Eine durchaus kontroversielle Diskussion um den Stellenwert von EbM ergab sich bei einer Veranstaltung der Ärztekammer Wien Ende September: Kann EbM die Behandlungsqualität verbessern oder geht es letztlich nur darum, Kosten einzusparen?
Von Agnes M. Mühlgassner
„Evidenzbasierte Medizin kann Ihrer Gesundheit schaden!“ – unter diesem provokanten Titel stand eine Veranstaltung der Ärztekammer Wien vor kurzem in Wien. Und noch viel konkreter wird es im Untertitel der Einladung: „Präoperative Diagnostik und Physikalische Medizin – Wie Wissenschaft als Rationierungsinstrument missbraucht werden kann“.
Stein des Anstoßes war für Fritz Hartl, Leiter des Referats für Qualitätssicherung der niedergelassenen Ärzte der Ärztekammer Wien sowie Bundessprecher der Fachgruppe Physikalische Medizin und allgemeine Rehabilitation, ein Artikel in der „Sozialen Sicherheit“, einer Zeitschrift der österreichischen Sozialversicherung vom April 2014. Demnach stelle ein fehlender Wirkungsnachweis im Sinn eines „negativen HTAs“ ein Ausschlusskriterium dar und verhindert die Aufnahme einer neuen Leistung in den Katalog (siehe dazu auch ÖÄZ 17 vom 10.9.2014: „EbM: nicht bewiesen = wirkungslos?).
Als „heftige Entscheidung“ bezeichnet Johannes Steinhart, Kurienobmann der niedergelassenen Ärzte in der ÖÄK, die Aussage der Sozialversicherung, künftig nur noch Leistungen mit Evidenz-Level 1 bis 2b bezahlen zu wollen. Seine Forderung: Die verantwortlichen Politiker sollen sagen, dass es nun „eben einen Teil der Behandlung nicht mehr gibt, obwohl sie dem Patienten nützt. Denn das treffe ja nicht nur auf die Physikalische Medizin zu, sondern „da wird es so manchem Allgemeinmediziner und auch jeder Fachgruppe schwummrig“, so Steinhart.
Beste verfügbare Evidenz?
Diesen Vorwurf will Gottfried Endel, Leiter des Bereichs Evidence-based- Medicine im Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, nicht so einfach hinnehmen: „Es würde mich interessieren, wo das steht, dass nicht die beste verfügbare Evidenz genommen wird, sondern ausschließlich Evidenz-Level 1 bis 2b.“ Zwar bestätigte Endel, dass es so etwas international gebe, aber in Österreich „steht das auch nicht in der HTA-Leitlinie drin“. Hartl kontert: „Bei der Evaluierung des Musterkatalogs Physikalische Medizin wurde zumindest gering positive Evidenz wissenschaftlicher Daten auf Stufe 2b gefordert.“ Kann man von einer Leitlinie abweichen? Endel dazu: „Wenn ich ein gutes Argument habe, muss ich von einer Leitlinie abweichen. Ich muss es argumentieren können. Ich muss wissen, was ich warum mache.“
Evidenzlücken
Bezug nehmend auf den Titel der Veranstaltung meint Endel ganz grundsätzlich, dass „Medizin ohne Evidenz Ihrer Gesundheit sicher schadet“ – auch wenn er eingestand, im Zuge dieser Tätigkeit oft auf Evidenzlücken zu stoßen. „Unethisch“ ist es seiner Ansicht nach, öffentliches Geld mit beiden Händen auszugeben für etwas, was man nicht genau weiß. Daran schließt er seine Forderung: „Wenn jemand gutes Geld haben will, dann soll er den Nachweis der Wirksamkeit bringen.“
Univ. Prof. Helmut Kern, Vorstand am Institut für physikalische Medizin am Wilhelminenspital in Wien, gibt Gottfried Endel in dem Punkt Recht, dass Medizin ohne Evidenz schadet. Kern weiter: „Aber die Evidenz beruht auf drei Säulen und die Basis des Ganzen sind die Bedürfnisse des Patienten.“ Kern beruft sich auf einen der Pioniere der Evidence-based Medicine, David L. Sackett, wonach „letztlich der Arzt aufgrund der besten momentan zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Literatur entscheidet, was für den individuellen Patienten gut ist – und nicht Evidence-Level 1, 2, oder 3“.
