Ver­wirrt­heits­zu­stände im Alter: Delir, Demenz oder beides?

10.02.2014 | Medizin

Nur jeder vierte deli­rante Pati­ent lei­det auch gleich­zei­tig an einer Demenz. Trotz Behand­lung des Delir kön­nen dadurch indu­zierte Auf­fäl­lig­kei­ten zurück­blei­ben: Man­che Beein­träch­ti­gun­gen sind rever­si­bel; man­che füh­ren jedoch zu einer lang andau­ern­den kogni­ti­ven Dysfunktion.

Pati­en­ten mit einem aku­ten Delir zei­gen Ver­wirrt­heits­zu­stände, wie sie auch bei demen­ten Pati­en­ten auf­tre­ten kön­nen. Im Gegen­satz zur Demenz ist das Delir jedoch durch einen aku­ten Beginn sowie einen fluk­tu­ie­ren­den Ver­lauf gekenn­zeich­net und grund­sätz­lich rever­si­bel. „Das Leit­sym­ptom der Demenz ist die Gedächt­nis­stö­rung, wäh­rend das Delir durch die Auf­merk­sam­keits­stö­rung gekenn­zeich­net ist. Die Auf­merk­sam­keit unter­liegt star­ken Schwan­kun­gen“, sagt Univ. Prof. Peter Fischer, Vor­stand der Psych­ia­tri­schen Abtei­lung im SMZ-Ost/­Do­nau­spi­tal Wien.

Auch Pati­en­ten, die bereits meh­rere Jahre an Demenz lei­den, zei­gen die für das Delir typi­schen Beein­träch­ti­gun­gen der Auf­merk­sam­keit. Aus die­sem Grund wer­den die Sym­ptome des Delirs beson­ders beim alten, sta­tio­nä­ren Pati­en­ten häu­fig als Demenz miss­in­ter­pre­tiert. Tat­säch­lich lei­det aber nur jeder vierte deli­rante Pati­ent gleich­zei­tig auch an einer Demenz. Die Inzi­denz der aku­ten Ver­wirrt­heit bei über 70-jäh­ri­gen Pati­en­ten auf all­ge­mein-medi­zi­ni­schen Sta­tio­nen wird dage­gen mit 30 bis 50 Pro­zent ange­ge­ben, auf Inten­siv­sta­tio­nen mit bis zu 100 Prozent.

Beson­ders dann, wenn eine Außen­ana­mnese nicht mög­lich ist, wird die Ver­wirrt­heit oft mit einer Demenz asso­zi­iert, obwohl zusätz­li­che Sym­ptome wie opti­sche oder akus­ti­sche Hal­lu­zi­na­tio­nen oder Gefühls­schwan­kun­gen vor­han­den sind. Neben sorg­fäl­ti­gen und wie­der­hol­ten Unter­su­chun­gen kann ein ein­fa­cher Test erste Hin­weise lie­fern: Man lässt den Pati­en­ten von 20 her­un­ter zäh­len. „Auch mit­tel­gra­dig Demen­ten gelingt das gut, wäh­rend akut Deli­rante Schwie­rig­kei­ten haben und Feh­ler machen“, berich­tet Fischer.

Ursa­chen: multifaktoriell

Man unter­schei­det zwi­schen dem hyper­ak­ti­ven Delir, bei dem Unru­he­zu­stände, unge­dul­dige und teil­weise aggres­sive Reak­tio­nen die psy­cho­mo­to­ri­sche Akti­vi­tät erhö­hen, und dem hypo­ak­ti­ven Delir, das durch eine gene­relle Ver­lang­sa­mung mit ruhi­gem, apa­thi­schen Erschei­nungs­bild gekenn­zeich­net ist. Beide Zustands­bil­der kön­nen im Wech­sel auf­tre­ten. Häu­fig kommt es zu Stö­run­gen des Schlaf-Wach-Rhyth­mus bis hin zur Umkehr des­sel­ben. Auch affek­tive Sym­ptome wie Depres­sion, Angst oder erhöhte Reiz­bar­keit kön­nen beglei­tend auftreten.

