Inter­view – Prof. Hel­mut Brand: „Gesund­heits­sys­teme vor Ort managen“

25.10.2014 | Politik

Das Manage­ment der Gesund­heits­sys­teme muss vor Ort erfol­gen, bei über­ge­ord­ne­ten Fra­gen der öffent­li­chen Gesund­heit ist die grenz­über­schrei­tende Koor­di­nie­rung in Europa not­wen­dig, sagt Prof. Hel­mut Brand, Prä­si­dent des Euro­pean Health Forum Gas­tein. Das Gespräch führte Agnes M. Mühlgassner.

ÖÄZ: Seit zwei Jah­ren sind Sie Prä­si­dent des Euro­pean Health Forum Gas­tein, zu dem heuer rund 600 Teil­neh­mer aus mehr als 50 Staa­ten gekom­men sind. Wel­chen Stel­len­wert hat diese Tagung?
Brand: Öster­reich ist jetzt seit 17 Jah­ren Gast­ge­ber für euro­päi­sche Gesund­heits­po­li­tik. Das Forum hier hat nicht nur Europa zu Gast, um Erfah­run­gen für Öster­reich dar­aus zu gewin­nen, son­dern es geht wirk­lich um euro­päi­sche Gesund­heits­po­li­tik. Wir haben vier Säu­len als Ver­tre­ter: die Admi­nis­tra­tion, die For­schung, die NGOs und die Indus­trie. Es ist ein ein­zig­ar­ti­ger Event: Für drei Tage kom­men 600 Leute in ein Tal, rol­len den gro­ßen Stein vor den Tun­nel­ein­gang, damit nie­mand weg kann und kön­nen in Ruhe mit­ein­an­der reden. Wenn Sie so sonst in Lon­don, Paris oder Wien sind, dann wären alle abends in der Oper oder sonst wo. Und hier ist man zusam­men. Es hat sich eine Gesprächs­kul­tur her­aus­kris­tal­li­siert, wo man offen mit­ein­an­der reden kann: Die NGOs reden mit der Indus­trie dar­über, warum gewisse Sachen wie lau­fen. Die Indus­trie kann gegen­über der Ver­wal­tung, gegen­über der For­schung erklä­ren, warum sie gewisse Sachen macht. Die Kom­mis­sion kann tes­ten: Das wären so gewisse Ideen – was hal­tet ihr davon? Und das in einem Rah­men, der nicht gleich Lob­by­is­mus-mäßig voll­ge­füllt ist. Wenn sie einen offi­zi­el­len Ter­min bei der Kom­mis­sion haben, um etwas zu bespre­chen, dann gibt’s Ver­merke etc. Und das ist auch ein Grund, wieso alle gerne kommen.

Wo liegt die Her­aus­for­de­rung für die Gesund­heits­po­li­tik in Europa?
Das ist die Koope­ra­tion der ver­schie­de­nen Mit­glieds­staa­ten im Bereich Gesund­heit. Auf der einen Seite ist im Euro­päi­schen Ver­trag gere­gelt, dass man das Manage­ment der Gesund­heits­sys­teme vor Ort machen muss, denn da hat Europa nichts ver­lo­ren. Aber es gibt über­ge­ord­nete Fra­gen der öffent­li­chen Gesund­heit wie zum Bei­spiel die Kon­trolle von Infek­ti­ons­krank­hei­ten. Wenn Sie den Aus­bruch von Infek­ti­ons­krank­hei­ten haben, und die Nie­der­län­der kämen auf die Idee, den Flug­ha­fen von Ams­ter­dam zuzu­ma­chen, dann wür­den alle sagen: ja, das könnt ihr gerne machen, dann flie­gen wir alle von Düs­sel­dorf oder von Brüs­sel. Das funk­tio­niert nicht. Also muss ich zumin­dest die Nach­bar­län­der mit an Bord haben. Man kommt ganz schnell dahin­ter: Wir müs­sen uns in Europa abspre­chen. Das heißt nicht, dass wir eine euro­päi­sche Zen­tral­re­gie­rung brau­chen, son­dern wir müs­sen uns koordinieren.

