Reten­tive Enko­pre­sis: Verstopfungsfolge

April 2014 | Medi­zin


Obs­ti­pa­tion bei Kin­dern ist einer der zehn häu­figs­ten Gründe für die Kon­sul­ta­tion eines Arz­tes. Bei bis zu einem Fünf­tel der Kin­der kann weder eine orga­ni­sche noch eine funk­tio­nelle Ursa­che gefun­den wer­den. Bei der nicht-reten­­ti­­ven Enko­pre­sis spielt – vor allem bei älte­ren Kin­dern – auch die psy­chi­sche Kom­po­nente eine grö­ßere Rolle.
Von Irene Mlekusch

In 80 bis 95 Pro­zent der Enko­pre­sis­fälle liegt eine funk­tio­nelle Obs­ti­pa­tion mit Stuhl­re­ten­tion zu Grunde. Durch die chro­ni­sche Ver­stop­fung kommt es zur Ansamm­lung har­ter Stuhl­mas­sen im Mast­darm, deren Ent­lee­rung für die Kin­der schmerz­haft ist. Aus Angst hal­ten die Kin­der den Stuhl wei­ter zurück, was wie­derum die Obs­ti­pa­tion ver­schlim­mert und in wei­te­rer Folge mit einer Beein­träch­ti­gung des Reflex­bo­gens ein­her­geht. Somit spü­ren die Kin­der nicht, wenn sich der flüs­si­gere Stuhl aus dem obe­ren Teil des Dick­darms an den har­ten Stuhl­mas­sen vor­bei­schiebt. „Die­ser Teu­fels­kreis muss unter­bro­chen wer­den“, erklärt Univ. Prof. Almu­the Hauer von der kli­ni­schen Abtei­lung für all­ge­meine Päd­ia­trie der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­­der- und Jugend­heil­kunde in Graz. Die Obs­ti­pa­tion im Kin­des­al­ter ist einer der zehn häu­figs­ten Gründe für die Kon­sul­ta­tion eines Arz­tes; in den Indus­trie­staa­ten bei den Zwei­jäh­ri­gen und älte­ren Kin­dern meist die Ursa­che für immer wie­der keh­rende Bauch­schmer­zen. „Die Defi­ni­tion der Obs­ti­pa­tion ist dabei sehr indi­vi­du­ell zu stel­len“, merkt Hauer an. Alles was über mehr als zwei Wochen hin­durch vom nor­ma­len Stuhl­mus­ter abweicht, wie sel­te­nere Stuhl­ent­lee­run­gen, zu harte oder zu volu­mi­nöse Stühle, Schmer­zen bei der Defä­ka­tion oder der­art umfang­rei­che Stuhl­mas­sen, wel­che die Toi­lette ver­stop­fen, kön­nen als Dia­gno­se­kri­te­rium für die Obs­ti­pa­tion her­an­ge­zo­gen wer­den. „Etwa ein Drit­tel der Kin­der zwi­schen sechs und zwölf Jah­ren lei­det an Obs­ti­pa­tion und wie­derum die Hälfte die­ser Kin­der ent­wi­ckelt eine Über­­lauf-Enko­­pre­­sis“, fasst Hauer zusammen.

