Kom­men­tar – Univ. Prof. Hans Schelks­horn: Ent­mün­di­gung durch EbM und Leitlinien?

10.09.2014 | Politik

In jüngs­ter Zeit hat sich auch in Öster­reich der Trend ver­stärkt, Qua­li­täts­stan­dards ärzt­li­chen Han­delns durch eine EbM-Ori­en­tie­rung anzu­he­ben. Die­ses Ziel ist grund­sätz­lich zu unter­stüt­zen. Pro­bleme erge­ben sich aller­dings aus einer selek­ti­ven und rigo­ro­sen Umset­zung von EbM-gestütz­ten Reform­schrit­ten. Ursprüng­lich soll­ten durch EbM externe Evi­denz, die indi­vi­du­elle kli­ni­sche Erfah­rung des Arz­tes und die Pati­en­ten­be­dürf­nisse ver­eint wer­den. De facto ist jedoch die Ten­denz zu beob­ach­ten, EbM auf das Kri­te­rium der exter­nen Evi­denz und diese wie­derum auf den ‚Gold­stan­dard‘, näm­lich Level 1 bis 2b, das heißt vor allem ran­do­mi­sierte kon­trol­lierte Stu­dien und Meta­ana­ly­sen, ein­zu­schrän­ken und auf diese Weise bewähr­tes medi­zi­ni­sches Wis­sen, das nicht durch den ‚Gold­stan­dard‘ geprüft ist, zu ver­drän­gen. Mit einer sol­chen Vor­gangs­weise ist die reale Gefahr ver­bun­den, dass Men­schen eine sach­ge­rechte, recht­zei­tige und voll­stän­dige Behand­lung nach dem umfas­sen­den Stand des medi­zi­ni­schen Wis­sens vor­ent­hal­ten wird.

Leit­li­nien sind ohne Zwei­fel ein wich­ti­ges Instru­ment der Qua­li­täts­si­che­rung im Gesund­heits­sys­tem, wenn sie als Hil­fe­stel­lun­gen zur Wis­sens­er­schlie­ßung und Wis­sens­ver­mitt­lung ange­bo­ten wer­den. Die ent­schei­dende Frage ist, nach wel­chen Kri­te­rien Leit­li­nien erstellt und mit wel­cher Ver­bind­lich­keit sie im Gesund­heits­sys­tem durch­ge­setzt werden.

Der ‚Gold­stan­dard‘ kann aus meh­re­ren Grün­den nicht das ein­zig rele­vante Kri­te­rium für die Erstel­lung von Leit­li­nien sein.

  • Wich­tige Berei­che ärzt­li­chen Wis­sens kön­nen ent­we­der aus sachim­ma­nen­ten oder aus ethi­schen Grün­den nicht durch ran­do­mi­sierte kon­trol­lierte Stu­dien abge­si­chert wer­den. Daher gilt: Das Feh­len eines Ergeb­nis­ses aus ran­do­mi­sier­ten kon­trol­lier­ten Stu­dien ist kein Nach­weis der Unwirksamkeit.
  • Ran­do­mi­sierte kon­trol­lierte Stu­dien wer­den wegen der hohen Kos­ten vor­wie­gend von Phar­ma­kon­zer­nen finan­ziert, womit unum­gäng­lich auch pri­vat­wirt­schaft­li­che Inter­es­sen in die For­schung einfließen.
  • Wis­sen­schafts­theo­re­tisch gese­hen nimmt die natur­wis­sen­schaft­li­che Metho­dik eine Reduk­tion von Wirk­lich­keit vor, ins­be­son­dere durch das Kri­te­rium der Wie­der­hol­bar­keit. In der Medi­zin geht es jedoch jeweils um die Behand­lung des ein­zel­nen Men­schen. Daher grei­fen all­ge­mein ver­ord­nete Leit­li­nien als aus­schließ­li­che Richt­schnur für die Anwen­dung im kon­kre­ten Ein­zel­fall zu kurz.
  • Wenn dar­über hin­aus die Umset­zung von Leit­li­nien mit der Andro­hung von Pöna­len durch­ge­setzt wird – wie dies im Gesund­heits­qua­li­täts­ge­setz für Bun­des­qua­li­täts­richt­li­nien vor­ge­se­hen ist -, ergibt sich die Gefahr einer bedenk­li­chen Ent­mün­di­gung des behan­deln­den Arz­tes. In einem sol­chen Umfeld geben Leit­li­nien zudem einen Anreiz, sich aus­schließ­lich an den Vor­ga­ben zu ori­en­tie­ren, um salopp for­mu­liert ‚auf der siche­ren Seite zu sein‘ anstatt das ganze Spek­trum ärzt­li­chen Wis­sens, ins­be­son­dere die Kennt­nis der indi­vi­du­el­len Kran­ken­ge­schichte des Pati­en­ten, einzusetzen.

Res­sour­cen­knapp­heit als Argument?

Ein gewich­ti­ges Argu­ment für eine zen­trale Steue­rung von Dia­gnose- und Behand­lungs­wei­sen liegt gewiss in der Knapp­heit der finan­zi­el­len Res­sour­cen. Für die­ses Pro­blem gibt es wohl keine ein­fa­chen Lösun­gen, auch nicht durch EbM. Aus sozi­al­phi­lo­so­phi­scher Sicht stellt sich zunächst die Frage, wel­che Gre­mien mit wel­chen Kri­te­rien über wel­che finan­zi­el­len Res­sour­cen ent­schei­den. Mein kon­kre­ter Vor­schlag wäre: Leit­li­nien soll­ten aus­schließ­lich nach medi­zi­ni­schen Qua­li­täts­stan­dards for­mu­liert wer­den, um die Frage der Finan­zier­bar­keit nicht mit medi­zi­ni­schen Fra­gen zu ver­men­gen. Dies kön­nen wohl nur Fach­ge­sell­schaf­ten leis­ten. Die Ent­schei­dung, wel­che Behand­lungs­wei­sen und Dia­gno­se­ver­fah­ren finan­ziert wer­den kön­nen, betrifft hin­ge­gen die finan­zi­elle Archi­tek­tur des gesam­ten Gesund­heits­sys­tems, wo die Kos­ten für Per­so­nal, den Bau neuer Kran­ken­häu­ser usw. und eben die Behand­lungs­kos­ten in eine ethisch ver­ant­wort­bare Balance gebracht wer­den müssen.

*) a.o. Univ. Prof. DDr. Hans Schelks­horn ist Phi­lo­soph an der Uni­ver­si­tät Wien

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2014