Evi­dence-based Medi­cine: Gefähr­det EbM die Gesundheit?

Eine durch­aus kon­tro­ver­si­elle Dis­kus­sion um den Stel­len­wert von EbM ergab sich bei einer Ver­an­stal­tung der Ärz­te­kam­mer Wien Ende Sep­tem­ber: Kann EbM die Behand­lungs­qua­li­tät ver­bes­sern oder geht es letzt­lich nur darum, Kos­ten ein­zu­spa­ren?
Von Agnes M. Mühlgassner

„Evi­denz­ba­sierte Medi­zin kann Ihrer Gesund­heit scha­den!“ – unter die­sem pro­vo­kan­ten Titel stand eine Ver­an­stal­tung der Ärz­te­kam­mer Wien vor kur­zem in Wien. Und noch viel kon­kre­ter wird es im Unter­ti­tel der Ein­la­dung: „Prä­ope­ra­tive Dia­gnos­tik und Phy­si­ka­li­sche Medi­zin – Wie Wis­sen­schaft als Ratio­nie­rungs­in­stru­ment miss­braucht wer­den kann“.

Stein des Ansto­ßes war für Fritz Hartl, Lei­ter des Refe­rats für Qua­li­täts­si­che­rung der nie­der­ge­las­se­nen Ärzte der Ärz­te­kam­mer Wien sowie Bun­des­spre­cher der Fach­gruppe Phy­si­ka­li­sche Medi­zin und all­ge­meine Reha­bi­li­ta­tion, ein Arti­kel in der „Sozia­len Sicher­heit“, einer Zeit­schrift der öster­rei­chi­schen Sozi­al­ver­si­che­rung vom April 2014. Dem­nach stelle ein feh­len­der Wir­kungs­nach­weis im Sinn eines „nega­ti­ven HTAs“ ein Aus­schluss­kri­te­rium dar und ver­hin­dert die Auf­nahme einer neuen Leis­tung in den Kata­log (siehe dazu auch ÖÄZ 17 vom 10.9.2014: „EbM: nicht bewie­sen = wir­kungs­los?).

Als „hef­tige Ent­schei­dung“ bezeich­net Johan­nes Stein­hart, Kuri­en­ob­mann der nie­der­ge­las­se­nen Ärzte in der ÖÄK, die Aus­sage der Sozi­al­ver­si­che­rung, künf­tig nur noch Leis­tun­gen mit Evi­denz-Level 1 bis 2b bezah­len zu wol­len. Seine For­de­rung: Die ver­ant­wort­li­chen Poli­ti­ker sol­len sagen, dass es nun „eben einen Teil der Behand­lung nicht mehr gibt, obwohl sie dem Pati­en­ten nützt. Denn das treffe ja nicht nur auf die Phy­si­ka­li­sche Medi­zin zu, son­dern „da wird es so man­chem All­ge­mein­me­di­zi­ner und auch jeder Fach­gruppe schwumm­rig“, so Steinhart.

Beste ver­füg­bare Evidenz?

Die­sen Vor­wurf will Gott­fried Endel, Lei­ter des Bereichs Evi­dence-based- Medi­cine im Haupt­ver­band der öster­rei­chi­schen Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger, nicht so ein­fach hin­neh­men: „Es würde mich inter­es­sie­ren, wo das steht, dass nicht die beste ver­füg­bare Evi­denz genom­men wird, son­dern aus­schließ­lich Evi­denz-Level 1 bis 2b.“ Zwar bestä­tigte Endel, dass es so etwas inter­na­tio­nal gebe, aber in Öster­reich „steht das auch nicht in der HTA-Leit­li­nie drin“. Hartl kon­tert: „Bei der Eva­lu­ie­rung des Mus­ter­ka­ta­logs Phy­si­ka­li­sche Medi­zin wurde zumin­dest gering posi­tive Evi­denz wis­sen­schaft­li­cher Daten auf Stufe 2b gefor­dert.“ Kann man von einer Leit­li­nie abwei­chen? Endel dazu: „Wenn ich ein gutes Argu­ment habe, muss ich von einer Leit­li­nie abwei­chen. Ich muss es argu­men­tie­ren kön­nen. Ich muss wis­sen, was ich warum mache.“

Evi­denz­lü­cken

Bezug neh­mend auf den Titel der Ver­an­stal­tung meint Endel ganz grund­sätz­lich, dass „Medi­zin ohne Evi­denz Ihrer Gesund­heit sicher scha­det“ – auch wenn er ein­ge­stand, im Zuge die­ser Tätig­keit oft auf Evi­denz­lü­cken zu sto­ßen. „Unethisch“ ist es sei­ner Ansicht nach, öffent­li­ches Geld mit bei­den Hän­den aus­zu­ge­ben für etwas, was man nicht genau weiß. Daran schließt er seine For­de­rung: „Wenn jemand gutes Geld haben will, dann soll er den Nach­weis der Wirk­sam­keit bringen.“

Univ. Prof. Hel­mut Kern, Vor­stand am Insti­tut für phy­si­ka­li­sche Medi­zin am Wil­hel­mi­nen­spi­tal in Wien, gibt Gott­fried Endel in dem Punkt Recht, dass Medi­zin ohne Evi­denz scha­det. Kern wei­ter: „Aber die Evi­denz beruht auf drei Säu­len und die Basis des Gan­zen sind die Bedürf­nisse des Pati­en­ten.“ Kern beruft sich auf einen der Pio­niere der Evi­dence-based Medi­cine, David L. Sackett, wonach „letzt­lich der Arzt auf­grund der bes­ten momen­tan zur Ver­fü­gung ste­hen­den wis­sen­schaft­li­chen Lite­ra­tur ent­schei­det, was für den indi­vi­du­el­len Pati­en­ten gut ist – und nicht Evi­dence-Level 1, 2, oder 3“.

