die Zeit ein wichtiger Faktor. Von Verena Isak
Infektionen nach Knietotal-Endoprothesen kommen etwas häufiger vor als nach Hüfttotal-Endoprothesen. „Grund dafür ist neben der längeren Operationszeit die geringere Weichteildeckung und die Art des Zugangs bei der Knietotal ‑Endoprothese“, erklärt Priv. Doz. Mathias Glehr von der Universitätsklinik für Orthopädie und orthopädische Chirurgie der Medizinischen Universität Graz.
Rund sieben Prozent der Hüftprothesen sind nach zehn Jahren ausgetauscht, 17 Prozent davon wegen Infektionen, also etwas weniger als ein Prozent. Bei Knieprothesen sind nach zehn Jahren rund sechs Prozent ausgetauscht, davon 22 Prozent wegen Infektionen – also rund ein Prozent. Frühinfektionen – sie ereignen sich vier Wochen bis sechs Monate nach der Implantation – passieren vor allem intraoperativ entweder durch die Luftwege des OP-Teams oder über die Haut des Patienten, sagt Univ. Prof. Martin Krismer von der Universitätsklinik für Orthopädie der Medizinischen Universität Innsbruck. Eine Kontamination beim Verbandswechsel nach der Operation ist sehr unwahrscheinlich, da keine offene Wundsituation vorliegt.
Spätinfektionen: andere Ursachen
Bei Spätinfektionen hingegen sind meist andere, schwere Infektionen im Körper die Ursache wie etwa nach Extraktion eines beherdeten Zahnes, bei einem Erysipel der Haut, einem Harnwegsinfekt oder einer beherdeten Herzklappe. „Kommt es zu einer Bakteriämie, können sich die Bakterien an der Endoprothese festsetzen und so zu einer Infektion führen“, erläutert Glehr. Daher ist eine sofortige hochdosierte Antibiose notwendig, um so eine Übertragung zu vermeiden. Bemerkbar macht sich eine akute Infektion durch Schmerzen, Rötung beziehungsweise einen Erguss und Allgemeinsymptome wie Fieber oder Schüttelfrost. „Mögliche Differentialdiagnosen sind Reizergüsse und rheumathologische Erkrankungen sowie auch oberflächliche Infekte“, führt Glehr weiter aus. Neben der Klinik sind auch ein Anstieg der Entzündungsparameter, also CRP, BSG und Leukozyten, ein Hinweis auf eine Infektion. Die endgültige Diagnose erfolgt mittels Punktion des betroffenen Gelenks. „Standard ist die Keimdetektion in einer bakteriologischen Kultur, was aber zumeist mindestens zwei Tage dauert und daher bei Akutfällen ein Problem ist. Eine neuere Methode ist daher ein Schnelltest zur Keimbestimmung“, erklärt Glehr. Auch Gram-Färbungen seien möglich, liefern den Aussagen von Glehr zufolge jedoch oft falsch positive Ergebnisse. Bei chronischen Entzündungen tritt je nach Lage der Immunantwort eine allmähliche Prothesenlockerung ein oder es kommt zur Fistelbildung.
Die häufigsten Erreger von Infektionen sind Staphylokokken und Streptokokken. „Bei Kontaminationen über die Haut des Patienten ist meist Staphylococcus epidermidis der Erreger, bei Bakteriämien findet sich oft Staphylococcus aureus“, sagt Krismer. Und weiter: „Zum Teil finden sich auch weniger pathogene Keime bei Prothesen wie Propionibacterium acnes. Dies führt zwar zu keiner Entzündung, aber zu einer Lockerung der Prothese.“
Infektionsrate steigend
Insgesamt ist die Anzahl an Infektionen am Steigen, was vor allem mit resistenteren Keimspektren zusammenhängt. Zwar ist die Rate an multiresistenten Bakterien wie zum Beispiel MRSA oder MRSE in Österreich nicht so hoch wie in südeuropäischen Ländern wie in Spanien oder Griechenland – dennoch im Steigen. „In den meisten österreichischen Krankenhäusern finden sich Patienten, die Träger solcher multiresistenten Keime aus Südeuropa sind“, sagt Krismer, der ein Umdenken fordert: „Patienten mit multiresistenten Keimen müssen mehr isoliert werden.“ Außerdem führe der Einsatz von Antibiotika in der industriellen Tierhaltung zur Entstehung von Resistenzen. „Wenn ein gesunder Mensch mit den Bakterien der Tiere in Kontakt kommt, kann er dadurch Träger von multiresistenten Keimen werden“, betont der Experte. Doch auch bei Menschen wird die Indikation zur Gabe von Antibiotika oft zu großzügig gestellt: „Viel zu oft werden Antibiotika verschrieben, die nicht notwendig sind“, fügt Glehr hinzu.