Die Ursa­chen sind meist mul­ti­fak­to­ri­ell. Bei älte­ren Pati­en­ten im Kran­ken­haus ist das Delir eine häu­fige Kom­pli­ka­tion der Akut­be­hand­lung, die auf die nach­las­sende Kom­pen­sa­ti­ons- und Anpas­sungs­fä­hig­keit des Gehirns und auf unter­schied­li­che Aus­lö­ser zurück­zu­füh­ren ist. Sehr häu­fige Aus­lö­ser sind Infekte wie Harn­wegs­in­fekte oder Pneu­mo­nien, aber auch Blut­zu­cker­schwan­kun­gen, Exsik­kose und Hypo­xä­mie. Spe­zi­ell bei älte­ren Pati­en­ten kann ein Delir auch durch Medi­ka­mente bezie­hungs­weise Poly­me­di­ka­tion indu­ziert wer­den. Beson­ders Medi­ka­mente mit anti­cho­liner­ger Wir­kung kön­nen das Risiko für ein Delir erhö­hen, wobei Pati­en­ten mit Alz­hei­mer-Demenz eine aus­ge­wie­sene Risi­ko­gruppe dar­stel­len. „Zur Abklä­rung der Delir-Ursa­che sollte fest­ge­stellt wer­den, ob der Pati­ent mög­li­cher­weise ein poten­zi­ell deli­ro­ge­nes Medi­ka­ment ein­ge­nom­men hat“, so Fischer. US-ame­ri­ka­ni­sche Stu­dien wür­den aber zei­gen, dass nur bei etwa einem Drit­tel der Pati­en­ten eine klare Ursa­che gefun­den wer­den kann; bei einem wei­te­ren Drit­tel kom­men meh­rere Ursa­chen in Frage, beim Rest bleibt der Aus­lö­ser für das Delir unklar.

Phar­ma­ko­lo­gi­sche The­ra­pie genau abklären

In jedem Fall muss das Delir als psych­ia­tri­sche Stö­rung dia­gnos­ti­ziert sowie Selbst- und Fremd­ge­fähr­lich­keit beur­teilt wer­den und eine umfang­rei­che medi­zi­ni­sche Unter­su­chung statt­fin­den. Die Behe­bung der Ursa­che – sofern bekannt – sowie die sym­pto­ma­ti­sche Behand­lung mit zen­tra­len Anti­sym­pa­tho­to­nika sowie Neu­ro­lep­tika und Ben­zo­dia­ze­pi­nen kön­nen beim aku­ten Delir Bes­se­rung brin­gen. Stan­dard bei der Behand­lung des Delir ist Hal­operidol, das im Ver­gleich zu ande­ren Phar­maka weni­ger hypo­tone oder anti­cho­linerge Wir­kung auf­weist. „Es besteht jedoch die Gefahr von Spät­dys­ki­ne­sien, wes­halb wir im SMZ-Ost Ris­pe­ri­don emp­feh­len. Es hat sich gezeigt, dass ein lang­sa­mes Aus­schlei­chen wirk­sam ist. Vor allem muss beob­ach­tet wer­den, ob sich der Zustand nach den ers­ten Tagen tat­säch­lich gege­ben hat, da das Delir auch wie­der­keh­ren kann“, berich­tet Fischer.

Vor­sicht ist bei Pati­en­ten mit Lewy-Body-Demenz (DLB) gebo­ten, die häu­fig sekun­där im Rah­men einer Par­kin­son-Erkran­kung auf­tritt. Die Kom­bi­na­tion der Lewy-Body-Demenz mit Par­kin­son erschwert die Dia­gnose eines Delir zusätz­lich. Die Gabe von Anti­psy­cho­tika muss ver­mie­den wer­den, da sie die moto­ri­schen Sym­ptome ver­stär­ken. Fischer emp­fiehlt hier das Neu­ro­lep­ti­kum Que­tia­pin, da es bei Pati­en­ten mit Lewy-Body-Demenz, die an aku­tem Delir lei­den, hilft, ohne die Par­kin­son-Erkran­kung zu ver­schlech­tern. Auch die Gabe von Ben­zo­dia­ze­pi­nen muss genau abge­klärt wer­den. „Bei Pati­en­ten, die zuvor regel­mä­ßig Nitra­ze­pam oder Tria­zo­lam genom­men haben, ver­stärkt ein Ent­zug die­ser Wirk­stoffe das Delir. Pati­en­ten mit schlech­ter Sauer­stoff­sät­ti­gung, etwa bei COPD, die aber zuvor keine Tran­qui­li­zer regel­mä­ßig ein­ge­nom­men haben, kön­nen durch die Gabe von Ben­zo­dia­ze­pi­nen eine Atem­in­suf­fi­zi­enz ent­wi­ckeln“, erklärt Fischer. Dar­über hin­aus haben Ben­zo­dia­ze­pine zum Teil lang­wirk­same Meta­bo­li­ten, die spe­zi­ell beim älte­ren Pati­en­ten wie­derum zu einem län­ger anhal­ten­den Ver­wirrt­heits­zu­stand bei­tra­gen können.