Buben sind bis zu drei Mal häu­fi­ger von einer reten­ti­ven Enko­pre­sis betrof­fen als Mäd­chen. Außer­dem lei­det etwa ein Drit­tel der betrof­fe­nen Kin­der auch an Enure­sis. Das Ein­ko­ten fin­det im Gegen­satz zur Enure­sis aber haupt­säch­lich tags­über statt; einer nächt­li­chen Enko­pre­sis liegt oft eine rein orga­ni­sche Ursa­che zu Grunde. „Es sollte immer hin­ter­fragt wer­den, ob es sich um eine pri­märe oder eine sekun­däre Stuhlin­kon­ti­nenz han­delt und ob sich bereits von Geburt an Pro­bleme beim Abset­zen von Stuhl gezeigt haben“, erklärt Univ. Doz. Bet­tina Bid­­mon-Flie­­gen­­schnee von der Kli­ni­schen Abtei­lung für päd­ia­tri­sche Neph­rolo­gie und Gas­tro­en­te­ro­lo­gie an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­­der- und Jugend­heil­kunde in Wien. Für beide Exper­tin­nen stellt eine sorg­fäl­tige Ana­mnese den Grund­stein der Dia­gno­se­stel­lung dar. Hauer geht davon aus, dass nach einer umfas­sen­den kli­ni­schen Unter­su­chung und einer bis zu 45-minü­­ti­­gen Befra­gung der Eltern und des Kin­des unter Umstän­den keine wei­te­ren Unter­su­chun­gen mehr not­wen­dig sind. Zur Abklä­rung der Ver­stop­fung wur­den diverse Fra­ge­bö­gen entwickelt.

Bid­­mon-Flie­­gen­­schnee ver­weist dar­auf, dass an der Uni­ver­si­täts­kli­nik in Wien bei der kli­ni­schen Unter­su­chung weit­ge­hend von einer Rek­tal­un­ter­su­chung des Kin­des Abstand genom­men wird, da die jun­gen Pati­en­ten meist schon genug trau­ma­ti­siert sind. „Die Inspek­tion der Anal­re­gion ist not­wen­dig, um Fis­su­ren oder Infek­tio­nen – bei­spiels­weise mit Strep­to­kok­ken der Gruppe A – aus­zu­schlie­ßen, die wie­derum Trig­ger für die Obs­ti­pa­tion sein kön­nen“, berich­tet Hauer. Die Pal­pa­tion des Abdo­mens ist uner­läss­lich und die Unter­su­chung der Reflex­mus­ter der Beine kann einen Hin­weis auf eine neu­ro­lo­gi­sche Ursa­che wie zum Bei­spiel eine Myelo­me­nin­go­zele oder Zere­bral­pa­rese geben. „Bei der Pal­pa­tion des Abdo­mens bestä­tigt das Tas­ten von Sky­bala bezie­hungs­weise Stuhl­wal­zen und in unkla­ren Fäl­len ein trans­ab­do­mi­na­ler Ultra­schall meist schon die Dia­gnose“, merkt Bid­­mon-Flie­­gen­­schnee an; wei­ter­füh­rende radio­lo­gi­sche oder endo­sko­pi­sche Unter­su­chun­gen sind nur sel­ten nötig.

Bei rund fünf bis 20 Pro­zent der Kin­der, die wegen Enko­pre­sis zum Arzt kom­men, kann weder eine orga­ni­sche noch eine funk­tio­nelle Ursa­che gefun­den wer­den. Im Fall einer nicht-reten­­ti­­ven Enko­pre­sis kann ein psy­cho­so­zia­les Pro­blem zu Grunde lie­gen und die Kin­der bedür­fen einer wei­ter­füh­ren­den psych­ia­tri­schen Unter­su­chung. Vor allem bei älte­ren Kin­dern spielt die psy­chi­sche Kom­po­nente oder auch psych­ia­tri­sche Erkran­kun­gen eine grö­ßere Rolle. Ände­run­gen im All­tag wie zum Bei­spiel die Geburt eines Geschwis­ter­kin­des oder trau­ma­ti­sche Erleb­nisse wie Tren­nung der Eltern oder ein Todes­fall kön­nen ebenso Aus­lö­ser sein wie die Inter­ak­tion mit der Peer­group oder in sel­te­nen Fäl­len sexu­el­ler Missbrauch. 

