Schwin­del: 80 Pro­zent sind Anamnese

Bei der Schwin­del­dia­gnos­tik lässt sich sehr viel schon aus der Ana­mnese ablei­ten. Eine der ers­ten zen­tra­len Fra­gen, um den Pati­en­ten zum rich­ti­gen Spe­zia­lis­ten zu lei­ten, lau­tet: Sind es Atta­cken oder ist es wie eine stän­dige Schifffahrt?

Schwin­del­dia­gnos­tik ist zu 70 bis 80 Pro­zent Ana­mnese, der Rest setzt sich aus kli­ni­schem Befund und detail­lier­ter Dia­gnos­tik zusam­men. Sehr viel lässt sich aber bereits aus der Ana­mnese beur­tei­len“, zeigt sich Univ. Prof. Gerald Wiest, Lei­ter der neu­ro­lo­gi­schen Schwin­del­am­bu­lanz am Wie­ner AKH über­zeugt. „Man muss als Neu­ro­loge auch peri­phere Ursa­chen erken­nen kön­nen, um zen­trale sicher aus­zu­schlie­ßen“, betont Wiest die Wich­tig­keit des inter­dis­zi­pli­nä­ren Den­kens und der Zusammenarbeit.

Den­noch kön­nen schon einige simple Fra­gen des All­ge­mein­me­di­zi­ners die Pati­en­ten zum rich­ti­gen Spe­zia­lis­ten lei­ten, erklärt Ben­ja­min Loa­der von der Kran­ken­an­stalt Rudolfs­tif­tung in Wien. Hat der Pati­ent Kopf­schmer­zen oder ist der Schwin­del Kopf­schmerz-asso­zi­iert, sollte die Über­wei­sung zum Neu­ro­lo­gen erfol­gen. Lei­det der Pati­ent unter wie­der­hol­ten Dreh­schwin­del­at­ta­cken, deu­tet das auf Lage­rungs­schwin­del oder Mor­bus Menière hin und der wei­tere Weg führt zum HNO-Spe­zia­lis­ten. „Eine der ers­ten Fra­gen muss lau­ten: Sind es Atta­cken oder ist es wie eine stän­dige Schiff­fahrt? Im zwei­ten Fall sollte der behan­delnde Arzt unbe­dingt auch an Kreis­lauf-Pro­bleme, Hyper­to­nie, nicht dia­gnos­ti­zier­ten Dia­be­tes mel­li­tus oder auch Arrhyth­mien oder Vor­hof­flim­mern den­ken“, meint Loa­der. Auch den pho­bi­schen Schwank­schwin­del – häu­fig Begleit­erschei­nung einer Angst­stö­rung – und den Medi­ka­men­ten-indu­zier­ten Schwin­del soll­ten Ärzte im Hin­ter­kopf behalten.

„Es gibt wenige wirk­lich objek­ti­vier­bare Schwin­del­er­kran­kun­gen im HNO-Bereich“, meint Loa­der. Die häu­figste ist aber sicher der benigne par­oxys­male Lage­rungs­schwin­del (BPLS), der typi­scher­weise in der Nacht auf­tritt, wenn sich der Pati­ent im Schlaf von einer Seite auf die andere dreht. Der benigne par­oxys­male Lage­rungs­schwin­del ist durch kurze, aber sehr inten­sive Dreh­schwin­del­at­ta­cken gekenn­zeich­net, die durch Bewe­gung aus­ge­löst wer­den und inner­halb von Sekun­den oder Minu­ten – nur in sel­te­nen Aus­nah­me­fäl­len auch Stun­den – wie­der abklin­gen. Häu­fig sind Men­schen betrof­fen, die bereits am Ohr ope­riert wur­den, einen Ves­ti­bu­la­ris-Aus­fall hat­ten oder unter Vit­amin D‑Mangel lei­den. Außer­dem nimmt die Inzi­denz des Lage­rungs­schwin­dels mit stei­gen­dem Alter zu. Grund für die hef­ti­gen Atta­cken ist die Ablö­sung von aus Cal­ci­um­car­bo­nat­kris­tal­len bestehen­den Oto­ko­nien aus dem im Innen­ohr gele­ge­nen Utri­cu­lus des Gleich­ge­wichts­or­gans. Als so genannte Otho­li­then rut­schen sie in die Bogen­gänge des Ohrs und rei­zen die Win­kel­be­schleu­ni­gungs­or­gane patho­lo­gisch. „BPLS ist unge­fähr­lich und durch die Beherr­schung bestimm­ter Lage­rungs­ma­nö­ver leicht zu the­ra­pie­ren“, schil­dert Loa­der. Durch die ruck­ar­ti­gen Bewe­gun­gen in den Manö­vern wer­den die Kris­talle ent­lang der Bogen­gänge zurück an ihren ursprüng­li­chen Aus­gangs­ort bewegt, der Dreh­schwin­del stoppt.