Maß­nah­men zur Re-Orientierung

Neben der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie sollte auch mit nicht-phar­ma­ko­lo­gi­schen Maß­nah­men mög­lichst früh­zei­tig begon­nen wer­den. „Dazu zählt etwa eine ruhige Umge­bung, ein fes­ter Tag- und Nacht­rhyth­mus sowie ein aus­ge­gli­che­ner Elek­tro­lyt- und Flüs­sig­keits­haus­halt. Wich­tig ist auch, die Ange­hö­ri­gen mit­ein­zu­be­zie­hen, die auch sonst häu­fig mit dem Pati­en­ten bei­sam­men sind“, betont Univ. Prof. Eber­hard Dei­sen­ham­mer von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für All­ge­meine und Sozi­al­psych­ia­trie in Inns­bruck. Wei­tere Re-Ori­en­tie­rungs­maß­nah­men sind bei­spiels­weise auch das Anbrin­gen von Uhren und Kalen­dern sowie die För­de­rung der Mobilität.

Nach der Behand­lung des Delir kön­nen dadurch indu­zierte Auf­fäl­lig­kei­ten zurück­blei­ben. Zwar sind man­che Beein­träch­ti­gun­gen sehr gut rever­si­bel und hei­len ohne Rest­sym­pto­ma­tik aus, man­che Deli­rien füh­ren jedoch zu lang andau­ern­der kogni­ti­ver Dys­funk­tion. Unter­su­chun­gen zum post­ope­ra­ti­ven Delir zei­gen etwa, dass mehr als die Hälfte der Pati­en­ten mit einer Coll­um­frak­tur auch drei Monate nach dem Kran­ken­haus­auf­ent­halt mit Ope­ra­tion nicht wie­der beim Aus­gangs­zu­stand ange­langt sind. „Auch bei jun­gen Gehir­nen ohne Vor­schä­di­gung besteht etwa nach einer stun­den­lan­gen Ope­ra­tion die Gefahr eines Delirs. Bei Men­schen mit Demen­z­er­kran­kun­gen, bei denen der Hirn­ge­webs­ab­bau schon wei­ter fort­ge­schrit­ten ist, sowie bei vor­ge­schä­dig­ten Gehir­nen wie etwa bei Alko­hol- oder Medi­ka­men­tenab­usus ist das Risiko für ein Delir jedoch erhöht“, sagt Dei­sen­ham­mer. Vor allem bei Hoch­be­tag­ten sind Misch­bil­der von Delir und Demenz häu­fi­ger als rein deli­rante Zustände.

Beson­ders bei älte­ren Pati­en­ten ist das Auf­tre­ten eines Delirs als Kom­pli­ka­tion mit einer Ver­schlech­te­rung der Pro­gnose ein­zu­stu­fen. Dei­sen­ham­mer: „Jeder deli­rante Zustand belas­tet das Gehirn, wodurch die kogni­tive Reserve abneh­men kann. Wich­tig ist daher nicht nur, den deli­ran­ten Zustand früh­zei­tig zu erken­nen, son­dern auch prä­ven­tive Maß­nah­men zu set­zen.“ Dazu zählt etwa, die medi­ka­men­töse The­ra­pie zu opti­mie­ren und für genü­gend Flüs­sig­keits­zu­fuhr zu sor­gen. Bei Pati­en­ten mit Demenz kann auch die Ver­bes­se­rung der cho­liner­gen Trans­mis­sion, etwa durch ein grund­sätz­li­ches Trai­ning des Gehirns, hilf­reich sein.

Für die Ver­bes­se­rung von Prä­ven­tion und The­ra­pie des Delirs brau­che es aber vor allem mehr Stu­dien. Fischer dazu: „Das Delir, ins­be­son­dere beim alten, im Kran­ken­haus auf­ge­nom­me­nen Pati­en­ten, ist ein wis­sen­schaft­lich unter­ver­sorg­tes Gebiet. Es braucht vor allem The­ra­pie­stan­dards, die in Exper­ten­tref­fen und Kon­sen­sus-Kon­fe­ren­zen erar­bei­tet wer­den.“
EG

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 3 /​10.02.2014

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