Kön­nen Sie das an einem Bei­spiel kon­kre­ti­sie­ren?
Die Lebens­er­war­tung der Frauen in Däne­mark ist immer wei­ter gestie­gen und alle waren glück­lich und zufrie­den, bis sich jemand die Lebens­er­war­tung der Schwe­din­nen und Fin­nen ange­se­hen hat und die noch viel stei­ler war. Da fragte sich natür­lich ganz Däne­mark: Was läuft hier schief? Die Begrün­dung ist die, dass die däni­schen Frauen die ers­ten Skan­di­na­vie­rin­nen waren, die ver­mehrt mit dem Rau­chen ange­fan­gen hat­ten. Aber erst durch den Ver­gleich hat man das her­aus­ge­fun­den, vor­her war alles in Ord­nung. Erst durch den Ver­gleich kriegt man mit: Wo stehe ich über­haupt? Jetzt haben wir 28 Län­der, und die sind sehr unter­schied­lich. Aber wir haben die Mög­lich­keit, diese als Labor zu sehen, von dem man ler­nen kann. Wenn wir Gäste aus Asien haben, sagen die: Malta ist ein eige­ner Staat – das ist bei uns nicht ein­mal ein Dorf. Ja, aber Ihr habt hier die Chance, in einer Woche 28 ver­schie­dene Lösun­gen zu den Pro­ble­men, die wir haben, zu sehen.

Pri­mary Health Care ist etwas, was in den skan­di­na­vi­schen Staa­ten funk­tio­niert und nun auch in Öster­reich umge­setzt wer­den soll. Inwie­fern ist es nicht auch hier not­wen­dig, lokale Gege­ben­hei­ten zu berück­sich­ti­gen mit einem gewach­se­nen Haus­arzt­sys­tem – auch im Hin­blick dar­auf, dass wir andere geo­gra­phi­sche Gege­ben­hei­ten als in den skan­di­na­vi­schen Län­dern haben und der Haus­arzt einen beson­de­ren Stel­len­wert hat?
Am Bei­spiel von Europa sieht man ja: unity in diver­sity. Es geht also darum, die natio­na­len Unter­schied­lich­kei­ten zu berück­sich­ti­gen und zu ver­su­chen, sich abzu­spre­chen und gemein­same Lösun­gen zu fin­den für Pro­bleme, die auch ver­schie­dene Mit­glieds­staa­ten betref­fen. Wenn Sie jetzt über Pri­mary Health Care spre­chen: Da muss man sich ja nicht nur die Haus­ärzte anse­hen, son­dern auch, was in den Kran­ken­häu­sern läuft. Zum Bei­spiel gibt es län­der­spe­zi­fi­sche Emp­feh­lun­gen vom Euro­päi­schen Rat, und das sind ja die Regie­rungs­chefs, die die Emp­feh­lun­gen abge­ben. Das ist ja nicht die Kom­mis­sion. Da gibt es zum Bei­spiel auch für Öster­reich die Emp­feh­lung, dass noch zu viel in den Kran­ken­häu­sern gemacht wird und zu wenig ambu­lant. Das heißt: Stärkt doch mal euer Pri­mary Care-Sys­tem. Das kommt aus die­ser Ecke. Und es geht nicht darum: Wir mögen das öster­rei­chi­sche Haus­arzt­mo­dell nicht. Son­dern es war so, dass es abseh­bar ist: In ande­ren Län­dern läuft da schon mehr im ambu­lan­ten Bereich. Und des­we­gen der Vor­schlag an Öster­reich, ob das nicht auch so gehen würde.

Heißt Pri­mary Care also nicht nur Pri­mary Health Care-Zen­trum, son­dern Pri­mary Care, wie sie auch jetzt schon in Öster­reich gelebt wird?
Alles. Zum Bei­spiel in Eng­land sagt man zu Pri­mary Care: Das ist der Haus­arzt. Es ist viel­mehr alles das, was nicht sta­tio­när ist. Ambu­lan­tes Ope­rie­ren ist mög­lich. Pati­en­ten sind viel mün­di­ger gewor­den, kön­nen selbst den Blut­druck-Check machen. Bei der Dia­be­ti­ker-Ver­sor­gung muss ich nicht dau­ernd zum Arzt. Die Rolle des Haus­arz­tes hat sich vom Exper­ten zum Lot­sen ent­wi­ckelt. Hier sind ganz große Ver­än­de­run­gen im Lau­fen. Und auch das Berufs­bild ändert sich ja. Und für jedes Land muss es ja pas­sen. Die kön­nen sich ja ein Auto so zusam­men­stel­len, wie sie das wol­len – so ähn­lich ist es mit den Gesund­heits­sys­te­men auch.

