In jüngster Zeit hat sich auch in Österreich der Trend verstärkt, Qualitätsstandards ärztlichen Handelns durch eine EbM-Orientierung anzuheben. Dieses Ziel ist grundsätzlich zu unterstützen. Probleme ergeben sich allerdings aus einer selektiven und rigorosen Umsetzung von EbM-gestützten Reformschritten. Ursprünglich sollten durch EbM externe Evidenz, die individuelle klinische Erfahrung des Arztes und die Patientenbedürfnisse vereint werden. De facto ist jedoch die Tendenz zu beobachten, EbM auf das Kriterium der externen Evidenz und diese wiederum auf den ‚Goldstandard‘, nämlich Level 1 bis 2b, das heißt vor allem randomisierte kontrollierte Studien und Metaanalysen, einzuschränken und auf diese Weise bewährtes medizinisches Wissen, das nicht durch den ‚Goldstandard‘ geprüft ist, zu verdrängen. Mit einer solchen Vorgangsweise ist die reale Gefahr verbunden, dass Menschen eine sachgerechte, rechtzeitige und vollständige Behandlung nach dem umfassenden Stand des medizinischen Wissens vorenthalten wird.
Leitlinien sind ohne Zweifel ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung im Gesundheitssystem, wenn sie als Hilfestellungen zur Wissenserschließung und Wissensvermittlung angeboten werden. Die entscheidende Frage ist, nach welchen Kriterien Leitlinien erstellt und mit welcher Verbindlichkeit sie im Gesundheitssystem durchgesetzt werden.
Der ‚Goldstandard‘ kann aus mehreren Gründen nicht das einzig relevante Kriterium für die Erstellung von Leitlinien sein.
- Wichtige Bereiche ärztlichen Wissens können entweder aus sachimmanenten oder aus ethischen Gründen nicht durch randomisierte kontrollierte Studien abgesichert werden. Daher gilt: Das Fehlen eines Ergebnisses aus randomisierten kontrollierten Studien ist kein Nachweis der Unwirksamkeit.
- Randomisierte kontrollierte Studien werden wegen der hohen Kosten vorwiegend von Pharmakonzernen finanziert, womit unumgänglich auch privatwirtschaftliche Interessen in die Forschung einfließen.
- Wissenschaftstheoretisch gesehen nimmt die naturwissenschaftliche Methodik eine Reduktion von Wirklichkeit vor, insbesondere durch das Kriterium der Wiederholbarkeit. In der Medizin geht es jedoch jeweils um die Behandlung des einzelnen Menschen. Daher greifen allgemein verordnete Leitlinien als ausschließliche Richtschnur für die Anwendung im konkreten Einzelfall zu kurz.
- Wenn darüber hinaus die Umsetzung von Leitlinien mit der Androhung von Pönalen durchgesetzt wird – wie dies im Gesundheitsqualitätsgesetz für Bundesqualitätsrichtlinien vorgesehen ist -, ergibt sich die Gefahr einer bedenklichen Entmündigung des behandelnden Arztes. In einem solchen Umfeld geben Leitlinien zudem einen Anreiz, sich ausschließlich an den Vorgaben zu orientieren, um salopp formuliert ‚auf der sicheren Seite zu sein‘ anstatt das ganze Spektrum ärztlichen Wissens, insbesondere die Kenntnis der individuellen Krankengeschichte des Patienten, einzusetzen.
Ressourcenknappheit als Argument?
Ein gewichtiges Argument für eine zentrale Steuerung von Diagnose- und Behandlungsweisen liegt gewiss in der Knappheit der finanziellen Ressourcen. Für dieses Problem gibt es wohl keine einfachen Lösungen, auch nicht durch EbM. Aus sozialphilosophischer Sicht stellt sich zunächst die Frage, welche Gremien mit welchen Kriterien über welche finanziellen Ressourcen entscheiden. Mein konkreter Vorschlag wäre: Leitlinien sollten ausschließlich nach medizinischen Qualitätsstandards formuliert werden, um die Frage der Finanzierbarkeit nicht mit medizinischen Fragen zu vermengen. Dies können wohl nur Fachgesellschaften leisten. Die Entscheidung, welche Behandlungsweisen und Diagnoseverfahren finanziert werden können, betrifft hingegen die finanzielle Architektur des gesamten Gesundheitssystems, wo die Kosten für Personal, den Bau neuer Krankenhäuser usw. und eben die Behandlungskosten in eine ethisch verantwortbare Balance gebracht werden müssen.
*) a.o. Univ. Prof. DDr. Hans Schelkshorn ist Philosoph an der Universität Wien
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 17 / 10.09.2014