Inter­view – Univ. Prof. Alex­an­der Gai­ger: Dia­gnose Krebs – und was nun?

25.06.2014 | Medizin

Jähr­lich erkran­ken rund 36.000 Men­schen in Öster­reich an Krebs. Diese schlechte Nach­richt kann man nicht gut über­brin­gen, son­dern nur sofort – davon ist Univ. Prof. Alex­an­der Gai­ger von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin I der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien über­zeugt, wie er im Gespräch mit Verena Isak ausführt.

ÖÄZ: Wie über­bringt man am bes­ten eine schlechte Dia­gnose?
Gai­ger: Das Über­brin­gen einer schlech­ten Nach­richt gehört wohl zu den schwie­rigs­ten und ein­schnei­dends­ten Momen­ten in der Arzt-Pati­en­ten-Begeg­nung. Die Eröff­nung der Dia­gnose einer Krebs­er­kran­kung ist stets unab­hän­gig davon, wie gut wir kom­mu­ni­zie­ren und wie immer auch die spe­zi­elle Pro­gnose die­ser Erkran­kung aus­sieht: Sie ist eine schlechte Nach­richt. Sie erschüt­tert fun­da­men­tal und zieht den Boden unter den Füßen weg. Eine schlechte Nach­richt kann man nicht gut über­brin­gen, son­dern nur sofort.

Wie sollte man vor­ge­hen?
Ein Weg, Res­sour­cen der Pati­en­ten und ihrer Ange­hö­ri­gen zu mobi­li­sie­ren und in den Pro­zess ein­zu­bin­den, ist das soge­nannte „shared decision making“. Dabei leis­tet der Pati­ent nicht mehr nur den Anwei­sun­gen des Arz­tes Folge. Viel­mehr wird der Unter­su­chungs- und Behand­lungs­plan gemein­sam erstellt. Dies bedeu­tet in kei­ner Weise, dass eta­blierte onko­lo­gi­sche Pro­to­kolle oder chir­ur­gi­sche Vor­gangs­wei­sen abge­än­dert wer­den. Es wer­den Berei­che defi­niert, die ohne Nach­teil für den Pati­en­ten sei­nen unmit­tel­ba­ren Bedürf­nis­sen ent­spre­chend ange­passt wer­den kön­nen. Es wer­den Grenz­be­rei­che defi­niert, in denen Abän­de­run­gen Nach­teile oder Scha­den für den Pati­en­ten nach sich zie­hen könn­ten oder wer­den. Es wird in die­sem Pro­zess für den Pati­en­ten klar fass­bar, wor­über er wann ent­schei­det. Wir spre­chen nun anstelle von Com­pli­ance von Adhä­renz, einer Ver­bun­den­heit zwi­schen Arzt und Pati­ent in einem klar geglie­der­ten und ver­ständ­li­chen Pro­zess. Die bekann­ten Daten über Non-Com­pli­ance zei­gen ein­drück­lich, dass ein neuer Weg der Arzt-Pati­ent-Kom­mu­ni­ka­tion, näm­lich genau die­ser gemein­same Ent­schei­dungs­pro­zess des „shared decision making“, not­wen­dig ist.

Was sind Vor­aus­set­zun­gen für das Dia­gno­se­ge­spräch?

Zu einer guten Vor­be­rei­tung gehört das Wis­sen um die soziale Ver­net­zung des Pati­en­ten und die Wahr­neh­mung sei­ner Bezie­hungs­struk­tur. Der Pati­ent ist der Ver­trags­part­ner des Arz­tes und er ent­schei­det, was er zu einem bestimm­ten Zeit­punkt über sein Krank­sein wis­sen will und an wen diese Infor­ma­tio­nen wei­ter­ge­ge­ben wer­den dür­fen. Nur gehört zu die­sem Pro­zess der Auf­klä­rung auch die Infor­ma­tion, dass ein sozia­les Netz­werk wie zum Bei­spiel die Fami­lie und die Res­sour­cen hilf­reich sind. Damit der Pati­ent eine Ent­schei­dung dar­über tref­fen kann, wen er in die­sem Pro­zess ein­bin­den möchte, benö­tigt er eine Infor­ma­tion dar­über, was dafür und was dage­gen spricht. Oft ver­birgt sich hin­ter dem Zögern, die eigene Fami­lie ein­zu­bin­den, eine Angst, die uns Betreu­ern auch ver­traut ist. Es ist die Angst vor der Reak­tion der Part­ner und/​oder der Kin­der auf die schlechte Nach­richt. Oder die Angst, denen, die man liebt, Schmer­zen und Leid zuzu­fü­gen, ihnen durch Krank­heit zur Last zu fal­len. Es ist eine große Qua­li­tät, wenn schon vor dem Auf­klä­rungs­ge­spräch geklärt ist, wen der Pati­ent bei sich haben möchte.