Fakt ist ja, dass es in Europa viele kleine Län­der wie etwa Zypern, Malta und Luxem­burg gibt – mit unter­schied­li­chen Anfor­de­run­gen.
Die Nie­der­lande zum Bei­spiel haben 16 Mil­lio­nen Ein­woh­ner und sagen, sie sind ein klei­nes Land. Die pro­fi­tie­ren von Europa unge­mein. Also die­ses gemein­same Ein­kaufs­mo­dell für Impf­stoffe, das wir jetzt haben, ist für die ein rich­ti­ger Durch­bruch. Weil wenn sie für 300.000 Mal­te­ken etwas ein­kau­fen, dann heißt es: War­tet, wir machen ein­mal Frank­reich, Spa­nien, Deutsch­land und dann kommt lange nichts und dann schauen wir ein­mal, ob wir noch einen Rest haben für die 300.000 Mal­te­ken. Die­ses Ein­kaufs­mo­dell ist natür­lich auch ein Durch­bruch für die Demo­kra­tie. Wenn Sie auf Staats­ebene eine Aus­schrei­bung machen, um Impf­stoff zu kau­fen, ist das so ein Papier­kram und alle mög­li­chen Leute müs­sen betei­ligt wer­den. Das haben wir geschafft, dass wir jetzt eine euro­päi­sche Aus­schrei­bung haben. Wenn man etwa sagt: Ich brau­che einen Impf­stoff für 500 Mil­lio­nen Men­schen – okay, da kön­nen wir über Preise reden.

Wel­che Hür­den auf EU-Ebene sind denn die größ­ten im Bereich der Gesund­heits­po­li­tik?
Europa ist so erfolg­reich gewor­den, dass die Bür­ger gar nicht mehr mit­be­kom­men, was sie an Europa haben. Es ist so ähn­lich wie bei einer guten Kran­ken­ver­sor­gung: Solange sie da ist, ist alles gut. Sobald etwas schief läuft, heißt es: Wie kann das denn pas­sie­ren? So ähn­lich ist es auch mit Europa. Wir bil­den in Maas­tricht Stu­den­ten aus in Public Health, die stu­die­ren in den Nie­der­lan­den, gehen in Deutsch­land ein­kau­fen und don­nern mit ihren Autos über die Gren­zen. Sie brau­chen kein Geld mehr zu wech­seln und beschwe­ren sich aber über Europa: Wozu brau­chen wir das denn? Die Rea­li­tät ist anders. Europa ist ein Erfolgs­mo­dell, das sich sehr schlecht ver­mark­tet hat. Das muss man schon sagen. Bei Gesund­heit hän­gen wir auch noch hin­ten dran.

Warum gerade hier?
Wenn Sie zum Bei­spiel Euro­pa­par­la­men­ta­rier sind, möch­ten Sie nicht in einem Bereich arbei­ten, in dem Sie nur eine halbe Kom­pe­tenz haben. Da wird Ihnen eher abge­ra­ten: Damit machst Du keine Kar­riere. Aber das ändert sich jetzt ein biss­chen. Wenn wir zehn oder zwölf Pro­zent von unse­rem Brut­to­in­lands­pro­dukt für unsere Gesund­heit aus­ge­ben, dann ist das ein erheb­li­cher Wirt­schafts­fak­tor. In dem Bereich arbei­ten mehr Men­schen als in der Auto­mo­bil­bran­che. Und wenn wir da ein biss­chen kür­zen, dann wer­den die Behand­lun­gen ver­zö­gert statt­fin­den und wir wer­den spä­ter mehr aus­ge­ben. Das kann man quan­ti­fi­zie­ren. In Grie­chen­land zum Bei­spiel wur­den in der Wirt­schafts­krise Sozi­al­ar­bei­ter-Pro­gramme mit dem Nade­l­aus­tausch-Pro­gramm bei Dro­gen­süch­ti­gen gestri­chen. Dadurch ging dann die Hepa­ti­tis- und HIV-Rate nach oben. Das geringe Gehalt für Sozi­al­ar­bei­ter wäre gut inves­tier­tes Geld gewe­sen. Jetzt müs­sen die Kos­ten für die Hepa­ti­tis- und HIV-Behand­lung getra­gen wer­den. Eine ganz andere Idee ist die von einem euro­päi­schen Fonds und wir eini­gen uns auf eine Art Mini­mal­ver­sor­gung. Wenn aus irgend­wel­chen Grün­den in einem Land – sei es auf­grund eines Vul­kan­aus­bruchs, Bür­ger­kriegs oder was immer – das nicht mehr natio­nal gemacht wer­den kann, dann springt die EU dafür ein und deckt die Basis-Ver­sor­gung ab. Spä­ter, wenn es dem Land wie­der gut geht, hilft es mit, den Fonds wie­der aufzufüllen.