Auf das über­wie­gend von Medi­zin­ethi­kern erstellte Posi­ti­ons­pa­pier „Ethi­sche Aspekte der Evi­dence-based Medi­cine“, das im Jän­ner 2012 prä­sen­tiert wurde (siehe dazu ÖÄZ 4 vom 25. Feber 2012), geht Univ. Prof. Hans Schelks­horn vom Insti­tut für Phi­lo­so­phie der Uni­ver­si­tät Wien in sei­nem State­ment näher ein. Das Ziel, Qua­li­täts­stan­dards ärzt­li­chen Han­delns durch eine EbM-Ori­en­tie­rung zu heben, sei selbst­ver­ständ­lich zu unter­stüt­zen, erklärt er. Aller­dings: „EbM – redu­ziert auf die kli­ni­schen Stu­dien – wird als Instru­ment für die Eli­mi­nie­rung von Behand­lungs­wei­sen ein­ge­setzt.“ So hätte man sich in dem Posi­ti­ons­pa­pier „nicht gegen Leit­li­nien grund­sätz­lich aus­ge­spro­chen, son­dern gegen Leit­li­nien, die sogar mit einer Pönale ver­bun­den sind“. Schelks­horn sieht dadurch die Behand­lungs­au­to­no­mie des Arz­tes in Gefahr – stellt sich doch hier die Frage nach der Letzt­ver­ant­wor­tung. Der Phi­lo­soph sieht auch eine wei­tere Frage unge­klärt: Kann man gegen vor­ent­hal­tene medi­zi­ni­sche Leis­tun­gen diese Leit­li­ni­en­gruppe klagen?

Für Schelks­horn ist hier ein „bestimm­ter Sci­en­tis­mus unter­grün­dig am Werk“, was ihm Unbe­ha­gen ver­ur­sa­che. „Erkennt­nis wird auf wis­sen­schaft­li­che Erkennt­nis redu­ziert.“ Und wei­ter: „Jede Wis­sen­schaft hat ihre Metho­dik und die Metho­dik bestimmt, was über­haupt zu erken­nen ist.“

Und Hartl prä­sen­tiert Daten, wie mit dem geziel­ten Ein­satz der Phy­si­ka­li­schen Medi­zin Kos­ten ein­ge­spart wer­den könn­ten. So betru­gen die Kos­ten für Kran­ken­stands­tage – ver­ur­sacht durch mus­ku­los­ke­lettale Erkran­kun­gen – im Jahr 2010 rund 1.952 Mil­lio­nen Euro. Ohne phy­si­ka­li­sche Kran­ken­be­hand­lung wäre hier ein Mehr­auf­wand von 23,6 Pro­zent ent­stan­den. Hartl dazu: „Durch phy­si­ka­li­sche Medi­zin und Reha­bi­li­ta­tion konnte in die­ser Indi­ka­tion eine Erspar­nis bei den Kran­ken­stands­kos­ten in der Höhe von rund 456 Mil­lio­nen Euro erzielt werden.“

EbM beein­flusst ärzt­li­che Kunst

In „fast erschre­cken­dem Aus­maß“ sieht Johan­nes Stein­hart die grund­sätz­li­che Frage „Was ist ärzt­li­che Kunst“ durch die Dis­kus­sion über EbM und HTA (Health Tech­no­logy Assess­ment) beein­flusst. „Für mich stellt sich die Frage, ob diese Beein­flus­sung über­haupt zuläs­sig ist.“ Denn es sei ja nicht so, dass die Ergeb­nisse inter­dis­zi­pli­när getrof­fen wür­den, son­dern nur inter­pro­fes­sio­nell. Wobei es laut Stein­hart nicht nur darum gehe, dass nicht-ärzt­li­che Berufs­grup­pen in ärzt­li­che Berei­che ein­drin­gen, son­dern auch darum, „ob wir Ärzte auto­nom in unse­rer Ver­ant­wort­lich­keit ent­schei­den“. Dies­be­züg­li­che Befürch­tun­gen hät­ten schon die Urvä­ter der EbM 1996 gehabt: Näm­lich dass Ein­käu­fer von Gesund­heits­leis­tun­gen und Mana­ger das Sys­tem kip­pen, um die Kos­ten der Kran­ken­ver­sor­gung zu redu­zie­ren. „Das macht mich stut­zig“, sagt Stein­hart. Denn er hätte bis heute noch keine Ant­wort bekom­men, die zu sei­ner Beru­hi­gung bei­getra­gen hätte. Zu kurz kommt in der gan­zen Dis­kus­sion der Pati­ent mit sei­nen Bedürf­nis­sen, meint der Bun­des­ku­ri­en­ob­mann der nie­der­ge­las­se­nen Ärzte. „Ich höre in der gan­zen Sys­te­ma­tik bis­her wenig davon.“ Spe­zi­ell bei der Ver­sor­gung von älte­ren Men­schen in der Akut­ger­ia­trie gehe es auch um andere Dinge; hier sei bei­spiels­weise Empa­thie viel wich­ti­ger. „Diese Igno­ranz des ärzt­li­chen Enga­ge­ments kann man nicht so ein­fach ste­hen lassen.“ 

Die Ver­an­stal­tung selbst sei für ihn, Stein­hart, „der Auf­takt“, sich mit der The­ma­tik zu beschäf­ti­gen. „Wir müs­sen uns damit aus­ein­an­der­set­zen und einen Weg fin­den, der für den Pati­en­ten das Beste dar­aus bietet.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 19 /​10.10.2014