Es ist nicht notwendig, bei jeder Erstabklärung einer tiefen Beinvenenthrombose an eine essentielle Thrombozythämie zu denken. Kommt es jedoch zu einer Thrombose an einer ungewöhnlichen Stelle wie etwa bei einer Sinusvenenthrombose oder einer Splanchnikusthrombose, sollte man ein entsprechendes Screening durchführen. Von Irene Mlekusch
Obwohl die Inzidenz der essentiellen Thrombozythämie auf jährlich ein bis zwei Personen pro 100.000 Einwohner geschätzt wird, ist „die Prävalenz mit circa 20 auf 100.000 Einwohner hoch“, erklärt Univ. Prof. Heinz Gisslinger von der Klinischen Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie der Universitätsklinik für Innere Medizin I in Wien. Menschen mit einer essentiellen Thrombozythämie haben „nahezu keine Einschränkung“ der Lebensqualität, wie Gisslinger weiter ausführt.
Obwohl die essentielle Thrombozythämie zu den eher seltenen Krankheitsbildern zählt, wird die Diagnose oder der Verdacht oft im Rahmen einer Routine-Blutuntersuchung wie zum Beispiel bei der Gesundenuntersuchung gestellt. Frauen sind geringfügig häufiger betroffen als Männer; das durchschnittliche Alter zum Zeitpunkt der Diagnose liegt zwischen 50 und 60 Jahren. Dennoch sind knapp 20 Prozent der Patienten mit essentieller Thrombozythämie 40 Jahre und jünger; mitunter sind auch Kinder und junge Erwachsene betroffen.
Bis zu ein Drittel der Patienten ist zum Zeitpunkt der Diagnosestellung symptomfrei. Sollten Symptome vorhanden sein, sind sie meist vasomotorischer Natur. Dazu gehören Mikrozirkulationsstörungen in Form von peripheren Durchblutungsstörungen der Finger und Zehen, Schwindel, Kopfschmerzen und Sehstörungen. „Bei wiederholt gemessenen Thrombozytenwerten größer 450.000 beziehungsweise beim Vorliegen suspekter klinischer Symptome und/oder Laborveränderungen sollte eine hämatologische Abklärung beim Facharzt mit Molekularbiologie und Knochenmarksbiopsie erfolgen“, empfiehlt Univ. Prof. Michael Steurer von der Universitätsklinik für Innere Medizin V in Innsbruck. Bei nur grenzwertig erhöhten Thrombozytenzahlen reicht – besondere wenn klinisch eine reaktive Thrombozytose plausibel ist – eine erneute Kontrolle nach ein bis zwei Monaten aus.
Wesentlich für die Abklärung ist die Differenzierung zwischen primärer und sekundärer Thrombozytose. Sind nämlich keine zusätzlichen thrombophilen Risikofaktoren vorhanden, bedarf die sekundäre oder auch reaktive Thrombozytose keiner Thromboembolieprophylaxe, da sie nicht mit einem erhöhten Auftreten von thromboembolischen Ereignissen assoziiert ist. Reaktive Thrombozytosen finden sich im Rahmen von chronisch entzündlichen Erkrankungen und Infektionen ebenso wie bei Eisenmangel, Asplenie, paraneoplastisch, posttraumatisch nach schweren Operationen oder Verletzungen, physiologisch in Stresssituationen und bei übermäßiger körperlicher Belastung sowie als regenerative Thrombozytose nach chronischem Blutverlust, hämolytischer Anämie oder nach Zytostatikagabe.
Abgrenzung notwendig
Einen weiteren wesentlichen Schritt bei der Abklärung der essentiellen Thrombozythämie stellt die Abgrenzung gegenüber anderen myeloproliferativen Erkrankungen dar. Durch eine Knochenmarksbiopsie kann eine Unterscheidung zwischen einer chronisch idiopathischen Myelofibrose, der Polyzythaemia vera und der essentiellen Thrombozythämie getroffen werden; alle gelten als BCR-ABL1-negative myeloproliferative Neoplasmen. Bei der essentiellen Thrombozythämie findet sich zwar eine selektive Proliferation der Megakaryopoese, charakteristischer Weise mit einer deutlich erhöhten Anzahl großer, reifer Megakaryozyten, aber keine Faservermehrung. Die Knochenmarkdiagnostik gilt laut WHO 2008 als Diagnosekriterium, da auch bei scheinbarnormalen Blutwerten Symptome einer myeloproliferativen Neoplasie auftreten können. Steurer macht jedoch darauf aufmerksam, dass es sich dabei um eine eher seltene Befundkonstellation handelt.
Die Ursache der essentiellen Thrombozythämie ist nicht eindeutig geklärt. Bei etwa 50 Prozent der Patienten mit diesem Krankheitsbild liegt eine JAK2V617FMutation vor. Da sich diese Mutation aber auch bei Patienten mit chronisch idiopathischer Myelofibrose und Polyzythaemia vera findet, dient die Feststellung der Mutation vornehmlich als Abgrenzung zur reaktiven Thrombozythose. Auch für die Prognose und Therapie spielt der Nachweis der Mutation eine Rolle, denn Untersuchungen haben gezeigt, dass homozygot mutierte Patienten mit essentieller Thrombozythämie häufiger eine sekundäre Myelofibrose entwickeln und ein deutlich erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse aufweisen. Weitere Mutationen, die bei Patienten mit essentieller Thrombozythämie gefunden wurden, sind die Calreticulin- und die MPLW515-Mutation. Diese molekulare Heterogenität der essentiellen Thrombozythämie steht im Zusammenhang mit einer bestimmten phenotypischen Heterogenität der Erkrankung.