Zur voll­stän­di­gen Ana­mnese gehört laut Bid­­mon-Flie­­gen­­schnee auch eine Ernäh­rungs­ana­mnese, Fra­gen nach dem Ess- und Trink­ver­hal­ten des Kin­des sowie das For­schen nach einem mög­li­chen Trig­ger wie zum Bei­spiel einer Gas­tro­en­teri­tis. Da gene­ti­sche Fak­to­ren bei der Ent­wick­lung der Obs­ti­pa­tion eine Rolle spie­len dürf­ten, muss nach Ent­lee­rungs­stö­run­gen in der Ver­wandt­schaft ers­ten Gra­des gefragt wer­den. „Orga­ni­sche Ursa­chen für die kind­li­che Obs­ti­pa­tion lie­gen nur in etwa fünf Pro­zent der Fälle vor und wer­den in den meis­ten Fäl­len bereits vor dem vier­ten Lebens­jahr auf­ge­deckt“, weiß Hauer. Zur Abklä­rung von ange­bo­re­nen Stö­run­gen wie M. Hirsch­sprung oder Spina bifida ist die Frage nach dem Meko­nium und Gedeih­stö­run­gen wesent­lich. Als wei­tere Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen kom­men Zölia­kie, Muko­vis­zi­dose, Hypo­thy­reose, Dia­be­tes mel­li­tus und Lak­to­se­into­le­ranz in Frage.

Auf­klä­rung und Ernährungsumstellung 

Die Behand­lung der reten­ti­ven Enko­pre­sis und somit auch der zugrun­de­lie­gen­den Obs­ti­pa­tion basiert in ers­ter Linie auf Auf­klä­rung und Ernäh­rungs­um­stel­lung. „Die Kin­der sol­len viel trin­ken und dabei auf Dick­säfte ver­zich­ten“, erklärt Bid­­mon-Flie­­gen­­schnee. Auch ein kon­se­quen­tes Toi­let­ten­trai­ning, wel­ches für das Kind posi­tiv besetzt sein muss, sollte bereits zu Beginn der Behand­lung ein­ge­lei­tet wer­den. „In man­chen Fäl­len ist eine akute Ent­las­tung mit­tels Ein­lauf not­wen­dig“, rät Hauer und warnt gleich­zei­tig davor, die­sen Ein­griff als Dau­er­the­ra­pie ein­zu­set­zen. Muss initial klis­tiert wer­den, ist bei älte­ren Kin­dern Sor­bitklys­men der Vor­zug zu geben. Bis zur Reto­ni­sie­rung des chro­nisch dila­tier­ten Rek­t­ums sowie zur Prä­ven­tion wird eine Erhal­tungs­the­ra­pie mit ora­lem Poly­ethy­len­gly­kol, Lac­tu­lose, Par­af­finöl oder Wei­zen­kleie emp­foh­len. „In man­chen Fäl­len ist ora­les Poly­ethy­len­gly­kol für Kin­der bes­ser ver­träg­lich als Sub­stan­zen auf der Basis von Milch­zu­cker“, sagt Bid­­mon-Flie­­gen­­schnee. Die Behand­lung der Obs­ti­pa­tion und der damit ein­her­ge­hen­den Enko­pre­sis kann sich über einen lan­gen Zeit­raum erstre­cken und bedarf einer auf­wen­di­gen Betreu­ung von Kind und Eltern.

Reten­tive Enko­pre­sis – die Fakten

Die reten­tive Enko­pre­sis ist eine Spät­folge der funk­tio­nel­len Ver­stop­fung im Kin­des­al­ter in Form von Stuhl­schmie­ren oder Ein­ko­ten und stellt sowohl für die Eltern als auch das Kind eine erheb­li­che Belas­tung dar. Von Enko­pre­sis spricht man aller­dings nur dann, wenn das Kind über die nötige kör­per­li­che und geis­tige Reife ver­fügt, sei­nen Schließ­mus­kel wil­lent­lich kon­trol­lie­ren zu kön­nen. Zur Dia­gno­se­stel­lung muss ein Kind zumin­dest vier Jahre alt sein und die Beschwer­den müs­sen seit min­des­tens drei Mona­ten bestehen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2014

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