Ori­gi­nal­ar­beit: Phy­si­ka­li­sche Medi­zin: vom Nach­weis der Wirksamkeit

10.09.2014 | Medi­zin

Mit der Appli­ka­tion von phy­si­ka­li­schen Moda­li­tä­ten kann über eine Ver­min­de­rung von Sym­pto­men (wie bei­spiels­weise Schmerz oder Gang­un­si­cher­heit etc.) eine Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung der Mobi­li­tät bewirkt und damit die eigen­stän­dige Akti­vi­tät der Betrof­fe­nen geför­dert wer­den. Die Wirk­sam­keit von phy­si­ka­li­schen Moda­li­tä­ten und The­ra­pien ist gut belegt.Von Richard Crevenna*

Bei der Durch­sicht vor­lie­gen­der Lite­ra­tur­über­sich­ten, die sehr ambi­tio­niert eine Effek­ti­vi­täts­be­wer­tung von phy­si­ka­li­schen The­ra­pien nach EBM-Kri­­te­­rien ver­su­chen, fällt auf, dass die Ergeb­nisse letzt­lich nur sehr kri­tisch und ganz beson­ders vor­sich­tig inter­pre­tiert wer­den soll­ten, was wohl an einer meist man­gel­haf­ten Metho­dik auf­grund der Kom­ple­xi­tät und Viel­schich­tig­keit des The­mas an sich liegt.

Rein metho­disch wer­den die für die Phar­ma­ko­the­ra­pie gut geeig­ne­ten Nach­weis­kri­te­rien der EBM der Unter­su­chung und Bewer­tung von phy­si­ka­li­schen Moda­li­tä­ten und The­ra­pien über­haupt nicht gerecht. Bei einer wis­sen­schaft­lich nach­voll­zieh­ba­ren, sys­te­ma­ti­schen Bewer­tung der Lite­ra­tur im Hin­blick auf die Moda­li­tä­ten der Phy­si­ka­li­schen Medi­zin und Reha­bi­li­ta­tion spie­len näm­lich metho­disch zusätz­lich u.a. fol­gende Aspekte eine ganz wesent­li­che Rolle, die eine ent­spre­chende Befor­schung erschwe­ren bis ver­un­mög­li­chen: bis dato unge­löste Fra­gen der Dosis-Stan­­dar­­di­­sie­­rung, die groß­teils unmög­li­che Ver­blin­dung und der damit feh­lende Pla­cebo-Ver­­­gleich, Aspekte der indi­vi­du­el­len Rei­z­emp­fäng­lich­keit, das Vor­han­den­sein von einer­seits Mono­the­ra­pien oder ande­rer­seits – wie meis­tens – von Mehr­fach­the­ra­pien in unter­schied­lichs­ten Kom­bi­na­tio­nen, eine unter­schied­li­che Anzahl der jewei­li­gen The­ra­pien pro Serie, eine unter­schied­li­che Anzahl der The­ra­pie­se­rien, eine unter­schied­li­che Inten­si­tät, Dauer, Fre­quenz und Dyna­mik der Appli­ka­tio­nen der jewei­li­gen The­ra­pien pro Sit­zung, die hohe Anzahl der behan­del­ten Krank­heits­en­ti­tä­ten bezie­hungs­weise Krank­heits­sta­dien sowie die vie­len mög­li­chen Behand­lungs­lo­ka­li­sa­tio­nen etc.

Die Nach­weis­kri­te­rien der EBM, die für die Phar­ma­ko­the­ra­pie gel­ten, sind daher zur Beschrei­bung des Wir­kungs­gra­des von phy­si­ka­li­schen Moda­li­tä­ten bes­ten­falls sub­op­ti­mal geeig­net und soll­ten – da sie auch in Zukunft nur schwer zu bewäl­ti­gende Pro­blem­stel­lun­gen beinhal­ten – für eine ratio­nale Bewer­tung der Effek­ti­vi­tät und Effi­zi­enz phy­si­ka­li­scher Moda­li­tä­ten modi­fi­ziert und der Fra­ge­stel­lung ent­spre­chend adap­tiert werden.

Gleich­zei­tig steht der wis­sen­schaft­lich inter­es­san­ten und kli­nisch sowie wirt­schaft­lich rele­van­ten Auf­gabe der Befor­schung der tat­säch­li­chen Effek­ti­vi­tät und letzt­lich Effi­zi­enz von phy­si­ka­li­schen The­ra­pien ledig­lich eine mar­gi­nale Unter­stüt­zung durch Dritt­mit­tel­ge­ber sowie ein stru­k­­tu­­rell-per­­so­­nel­­ler Man­gel auf dem Fach­ge­biet der Phy­si­ka­li­schen Medi­zin und Reha­bi­li­ta­tion gegen­über – auch einer der Gründe, dass ver­gleichs­weise wenig hoch­wer­tige, sys­te­ma­ti­sche Unter­su­chun­gen vorliegen.

