Da Gluten-reichere Weizensorten ausgiebiger sind, werden sie vermehrt gezüchtet, wodurch die Nahrung mehr Gluten enthält als früher. Univ. Prof. Harald Vogelsang, Leiter der Spezialambulanz für Zöliakie im Wiener AKH, wundert es daher nicht, dass die Nicht-Zöliakie-bedingte Glutensensitivität immer häufiger auftritt.
ÖÄZ: Wie viele Menschen sind in Österreich von Zöliakie betroffen?
Vogelsang: Die Krankheit wird sowohl bei Ärzten als auch bei Patienten immer bekannter und daher deutlich häufiger diagnostiziert. Auch die diagnostischen Methoden haben sich deutlich verbessert. In Mitteleuropa rechnet man mit einer Prävalenz von ungefähr einem Prozent der Bevölkerung, für Österreich selbst gibt es kaum Zahlen.
Inwiefern beeinflusst unsere Ernährung das Auftreten von Zöliakie?
Die Erkrankung hat eine sehr starke genetische Basis, hängt aber auch mit den Umweltbedingungen zusammen. Offensichtlich braucht es als Auslöser noch einen Umweltfaktor. Das kann sehr Gluten-reiche Ernährung sein, aber auch interkurrente Darminfekte, im Zuge derer die Darmschleimhaut aufgerissen wird. So wird die Permeabilität erhöht und mehr Gluten kann einströmen. In der Landwirtschaft werden in den letzten Jahrzehnten aufgrund der Ausgiebigkeit zunehmend Gluten-reichere Weizensorten gezüchtet. Dadurch ist mehr Gluten in der Nahrung als früher.
Während Zöliakie durchaus seit langem bekannt ist, wird in den letzten Jahren die Nicht-Zöliakiebedingte-Glutensensitivität immer mehr zum Thema.
Im Bereich der Weizeneiweiß-Unverträglichkeit finden wir drei Krankheitsbilder: Das erste ist die IgE-Antikörper-assoziierte Nahrungsmittelallergie auf Weizeneiweiß, eine echte Allergie. Zweitens gibt es die Zöliakie, die eine T‑Zell-vermittelte Reaktion ist und mit entsprechenden IgA-Antikörpern einhergeht. Die Nicht-Zöliakie-bedingte-Glutensensitivität funktioniert dagegen über keine bekannten Antikörper. Die Patienten merken bei diesem inzwischen anerkannten Syndrom einfach, dass sie Gluten nicht so gut vertragen, meiden es und spüren eine deutliche Besserung. Hauptsächlich sind das Patienten mit der Grunderkrankung Reizdarmsyndrom. Sie profitieren von einer Gluten-freien Diät, obwohl sie in der Diagnostik keine Zöliakie-Symptome und ‑Antikörper aufweisen. Wahrscheinlich gibt es auch ähnliche Gluten-Empfindlichkeiten bei entzündlichen Darmerkrankungen.
Was löst diese Sensitivität aus?
Man vermutet, dass diese Reaktion nicht direkt über das Weizeneiweiß läuft, sondern über die Abwehrstoffe der Getreideähren, die sie gegen Schädlinge, Pilze oder Parasiten ausbilden. Diese so genannten Amylase-Trypsin-Inhibitoren (ATI) sind wiederum Eiweißstoffe, die mitgemahlen werden und so auch im Mehl landen. Da sich die Getreideindustrie resistente Sorten wünscht, hat sich die ATI-Konzentration in den letzten Jahren sicherlich vervielfacht. Denn dadurch wurden automatisch Sorten gezüchtet, die eine größere Menge an ATI produzieren. Ein vermehrtes Auftreten von Nicht-Zöliakie-bedingter-Glutensensitivität ist daher nicht verwunderlich.
Wie sieht denn derzeit die State of the Art-Vorgangsweise in der Diagnostik der Zöliakie aus?
Bevor eine Gluten-freie Diät begonnen wird, sollten die Patienten positive endomysiale oder Tissue-Transglutaminase-Antikörper aufweisen. Zudem muss die Diagnose durch eine typische Duodenalbiopsie mit Zottenatrophie bestätigt werden.
Viele Patienten berichten von einer eher langwierigen Diagnose.