Wel­che Rede­wen­dun­gen kann man für die Erst­in­for­ma­tion anwen­den?
Zum Bei­spiel: Es ist, wie wir befürch­tet haben: Sie haben Krebs. Oder: Ich habe keine gute Nach­richt für Sie: Wir haben eine bös­ar­tige Erkran­kung ent­deckt. Sie haben Krebs. Oder: Wir wis­sen nun defi­ni­tiv, dass die­ser Kno­ten Krebs ist. Oder: Lei­der muss ich Ihre Befürch­tung bestä­ti­gen: Wir haben bös­ar­tige Zel­len gefun­den. Das heißt: Sie sind an Krebs erkrankt.

Wie geht es dann wei­ter?
Nach dem Wort ‚Krebs‘ ist es den meis­ten Betrof­fe­nen nicht mög­lich, Kon­takt zu hal­ten. Oft erfolgt ein Rück­zug aus dem Gespräch – wenn auch nur kurz. Die nun nach­fol­gen­den Infor­ma­tio­nen wer­den in aller Regel nicht auf­ge­nom­men und kön­nen nicht wie­der­ge­ge­ben wer­den. Die Über­brin­gung einer Dia­gnose ist weni­ger eine Methode als viel­mehr Inhalt. Wesent­lich an die­sem Inhalt ist die Authen­ti­zi­tät des Über­brin­gers. Der Pati­ent hört nicht nur die Bot­schaft, er beob­ach­tet auch die Ges­tik, Mimik und die Stimme des Über­brin­gers. Des­halb ist eine sorg­fäl­tige Vor­be­rei­tung auf diese Kon­fron­ta­tion von größ­ter Bedeu­tung. Es wird immer wie­der ver­sucht, den Pati­en­ten so scho­nungs­voll wie mög­lich auf­zu­klä­ren. Das mag zwar gut gemeint sein – unterm Strich aber ist es für den Pati­en­ten fatal. Die­ser Pro­zess der Erschüt­te­rung erfolgt so oder so, frü­her oder spä­ter! Wol­len wir die­sen Schritt irgend­wel­chen Zufäl­lig­kei­ten oder Will­kür­lich­kei­ten überlassen?

Wie kann man sich als Arzt auf das Dia­gnose-Gespräch vor­be­rei­ten?
Mit fol­gen­den Über­le­gun­gen: Ich bereite mich sorg­fäl­tig vor und kann mög­li­che Fra­gen gut erklä­ren. Ich weiß um die Erschüt­te­rung und lasse dem Pati­en­ten die not­wen­dige Zeit. Ich will ein Ver­trau­ens­ver­hält­nis zum Pati­en­ten auf­bauen. Ich nehme mir vor, weder Fremd­wör­ter noch latei­ni­sche Bezeich­nun­gen oder Kür­zel zu ver­wen­den. Ich for­mu­liere ein­fa­che und kurze Sätze und beob­achte die Reak­tion des Patienten.

Wie reagiert man als Arzt am bes­ten auf die Frage eines Pati­en­ten mit einem Kar­zi­nom, ob er ster­ben wird?
Wenn es zum Bei­spiel eine Krank­heit ist, die wir sehr gut behan­deln kön­nen: ‚Wieso kom­men Sie auf den Gedan­ken, dass Sie ster­ben? Span­nend sind dann meis­tens Fami­li­en­ge­schich­ten: ‘Wie ich 14 war, habe ich mei­nen Groß­va­ter gepflegt, der ist elend an Lun­gen­krebs gestor­ben.‘ Dann kann ich die­ses Bild kor­ri­gie­ren und sagen: ‚Das ist eine völ­lig andere Erkrankung.‘