Auch die sehr unter­schied­li­che sozio­kul­tu­relle Tra­di­tion von phy­­si­­ka­­lisch-medi­­­zi­­ni­­schen The­ra­pie­for­men außer­halb des anglo­ame­ri­ka­ni­schen Sprach­raums und eine gleich­zei­tig bestehende eher ein­sei­tige Beto­nung in eng­lisch­spra­chi­gen Meta­ana­ly­sen, in die bei­spiels­weise die Ergeb­nisse von Arbei­ten in nicht-eng­­li­­scher Spra­che häu­fig nicht ein­ge­hen, sind von Bedeu­tung, da dadurch For­schungs­er­geb­nisse ver­lo­ren gehen.

Einen wis­sen­schaft­li­chen Wir­kungs­nach­weis für phy­si­ka­li­sche Moda­li­tä­ten und The­ra­pien in Lite­ra­tur­über­sich­ten auf­zu­ar­bei­ten, erscheint zwar auf den ers­ten Blick ganz ein­fach, unter­schei­det sich aller­dings auf­grund der (dar­ge­stell­ten) Kom­ple­xi­tät der The­ma­tik, was eben in der Natur der Sache liegt. Wenn es nun zu einer Fra­ge­stel­lung im Moment keine höchst­wer­tig publi­zier­ten Stu­dien gibt, kann dar­aus den­noch nicht 1:1 der Schluss gezo­gen wer­den, dass über­haupt keine Evi­denz für die Wirk­sam­keit besteht. Hier wird wohl – bis zum Vor­lie­gen aus der Sicht der EBM höchst­wer­ti­ger Stu­dien – auf das nächst nied­ri­gere Evi­denz­ni­veau aus­zu­wei­chen sein. Und hier liegt doch eini­ges vor, das in vie­len Lite­ra­tur­über­sich­ten in Unkennt­nis der Unter­schiede hin­sicht­lich der Unter­su­chung der Effek­ti­vi­tät phy­si­ka­li­scher Moda­li­tä­ten über­haupt durch­führ­ba­rer Set­tings pri­mär ein­fach aus­ge­schlos­sen wurde, was die Aus­sa­ge­kraft der betref­fen­den Über­sich­ten natür­lich ent­spre­chend einschränkt.

Aus­blick

Für die Zukunft sind daher mög­lichst hoch­wer­tige sys­te­ma­ti­sche Auf­ar­bei­tun­gen, die u.a. die genann­ten Beson­der­hei­ten beach­ten, zu for­dern. Such­stra­te­gie, Schlüs­sel­wör­ter, Ein- und Aus­schluss­kri­te­rien und ins­be­son­dere die Aus- und Bewer­tungs­kri­te­rien müs­sen adäquat, das heißt wis­sen­schaft­lich plau­si­bel und für kli­nisch tätige Ärzte auch prag­ma­tisch und in der täg­li­chen Rou­tine gut nach­voll­zieh­bar, gewählt wer­den. Letzt­lich soll­ten genau diese Schritte in der Phy­si­ka­li­schen Medi­zin und Reha­bi­li­ta­tion prak­­tisch-kli­­nisch und gleich­zei­tig wis­sen­schaft­lich Qua­li­fi­zierte durch­füh­ren – eine Inves­ti­tion, die sich letzt­lich für alle Betei­lig­ten rech­nen würde.

Ver­bes­se­rungs­be­darf im Ver­gleich zu vor­lie­gen­den Bewer­tun­gen gibt es auch bei der Aktua­li­tät der ver­wen­de­ten, das heißt der in die Ana­lyse und Bewer­tung auf­ge­nom­me­nen Lite­ra­tur. Zusätz­lich emp­fiehlt sich spe­zi­ell im Bereich des sich schon seit vie­len Jahr­zehn­ten wei­ter ent­wi­ckeln­den Faches Phy­si­ka­li­sche Medi­zin und Reha­bi­li­ta­tion unbe­dingt auch die Sich­tung und Ein­be­zie­hung soge­nann­ter „grauer Lite­ra­tur“ (= ist in elek­tro­ni­schen Daten­ban­ken nicht auf­find­bar) und auch von Publi­ka­tio­nen in nicht-eng­­li­­scher und nicht-deu­t­­scher Spra­che. Beson­ders wich­tig ist die Beach­tung der kli­ni­schen Rele­vanz. Eine objek­tive Kos­­ten-Nut­­zen-Bewer­­tung sollte das ver­gleichs­weise beson­ders geringe Neben­wir­kungs­pro­fil von phy­si­ka­li­schen Moda­li­tä­ten unbe­dingt berück­sich­ti­gen. Die ent­spre­chende Defi­ni­tion und Erfas­sung von Funk­ti­ons­ver­bes­se­run­gen als Ziel­pa­ra­me­ter ist eben­falls unerlässlich.