Ausschlaggebend für die Behandlung ist die Dauer der Infektion. „Bei Akutinfektionen kann bei unkomplizierten Keimen und immunkompetenten Patienten ein Wechsel aller mobilen Prothesenteile unter Belassung der im Knochen verankerten Teile sowie eine Lavage und Nekrektomie durchgeführt werden“, sagt Glehr. Durch die Ansiedelung der Bakterien auf der Prothese komme es zur Bildung eines Biofilms. In diesem Zustand vermehrten sich die Bakterien zwar nur sehr wenig, aber durch den Schleimmantel rundherum seien sie durch Antibiotika „kaum angreifbar“. Bei geschwächter Abwehr können sich die Bakterien dann sehr gut vermehren und zu Beschwerden führen. Dabei ist rasches Handeln erforderlich, denn „nach spätestens 15 Tagen ist der Biofilm nicht mehr entfernbar, das Implantat muss ausgetauscht werden“, sagt Krismer.
Je nach Weichteilsituation erfolgt der Implantatwechsel entweder ein- oder zweizeitig. Während beim einzeitigen Wechsel sofort eine neue Prothese implantiert wird, wird beim zweizeitigen Wechsel zuerst eine Platzhalterprothese implantiert. Diese ist mit Zement ummantelt, setzt Antibiotika frei und wird nicht stark mit dem Knochen verankert. „Bei Fisteln oder Knochenmarkseiterung erfolgt die Implantation der neuen Prothese nach ein bis drei Monaten“, erklärt er.
Treten also Symptome einer möglichen Infektion auf, „macht eine reine Antibiotika-Verabreichung keinen Sinn, sondern nur ein chirurgischer Eingriff“, stellt Glehr fest. Ein häufiger Fehler stelle die sofortige Gabe von Antibiotika dar, wie Krismer betont. „Wenn eine Wunde verdächtig aussieht, muss zuerst eine Gelenkspunktion im Krankenhaus erfolgen, bevor mit der Antibiose begonnen werden kann, da sie ansonsten nicht aussagekräftig ist.“ Darüber hinaus sei es wichtig, die ersten 15 Tage nach Auftreten der Infektion zu nützen, um so den Austausch der im Knochen verankerten Teile der Prothese zu vermeiden.
Um die intraoperative Übertragung von Keimen zu minimieren, werden in vielen Krankenhäusern Laminar-airflow-Systeme eingesetzt, um Bakterien zurückzuhalten. Außerdem gibt es luftdichte Schutzanzüge, die die Kontamination durch die Luftwege des OP-Personals verhindert. „Bei Knieendoprothesen sind Schutzanzüge in der Universitätsklinik Graz Standard, bei Hüftoperationen jedoch nicht“, sagt Glehr. Krismer ergänzt: „Es gibt auch Maßnahmen, die jeder Chirurg einzeln treffen kann. Dazu zählt das Desinfizieren der Hände, bevor die Maske aus der Schachtel genommen wird oder dass die Maske nur an den Rändern angegriffen wird“, nennt er einige Beispiele. „Ausreichendes Spülen während der OP sowie eine gewebeschonende Vorgangsweise und glatte Wundränder senken ebenfalls das Risiko einer Infektion.“ Ein weiteres wichtiges Mittel, um die Infektionsrate zu senken, ist die perioperative Antibiotikaprophylaxe. „Am wichtigsten sind hohe Spiegel während der Operation. Oft werden diese nicht erreicht, da das Antibiotikum erst während der Operation gegeben wird, anstatt eine halbe bis eine Stunde vor dem Hautschnitt“, weiß Krismer. „Normalerweise reicht eine Single-shot-Therapie. Bei Risikopatienten, also zum Beispiel Typ 2‑Diabetikern oder immunsupprimierten Patienten hingegen, ist eine längere Antibiose sinnvoll“, erklärt Glehr. Die Auswahl des Antibiotikums sollte außerdem an das Keimspektrum des jeweiligen Krankenhauses angepasst und in regelmäßigen Abständen geändert werden, um die Bildung von Resistenzen zu vermeiden.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 21 /10.11.2015