Es gibt Patienten, die seit der Kindheit oder Jugend Beschwerden haben und erst im mittleren Erwachsenenalter diagnostiziert werden; da gibt es eine lange Latenzzeit. Das große Problem ist, dass rund 60 Prozent der Patienten an einer stummen Zöliakie leiden. Das bedeutet, sie haben keine typischen Bauchbeschwerden. Wenn jemand das klassische Bild mit schweren Durchfällen, Malabsorption, Gewichtsabnahme und Mangelerscheinungen bis zur schweren Eisenmangelanämie aufweist, ist es relativ leicht, an Zöliakie zu denken. Wenn allerdings jemand eine unspezifische Symptomatik mit nur gelegentlich breiigem Stuhl und ein bisschen Blähungen hat und etwas dünner ist als der Durchschnitt, tut man sich schon bedeutend schwerer.
Inzwischen ist man auch schon den auslösenden Gluten-Peptidbestandteilen auf der Spur.
Gluten ist ein größeres Peptid, bei dem nicht alle Bestandteile antigen-wirksam sind. Es sind ganz bestimmte Bestandteile des Gliadins, die eine Immunreaktion auslösen können. Problematisch ist, dass es von Patient zu Patient unterschiedliche Teile sein können.
Inwiefern wird das denn in der Behandlung in Zukunft eine Rolle spielen?
Allerhöchstens teilweise. Es hat bereits ein paar Versuche mit Enzympräparaten gegeben, die diese antigen-wirksamen Peptide aufspalten und so eine Immunreaktion beim Betroffenen vermeiden. Bis jetzt hat aber keines dieser Präparate eine Zulassung für die Behandlung oder Teilbehandlung der Zöliakie bekommen. Die Problematik sind nicht nur die unterschiedlichen Patienten, sondern auch die nicht 100-prozentige Wirksamkeit der Enzyme. Man muss überlegen: In welchem Maß ist es sinnvoll, ein Präparat zu verabreichen, damit der Patient eine Diät-Erleichterung hat, aber keinen Schaden nimmt.
Gibt es noch andere Behandlungsansätze?
Da man den Werdegang der Erkrankung kennt, gibt es Ansätze, die auf die Oberflächenstruktur der Leukozyten zielen. Es hat auch Versuche mit Impfungen gegen Gliadin gegeben – das war allerdings nicht so erfolgreich.
Momentan bleibt also die Glutenfreie Diät die einzige Therapieform?
Das ist derzeit Standard. Auch von den Enzympräparaten ist höchstens zu erwarten, dass sie beim Essen auswärts dazu genommen werden können, um kleine unbewusste Fehler auszumerzen. Das würde das Leben schon etwas erleichtern.
Eine strikte Diät ist oft schwierig einzuhalten. Wie sieht es mit Langzeitfolgen einer unbehandelten Zöliakie aus?
Im Gegensatz zu den anderen beiden Erkrankungen ist es bei der Zöliakie tatsächlich sehr wichtig, ein Leben lang strikte Diät zu halten. Geht es bei den anderen Krankheitsbildern eher darum, keine Beschwerden zu haben, muss man bei der Zöliakie darauf achten, keine weiteren Immunprozesse in Gang zu setzen. Patienten haben vermehrt Autoimmunerkrankungen, Schilddrüsenerkrankungen und teilweise auch Diabetes. Sie haben ein erhöhtes Risiko, an Osteoporose zu erkranken und Frauen, die unbehandelt schwanger werden, erleiden häufiger Fehlgeburten. Eine langfristige Folge, die vor allem Patienten betrifft, die nach dem 50. Lebensjahr diagnostiziert wurden oder danach noch immer nicht durchgehend Diät halten, ist ein erhöhtes Dünndarm-Lymphom-Risiko.
Worauf sollten Allgemeinmediziner besonders achten?
Zöliakie-Patienten haben sehr häufig einen untypischen Verlauf. Worauf man aber achten kann, ist unerklärte Eisenmangelanämie auch ohne Bauchsymptome, unbeabsichtigtes Untergewichtigkeit und wechselnde Darmbeschwerden mit relativ voluminösen Stühlen und Blähungen. Auch ganz leicht erhöhte Transaminasen – etwa zehn bis 20 Prozent über dem Normwert – können ein Hinweis sein.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 1–2 /25.01.2014
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