Eine ein­zelne, hef­tige und plötz­lich ein­set­zende Schwin­del­at­ta­cke ist Sym­ptom einer Neu­ro­pa­thie oder Neu­ri­tis ves­ti­bu­la­ris. Der Funk­ti­ons­ver­lust eines Gleich­ge­wichts­or­gans geht häu­fig mit star­kem Nys­tag­mus, Übel­keit, Erbre­chen und einem all­ge­mei­nen Krank­heits­ge­fühl ein­her. „Der Pati­ent glaubt, er müsse in die­sem Moment ster­ben“, berich­tet Loa­der. Vor­sicht ist vor allem im Hin­blick auf eine mög­li­che zen­trale Genese gebo­ten: Die Sym­ptome der Neu­ri­tis ves­ti­bu­la­ris kön­nen auch durch eine kleine zere­bel­läre mit­tel­li­ni­en­nahe Läsion bedingt sein. „Diese Pseudo-Neu­ri­tis sieht kli­nisch genauso aus, nur die Reflex­tes­tung mit dem Kopf-Impuls-Test ist in die­sem Fall nor­mal“, ergänzt Wiest. Pati­en­ten mit einem Ves­ti­bu­la­ris-Aus­fall wer­den meist sta­tio­när auf­ge­nom­men und mit Anti­eme­tika und Kor­ti­son behan­delt; die Funk­tion des Gleich­ge­wichts­or­gans kommt nicht in allen Fäl­len zurück. „Als Haus­arzt ist man kaum mit aku­ten Fäl­len, aber dafür häu­fig mit rege­ne­rie­ren­den und kom­pen­sie­ren­den Pati­en­ten kon­fron­tiert“, meint Loa­der. Um den Fort­schritt zu tes­ten, emp­fiehlt der HNO-Spe­zia­list als ein­fa­che Mit­tel einen Kopf-Impuls-Test sowie den Unterberger-Tretversuch.

M. Menière: Drehschwindelattacken

Die dritte häu­fige Schwin­del­ur­sa­che aus dem HNO-Bereich ist der M. Menière. Klas­sisch sind in die­sem Fall wie­der­keh­rende Dreh­schwin­del­at­ta­cken von einer hal­ben bis zwei Stun­den, Tin­ni­tus sowie eine Funk­ti­ons­schwä­che des Innen­ohrs in tie­fen Fre­quen­zen. Grund dafür ist die Bil­dung von Über­druck (Hydrops coch­leae) in der Gehör­schne­cke; wird die Druck­schwelle über­schrit­ten, kommt es zur Atta­cke. „Hel­fen medi­ka­men­töse The­ra­pien wie Beta­his­tin, Kor­ti­son oder Lasix nicht, kann chir­ur­gisch ein­ge­grif­fen wer­den“, so Loa­der. Gute Erfolge, die etwa ein­ein­halb bis zwei Jahre anhal­ten, erzielt man laut Loa­der etwa durch eine Laby­rinth-Anäs­the­sie, bei der ein kon­zen­trier­tes Lokal­an­äs­the­ti­kum durch das Trom­mel­fell in die Pau­ken­höhle inji­ziert wird. Der­zeit eta­bliert sich außer­dem das Ver­fah­ren der Teno­to­mie, bei der zwei Mit­tel­ohr­mus­keln durch­trennt wer­den und so die Gehör­schne­cke ent­las­tet wird.

Die häu­figste Ursa­che für zen­tra­len Schwin­del vor allem bei jün­ge­ren Men­schen ist die Migräne. „Der Begriff des Migräne-asso­zi­ier­ten Schwin­dels als Sym­ptom der ves­ti­bu­lä­ren Migräne hat erst in den letz­ten zehn bis 15 Jah­ren wirk­lich Ein­gang in die Dia­gnos­tik gefun­den“, erklärt Wiest. Die Pati­en­ten lei­den kaum unter Atta­cken, son­dern an Tage-wei­sen epi­so­dischen Ver­schlech­te­run­gen mit Schwank­schwin­del und Gang­un­si­cher­heit. Auch Wet­ter­wech­sel kön­nen eine ver­stär­kende Rolle spie­len. „Typisch ist der fluk­tu­ie­rende Ver­lauf“, so Wiest wei­ter. Behan­delt wird wie bei der Migrä­ne­pro­phy­laxe mit Beta­blo­ckern wie Inde­ral oder Kal­zi­um­ant­ago­nis­ten wie Flunarizin.