Heißt das, dass in der EU dem Gesund­heits­sek­tor ins­ge­samt zu wenig Bedeu­tung bei­gemes­sen wurde?
Wir sehen den Gesund­heits­be­reich immer nur so: Da wer­den Kos­ten ver­brannt – etwa in einem Kran­ken­haus. Haben Sie ein­mal ver­sucht, ein Kran­ken­haus zuzu­ma­chen? Der lokale Bäcker, der lokale Rei­ni­gungs­dienst – alle ste­hen auf der Matte und sagen: Das kannst Du nicht tun, das ist ein Drit­tel von mei­nem Umsatz. Das ist das eine. Das andere: Dafür ein weit ent­fern­tes Bei­spiel, Afrika. Frü­her sagte man: Wir müs­sen den Kon­ti­nent wirt­schaft­lich ent­wi­ckeln, dann wird es den Men­schen auch gesund­heit­lich bes­ser gehen. Dann kam AIDS. Jetzt war die Devise: Die Men­schen sind so krank, hier müs­sen wir erst medi­zi­ni­sche Hilfe geben. In Europa ist es so, dass wir eine so gute Wirt­schafts­leis­tung haben, dass das Sozi­al­sys­tem nach­zie­hen konnte. Jetzt brö­ckelt unser Wirt­schafts­sys­tem und die Frage stellt sich: Wie gehen wir damit um? Muss da die medi­zi­ni­sche Ver­sor­gung auto­ma­tisch auch mit hin­un­ter gehen oder ist sie mitt­ler­weile nicht Teil der gan­zen Wert­schöp­fungs­kette gewor­den? Wenn Sie sich alle sechs Monate ein Handy kau­fen, freuen sich alle. Dass damit eine Umwelt­ver­schmut­zung ers­ten Gra­des pas­siert, das inter­es­siert kei­nen Men­schen. Aber wenn im Gesund­heits­we­sen die Aus­ga­ben von 10 auf 10,5 Pro­zent des Brut­to­in­lands­pro­dukts stei­gen, dann wird Zeter und Mor­dio geschrien. Es gibt keine rich­tige Ant­wort, son­dern es geht darum: Was ist es uns wert? Aber Län­der wie China, die jetzt erst eine Mit­tel­klasse bekom­men, was for­dern die? Dort heißt es: ‚Ich sehe nicht ein, dass meine Kin­der mit Mund­schutz zur Schule gehen müs­sen, weil die Grenz­werte der Umwelt­ver­schmut­zung sind fünf- bis zehn­fach so hoch wie erlaubt – Staat, tu etwas‘. Mit der wirt­schaft­li­chen Ent­wick­lung kommt die Nach­frage nach sozia­len und nach Gesund­heits­leis­tun­gen. Wenn ich die dann habe, sta­bi­li­sie­ren sie das Sys­tem. Und da müs­sen wir auf­pas­sen, dass wir da nicht die Fein­ad­jus­tie­rung ver­lie­ren. Das sind auch unsere Werte. Europa unter­schei­det sich von Ame­rika durch die Werte.