Prognostischer Verlauf
In der Praxis wird der prognostische Verlauf der essentiellen Thrombozythämie durch das Auftreten von Thrombosen oder schweren Blutungen definiert. Ein weiterer anerkannter Risikofaktor ist das Alter des Patienten, wobei der Cut Off bei 60 Jahren liegt. Hingegen ist die Lebenserwartung bei jungen Patienten ohne Risikofaktoren annährend normal. Auch allgemeine kardiovaskuläre Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Diabetes, Adipositas und Nikotinabusus müssen berücksichtigt werden. „Da die essentielle Thrombozythämie eine Orphan Disease ist, sollte die Betreuung der Patienten immer gemeinsam mit erfahrenen Spezialisten erfolgen. Ein risikoadaptiertes Management ist wichtig”, erklärt Steurer. Somit stellt die Einteilung in unterschiedliche Risikogruppen die Grundlage für die Auswahl der erforderlichen Behandlung dar. Für jüngere Patienten ohne kardiovaskuläres/thromboembolisches Risiko schlägt Steurer die watch & wait-Strategie vor. Hoch-Risiko- Patienten – ältere Patienten oder Patienten mit thrombotischen Ereignissen in der Anamnese – sollten dagegen neben einem allgemeinen Management der kardiovaskulären Risikofaktoren rasch eine zytoreduktive Therapie erhalten.
Aktuelle Behandlungsoptionen der essentiellen Thrombozythämie sind Hydroxyurea, welches zwar seit vielen Jahren eingesetzt wird, dessen unselektive zytotoxische Wirkung, potenzielle Leukämogenität beziehungsweise Kanzerogenität sowie dermatologische Nebenwirkungen in der Langzeitbehandlung aber problematisch sind. Eine alternative Behandlung mit Interferon-alpha ist möglich. Interferonalpha hat zwar keine leukämogenen oder teratogenen Eigenschaften, verursacht allerdings bei einem Drittel aller Patienten akute grippeartige Nebenwirkungen. Auch der selektive Plättchensenker Anagrelid kann zum Einsatz kommen, unter dieser Medikation wurden vorwiegend Nebenwirkungen im Gastrointestinaltrakt beschrieben. „Die Therapie der ersten Wahl ist in Österreich bei WHO-diagnostizierten Patienten mit essentieller Thrombozythämie Anagrelid zur Senkung der Thrombozytenzahl. Zweitlinienpräparat ist Hydroxyurea, welches bei älteren Patienten über 65 Jahren auch weiterhin als Erstlinienpräparat zu betrachten ist. Auf Grund der fehlenden Zulassung für diese Indikation muss Interferon-alpha als Drittlinienpräparat für die essentielle Thrombozythämie betrachtet werden“, fasst Gisslinger zusammen. Das Auftreten von Mikrozirkulationsstörungen, eine Erythromelalgie oder ein individuell erhöhtes arterielles Thromboserisiko sollten unter Berücksichtigung des Thrombozytencounts mittels ASS behandelt werden. Steurer schlägt in jedem Fall eine individuelle Therapieentscheidung vor, die die Abschätzung der Nebenwirkungen der zytoreduktiven Therapie berücksichtigt.
Auf ungewöhnliche Lokalisation achten
Obwohl das Thromboserisiko bei Patienten mit essentieller Thrombozythämie erhöht ist und bei über 60-jährigen Patienten bei 15,1 Prozent pro Patient und Jahr liegt, ist es nicht notwendig, bei jeder Erstabklärung einer tiefen Beinvenenthrombose an eine essentielle Thrombozythämie zu denken. Beide Experten sind sich aber einig, dass bei Thrombosen in ungewöhnlichen Lokalisationen wie beispielsweise bei Sinusvenen- oder Splanchnikusthrombosen ein Screening auf eine essentielle Thrombozythämie erfolgen sollte. „Patienten mit essentieller Thrombozythämie und sehr hohen Thrombozytenzahlen von mehr als 1.000 G/Liter haben eine hohe Inzidenz für die Entstehung eines erworbenen von-Willebrand-Syndroms, was wiederum mit einer erhöhten Blutungsneigung einhergeht“, gibt Gisslinger zu bedenken. Beide Experten raten daher bei derart hohen Thrombozytenwerten von der Verabreichung von ASS ab. „Die Aspirinbehandlung ist als Antiplättchentherapie nicht unumstritten”, ergänzt Gisslinger und mahnt bei Patienten mit Blutungsneigungen in der Vergangenheit zur Vorsicht.
Eine spezielle Situation stellen Schwangere mit essentieller Thrombozythämie dar. „Bei Patientinnen, die an essentieller Thrombozythämie leiden, treten gehäuft Schwangerschaftskomplikationen auf, Aborte sogar in bis zu 50 Prozent”, berichtet Steurer und fordert für diese Patientinnen eine interdisziplinäre, kontinuierliche Betreuung. Liegen keine Kontraindikationen vor, so kann niedrig-dosiertes Aspirin während der Schwangerschaft und niedermolekulares Heparin bis zu sechs Wochen nach der Geburt verabreicht werden. Ist während der Schwangerschaft eine Zytoreduktion notwendig, eignet sich Interferonalpha am besten zur Behandlung. „Es erfolgt auch hier eine Risikostratifizierung je nach Klinik und Thrombozytenwerten. Frauen mit einem niedrigen Risiko benötigen in der Regel keine zytoreduktive Therapie”, so Steurer abschließend.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 12 / 25.06.2014