Die oft bestehen­den Begleit­the­ra­pien und Beglei­ter­kran­kun­gen der Betrof­fe­nen müs­sen bei der Bewer­tung von phy­si­ka­li­schen Moda­li­tä­ten unbe­dingt berück­sich­tigt wer­den, denn viele mul­ti­mor­bide oder schwer­wie­gend erkrankte Per­so­nen pro­fi­tie­ren beson­ders durch die Mög­lich­kei­ten von anal­ge­sie­ren­den und mus­kel­de­to­ni­sie­ren­den sowie auch kräf­ti­gen­den und damit letzt­lich mobi­li­sie­ren­den Moda­li­tä­ten. Dabei spielt die Polypragmasie/​Poly­phar­ma­zie wie etwa bei schwer­wie­gen­den Beglei­ter­kran­kun­gen bezie­hungs­weise belas­ten­den not­wen­di­gen Begleit­the­ra­pien, wenn eher eine phy­si­ka­li­sche Schmerz­lin­de­rung und Mus­kel­ent­span­nung ange­strebt wird, um zusätz­li­che Neben- und Wech­sel­wir­kun­gen (wie zum Bei­spiel bei der Rezep­tur zusätz­li­cher Medi­ka­mente) zu ver­mei­den, eine große Rolle. Die glei­che Pati­en­ten­gruppe kann durch elek­trisch indu­zierte Mus­kela­tro­phie­pro­phy­laxe und Mus­kel­kräf­ti­gung eben­falls effek­tiv von phy­si­ka­li­schen Moda­li­tä­ten profitieren.

In der Ger­ia­trie sind bei Pati­en­ten über dem 65. Lebens­jahr Poly­phar­ma­zie und dem­ge­mäß die Ent­rümp­lung der Medi­ka­men­ten­liste eben­falls rele­vante, manch­mal (über-)lebenswichtige The­men. Auch in die­ser demo­gra­phisch höchst rele­van­ten Pati­en­ten­gruppe stel­len beson­ders phy­si­ka­li­sche Moda­li­tä­ten und Mög­lich­kei­ten eine kos­ten­ef­fi­zi­ente, effek­tive und beson­ders gut akzep­tierte Option dar. Ebenso ver­hält es sich mit Lebens­ab­schnit­ten wie Schwan­ger­schaft und Still­pe­ri­ode. Auch gibt es zahl­rei­che wei­tere Indi­ka­tio­nen, bei denen sich Moda­li­tä­ten und The­ra­pien aus dem Port­fo­lio der Phy­si­ka­li­schen Medi­zin effek­tiv, sicher und letzt­lich für alle effi­zi­ent in das schul­me­di­zi­ni­sche Behand­lungs­kon­zept inte­grie­ren las­sen.

Über­sichts­ar­bei­ten notwendig

Für die Zukunft sind Über­sichts­ar­bei­ten, die die genann­ten Pro­bleme und Eigen­hei­ten bei der Befor­schung phy­si­ka­li­scher Moda­li­tä­ten und The­ra­pien nicht außer Acht las­sen und diese daher in der Wahl der ange­leg­ten Ein- und Aus­schluss­kri­te­rien auch berück­sich­ti­gen, anzu­re­gen. In Zei­ten von gerin­ger wer­den­den Res­sour­cen soll­ten neben typi­schen Para­me­tern der Effek­ti­vi­tät wie Aus­maß der Sym­ptom­lin­de­rung am Bei­spiel „Schmerz“ bezie­hungs­weise der Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung am Bei­spiel „Mobi­li­tät und Akti­vi­tät“ auch wirt­schaft­li­che Aspekte der Effi­zi­enz wie „Ein­spa­rung von Fehl­zei­ten und Kran­ken­stands­ta­gen“ im Ver­gleich zu den Kos­ten und Neben­wir­kun­gen der Maß­nah­men in die Betrach­tun­gen und Bewer­tun­gen ein­be­zo­gen werden.

Lite­ra­tur beim Verfasser

*) Univ. Prof. Dr. Richard Crevenna,
Uni­ver­si­täts­kli­nik für Phy­si­ka­li­sche Medi­zin und Reha­bi­li­ta­tion, Medi­zi­ni­sche Uni­ver­si­tät Wien, Wäh­rin­ger Gür­tel 18–20, 1090 Wien;
Tel.: 01/​40 400/​43330;
E‑Mail: richard.crevenna@meduniwien.ac.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2014