Gar nicht so sel­ten ist die Ves­ti­bu­läre Par­oxys­mie. Sie ist gekenn­zeich­net durch kurze, für Sekun­den anhal­tende spon­tane Ver­tigo-Schwin­del­epi­so­den, die häu­fig auch durch Bewe­gung aus­ge­löst wer­den – beson­ders die Unter­schei­dung zum Lage­rungs­schwin­del kann schwie­rig sein. „Bei der Par­oxys­mie besteht ein Gefäß-Ner­ven-Kon­takt zwi­schen dem ach­ten Hirn­nerv und einem Gefäß“, beschreibt Wiest. Zusätz­lich zu den Ver­tigo-Epi­so­den kön­nen bei Gefäß­kon­tak­ten mit den coch­leären Antei­len des ach­ten Hirn­ner­ven auch Hör­sym­ptome wie Tin­ni­tus oder Belegt­heits­ge­fühle auf­tre­ten. Die Dia­gnose erfolgt mit­tels Magnet­re­so­nanz; in vie­len Fäl­len führt bereits eine nied­rige Dosis Carb­am­aze­pin oder Gaba­pen­tin zu einer deut­li­chen Bes­se­rung und zum Sis­tie­ren der Symptome.

„Es gibt zwei Kar­di­nal­sym­ptome, die klar auf eine zen­trale Ursa­che des Schwin­dels hin­wei­sen“, sagt Wiest. Das sind der Down­beat-Nys­tag­mus, bei dem die rasche Phase des Nys­tag­mus ver­ti­kal nach unten schlägt und der Upbeat-Nys­tag­mus, bei dem die rasche Phase ver­ti­kal nach oben schlägt. „In die­sen Fäl­len muss man eine zen­trale Ursa­che wie etwa einen Tumor oder eine Läsion im Hirn­stamm oder Cere­bel­lum anneh­men“, führt Wiest aus. Auch die Skew-Devia­tion oder Ocu­lar Tilt Reac­tion – also eine ver­ti­kale Fehl­stel­lung der Augen – hat sich Stu­dien zufolge bei aku­ter Schwin­del­sym­pto­ma­tik als ver­läss­li­cher dia­gnos­ti­scher Para­me­ter für eine zen­trale Stö­rung im Hirn­stamm­be­reich erwiesen.

Klas­si­sche neu­ro­lo­gi­sche Erkran­kun­gen, die mit Schwin­del­sym­pto­men ein­her­ge­hen, sind außer­dem die ver­te­bro-basil­äre Insuf­fi­zi­enz, die vor allem bei älte­ren vas­ku­lä­ren Pati­en­ten eine Rolle spielt. „Ein Pati­ent, der von mehr­mals täg­lich auf­tre­ten­den kurz­zei­ti­gen und spon­ta­nen Ver­tigo-Epi­so­den berich­tet, sollte per MR-Angio und trans­kra­ni­eller Dopp­ler­so­no­gra­phie immer auch vas­ku­lär abge­klärt wer­den, um Gefäßsteno­sen bezie­hungs­weise Gefäß­ver­schlüsse aus­zu­schlie­ßen“, meint Wiest. Oft kön­nen Laby­rin­thin­farkte auch Vor­sym­ptome von Insul­ten im gesam­ten AICA-Strom­ge­biet bezie­hungs­weise von Ver­te­bra­lis­ver­schlüs­sen sein.

Auch Nor­mal­druck­hy­dro­ze­pha­lus und neu­ro­de­ge­nera­tive Erkran­kun­gen – wie etwa bestimmte For­men der spi­no­ze­re­bel­lä­ren Ata­xie oder die Mul­ti­sys­te­m­atro­phie – kön­nen Aus­lö­ser für Schwin­del und Gang­un­si­cher­heit sein. Vor allem im fort­ge­schrit­te­nen Lebens­al­ter – etwa ab der ach­ten Lebens­de­kade – neh­men auch Schwank­schwin­del und Gang­un­si­cher­heit zu. Neben einer alters­be­ding­ten Invo­lu­tion der peri­pher ves­ti­bu­lä­ren Sen­sor­or­gane im Sinne einer bila­te­ra­len Ves­ti­bul­opa­thie spie­len im Alter auch Ein­schrän­kun­gen des visu­el­len Sys­tems und Poly­neu­ro­pa­thien eine ätio­lo­gi­sche Rolle. „Der Abklä­rung­die­ser so genann­ten ‚diz­ziness in the elderly‘ kommt auf­grund der häu­fi­gen Asso­zia­tion die­ser Schwin­del­form mit Stür­zen eine zusätz­li­che Bedeu­tung zu“, meint Wiest abschlie­ßend.
BW

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2014