Die Zustän­dig­keit für die Arz­nei­mit­tel und die Medi­zin­pro­dukte ist aus der Gene­ral­di­rek­tion Gesund­heit in das Res­sort Bin­nen­markt und Indus­trie ver­scho­ben wor­den. Wie beur­tei­len Sie das?
Es gibt zwei Haupt­ar­gu­mente, die das pro­ble­ma­tisch erschei­nen las­sen. Ers­tens: Der, der die Risi­ko­ab­schät­zung macht, sollte nicht auch für die Zulas­sung zustän­dig sein. Zwei­tens: Von der Ver­wal­tungs­sys­te­ma­tik, vom guten Regie­ren her: ich würde mal sagen, das ist jetzt nicht so toll. Kri­tisch muss man sagen: Wie konnte das pas­sie­ren? Ist die Gene­ral­di­rek­tion Gesund­heit so schwach, dass man denen das ohne wei­te­res weg­neh­men konnte? Gleich­zei­tig – wenn man sich die Rede von Juncker anhört – geht es schon darum, die Öko­no­mie wie­der auf Vor­der­mann zu brin­gen, um eine Re-Indus­tria­li­sie­rung. Er hat aller­dings auch klare Aus­sa­gen gemacht: Die Sozi­al­stan­dards dür­fen nicht abge­senkt wer­den. Wir dür­fen den sozia­len nicht dem öko­no­mi­schen Fort­schritt unterordnen.

Sollte man diese Zustän­dig­keit wie­der rück­gän­gig machen?
Ich glaube nicht, dass wir das schaf­fen wer­den. Die Kräfte des ande­ren Bereichs sind ein­fach zu stark. Es ist nicht geschickt gemacht und auch von der Sys­te­ma­tik des guten Regie­rens nicht gut gemacht. Die Optik ist nicht gut. Wie die Rea­li­tät aus­sieht, dar­über kann man jetzt nur spe­ku­lie­ren. Das kann man erst in zwei Jah­ren sagen. Mich treibt mehr die Frage um: Wieso konnte das gehen?

Fact­box Hel­mut Brand

1978 – 1984:
Stu­dium der Human­me­di­zin an den Uni­ver­si­tä­ten Düs­sel­dorf, Deutsch­land und Zürich, Schweiz

1984: Pro­mo­tion an der Uni­ver­si­tät Düs­sel­dorf

1985 – 1987/​1990:
Kli­ni­sche Aus­bil­dung in Inne­rer Medi­zin, Chir­ur­gie und Psychiatrie

1987 – 1988: Mas­ter of Sci­ence in Com­mu­nity Medi­cine an der Uni­ver­si­tät von London/​London School of Hygiene und Tro­pi­cal Medi­cine in Zusam­men­ar­beit mit der Lon­don School of Eco­no­mics (LSE)

1991: Fach­arzt für Öffent­li­ches Gesund­heits­we­sen und Sozi­al­me­di­zin in Deutschland

1996: Post­gra­duate Diploma der Lon­don School of Hygiene und Tro­pi­cal Medi­cine der Com­mu­nity Medi­cine (DLSHTM)

2013: Prä­si­dent des Euro­pean Health Forum Gas­tein (EHFG)

Nach der Arbeit in meh­re­ren Gesund­heits­be­hör­den und Gesund­heits­mi­nis­te­rien war Brand Direk­tor des Public Health- Insti­tut des Lan­des Nord­rhein-West­fa­len (Deutsch­land). Als Poli­tik­be­ra­ter ist er im Euro­päi­schen bera­ten­den Aus­schuss für Gesund­heits­for­schung (EACHR) der WHO/​Europa und in der Exper­ten­gruppe für „Effek­tive Inves­ti­tio­nen in die Gesund­heit“ (EXPH) für die Euro­päi­sche Kommission.

Hel­mut Brand ist seit 2008 Jean-Mon­net- Pro­fes­sor für Euro­päi­sche öffent­li­che Gesund­heit und Lei­ter der Abtei­lung für Inter­na­tio­nale Gesund­heit an der Uni­ver­si­tät Maas­tricht, Nie­der­lande. (Der fran­zö­si­sche Unter­neh­mer Jean Mon­net war Weg­be­rei­ter der euro­päi­schen Eini­gungs­be­stre­bun­gen; bei der gleich­na­mi­gen Pro­fes­sur han­delt es sich um eine EU-Initia­tive zur För­de­rung von For­schung und Lehre an Hoch­schu­len im Zusam­men­hang mit der euro­päi­schen Integration).

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2014