Was ant­wor­tet man, wenn ein Betrof­fe­ner fragt, ob denn bei ihm wirk­lich nichts mehr getan wer­den könne?
Das nenne ich das Dilemma zwi­schen Hoff­nung und Illu­sion. Wir ver­su­chen immer Hoff­nung zu machen, aber unter­stüt­zen dann häu­fig Illu­sion. Wenn jemand eine fort­ge­schrit­tene, meta­stasie­rende Krebs­er­kran­kung hat und ich weiß, dass die Lebens­zeit auf Monate beschränkt ist, dann nie Daten sagen oder: ‚Sie haben noch sechs Monate!‘

Was tun, wenn der Betrof­fene aber wei­ter auf einer Ant­wort besteht und eine unge­fähre Zeit­an­gabe haben will?
Etwa mit: ‚Das kann ich nicht, ich weiß es nicht. Aber die meis­ten Men­schen leben in die­ser Situa­tion einige Monate. Das kann aber auch mehr sein, das könnte auch weni­ger sein. Warum müs­sen Sie das jetzt so genau wis­sen?‘ Manch­mal kommt auch etwas ganz Wich­ti­ges, etwa dass das Kind dem­nächst Erst­kom­mu­nion hat, matu­riert oder heiratet.

Wie soll man reagie­ren?
Eine mei­ner Pati­en­tin­nen hat den Hoch­zeits­schmuck ihrer Toch­ter in einer Box ver­packt und gesagt: ‚Ich kann lei­der bei dei­ner Hoch­zeit nicht dabei sein, aber ich denke an dich.‘ Und ich habe diese Leute ken­nen­ge­lernt. Sie haben sich rie­sig gefreut, dass die Mama auch in der Situa­tion, in der es ihr so schlecht gegan­gen ist, so viel an sie gedacht hat. Meis­tens freuen sich die Kin­der unend­lich; wie schön, was ist das für ein Lie­bes­be­weis, dass die Mama, der Papa, oder auch das Kind an mich denkt in der Zeit, in der es ihr oder ihm eigent­lich schlecht geht. Und Kin­der suchen auch nach Ton­spu­ren, Bild­spu­ren der Eltern wie Bil­der oder ein kur­zes Tage­buch, wie es mir so geht. Die Kin­der haben oft Phan­ta­sien, die sie beun­ru­hi­gen: was los ist und wie das war, und das kann hilf­reich sein.

Wel­che Rolle spie­len psy­chi­sche Fak­to­ren im Laufe der Krebs­er­kran­kung?
Es gibt eine Viel­zahl an reak­ti­ven Ver­än­de­run­gen wie bei­spiels­weise Belas­tung des sozia­len Umfelds durch lange Krank­heits­dauer, Gefahr des sozia­len Abstiegs durch Ver­lust des Arbeits­plat­zes, Ein­kom­mens­ver­lust, post­trau­ma­ti­sche Belas­tungs­re­ak­tion u. a. m. Die Kom­bi­na­tion die­ser Fak­to­ren sowie die feh­len­den Res­sour­cen im Spi­tal­s­all­tag für psy­cho­so­ma­ti­sche und psy­cho­so­ziale Aspekte der Krebs­er­kran­kung und The­ra­pie erschwe­ren die Krank­heits­be­wäl­ti­gung und kön­nen zur Chro­ni­fi­zie­rung von Lei­dens­druck füh­ren. Letzt­lich führt der man­gelnde Ein­satz von Res­sour­cen (hier Psy­cho­so­ma­tik und Psy­cho­the­ra­pie) im ‚Akut­set­ting‘ zu einem Mehr an Leid, aber spä­ter auch an finan­zi­el­len Kos­ten. Dank des Enga­ge­ments der Pen­si­ons­ver­si­che­rungs­an­stalt kann in die­sem Aspekt durch das Pilot­pro­gramm Onko­lo­gi­sche Reha­bi­li­ta­tion gegen­ge­steu­ert wer­den. Dabei erfolgt ähn­lich den phy­si­ka­li­sch­me­di­zi­ni­schen The­ra­pien eine genaue ärztliche/​psychoonkologische Dia­gnos­tik und ein dar­auf auf­bau­en­des indi­vi­dua­li­sier­tes Rehabilitationsprogramm.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 12 /​25.06.2014