Auf das überwiegend von Medizinethikern erstellte Positionspapier „Ethische Aspekte der Evidence-based Medicine“, das im Jänner 2012 präsentiert wurde (siehe dazu ÖÄZ 4 vom 25. Feber 2012), geht Univ. Prof. Hans Schelkshorn vom Institut für Philosophie der Universität Wien in seinem Statement näher ein. Das Ziel, Qualitätsstandards ärztlichen Handelns durch eine EbM-Orientierung zu heben, sei selbstverständlich zu unterstützen, erklärt er. Allerdings: „EbM – reduziert auf die klinischen Studien – wird als Instrument für die Eliminierung von Behandlungsweisen eingesetzt.“ So hätte man sich in dem Positionspapier „nicht gegen Leitlinien grundsätzlich ausgesprochen, sondern gegen Leitlinien, die sogar mit einer Pönale verbunden sind“. Schelkshorn sieht dadurch die Behandlungsautonomie des Arztes in Gefahr – stellt sich doch hier die Frage nach der Letztverantwortung. Der Philosoph sieht auch eine weitere Frage ungeklärt: Kann man gegen vorenthaltene medizinische Leistungen diese Leitliniengruppe klagen?
Für Schelkshorn ist hier ein „bestimmter Scientismus untergründig am Werk“, was ihm Unbehagen verursache. „Erkenntnis wird auf wissenschaftliche Erkenntnis reduziert.“ Und weiter: „Jede Wissenschaft hat ihre Methodik und die Methodik bestimmt, was überhaupt zu erkennen ist.“
Und Hartl präsentiert Daten, wie mit dem gezielten Einsatz der Physikalischen Medizin Kosten eingespart werden könnten. So betrugen die Kosten für Krankenstandstage – verursacht durch muskuloskelettale Erkrankungen – im Jahr 2010 rund 1.952 Millionen Euro. Ohne physikalische Krankenbehandlung wäre hier ein Mehraufwand von 23,6 Prozent entstanden. Hartl dazu: „Durch physikalische Medizin und Rehabilitation konnte in dieser Indikation eine Ersparnis bei den Krankenstandskosten in der Höhe von rund 456 Millionen Euro erzielt werden.“
EbM beeinflusst ärztliche Kunst
In „fast erschreckendem Ausmaß“ sieht Johannes Steinhart die grundsätzliche Frage „Was ist ärztliche Kunst“ durch die Diskussion über EbM und HTA (Health Technology Assessment) beeinflusst. „Für mich stellt sich die Frage, ob diese Beeinflussung überhaupt zulässig ist.“ Denn es sei ja nicht so, dass die Ergebnisse interdisziplinär getroffen würden, sondern nur interprofessionell. Wobei es laut Steinhart nicht nur darum gehe, dass nicht-ärztliche Berufsgruppen in ärztliche Bereiche eindringen, sondern auch darum, „ob wir Ärzte autonom in unserer Verantwortlichkeit entscheiden“. Diesbezügliche Befürchtungen hätten schon die Urväter der EbM 1996 gehabt: Nämlich dass Einkäufer von Gesundheitsleistungen und Manager das System kippen, um die Kosten der Krankenversorgung zu reduzieren. „Das macht mich stutzig“, sagt Steinhart. Denn er hätte bis heute noch keine Antwort bekommen, die zu seiner Beruhigung beigetragen hätte. Zu kurz kommt in der ganzen Diskussion der Patient mit seinen Bedürfnissen, meint der Bundeskurienobmann der niedergelassenen Ärzte. „Ich höre in der ganzen Systematik bisher wenig davon.“ Speziell bei der Versorgung von älteren Menschen in der Akutgeriatrie gehe es auch um andere Dinge; hier sei beispielsweise Empathie viel wichtiger. „Diese Ignoranz des ärztlichen Engagements kann man nicht so einfach stehen lassen.“
Die Veranstaltung selbst sei für ihn, Steinhart, „der Auftakt“, sich mit der Thematik zu beschäftigen. „Wir müssen uns damit auseinandersetzen und einen Weg finden, der für den Patienten das Beste daraus bietet.“
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 19 / 10.10.2014