Fast die Hälfte aller Patienten, die Symptome einer Herzinsuffizienz aufweisen, leidet an einer isolierten diastolischen Funktionsstörung. Die Diagnose ist mitunter komplex und erfordert einige ergänzende Verfahren. Zentralen Stellenwert in der Routinediagnostik hat die transthorakale Echokardiographie. Von Irene Mlekusch
Etwa die Hälfte aller Herzinsuffizienz-Patienten leidet an einer isolierten diastolischen Funktionsstörung, auch als heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) bekannt. „Primär sind die Symptome der diastolischen Herzinsuffizienz nicht von denen der systolischen zu unterscheiden“, erklärt Univ. Prof. Burkert Pieske, Leiter der Klinischen Abteilung für Kardiologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin in Graz. Der klinische Symptomkomplex stellt ein Definitionskriterium der HFpEF dar und umfasst sowohl Belastungsdyspnoe und Lungenödem als auch Leistungsminderung, Beinödeme und Beklemmungsgefühle. „Die Symptome unter denen die Patienten leiden, sind in erster Linie durch das niedrige Herzzeitvolumen bei eingeschränkter Füllung des steifen, linken Ventrikels bedingt“, bestätigt Univ. Prof. Julia Mascherbauer von der Abteilung für Kardiologie der Universitätsklinik für Innere Medizin II in Wien. Bei fortgeschrittenen Fällen entwickle sich eine postkapilläre pulmonale Hypertension und daraus resultierend eine rechtsventrikuläre Funktionseinschränkung.
Neben den typischen Symptomen der Herzinsuffizienz gelten als weitere Definitionskriterien eine normale bis leicht reduzierte Auswurfleistung (ejection fraction, EF >50 Prozent), strukturelle Veränderungen wie Linksventrikelhypertrophie oder Dilatation des linken Vorhofs und eine diastolische Dysfunktion. Die Prävalenz der diastolischen Herzinsuffizienz steigt mit dem Alter und liegt bei den über 70-jährigen Patienten, die an Herzinsuffizienz leiden, sogar bei 50 Prozent. Die Sechs-Monats-Mortaliät liegt bei etwa 13 Prozent; es sind mehr Frauen als Männer betroffen. Außerdem ist die diastolische Herzinsuffizienz mit den typsichen kardiovaskulären Erkrankungen wie linksventrikulärer Hypertrophie bei arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus und koronarer Herzkrankheit assoziiert. So entwickeln beispielsweise etwa 80 Prozent der Patienten mit Diabetes mellitus im Laufe ihrer Erkrankung eine diastolische Herzinsuffizienz. Weitere Komorbiditäten stellen Adipositas und chronische Niereninsuffizienz dar. Mascherbauer macht darauf aufmerksam, dass die Diagnose HFpEF allerdings einige, möglicherweise der HFpEF zugrundeliegende Erkrankungen wie zum Beispiel Speichererkrankungen (Amyloidose, kardiale Sarkoidose, Morbus Fabry) oder unerkannte hypertrophe Kardiomyopathien nicht ausschließt.
Die Diagnose einer HFpEF ist unter Umständen komplex und bedarf mehrerer ergänzender Verfahren. Die zentrale Rolle in der Routinediagnostik spielt die transthorakale Echokardiographie. Dabei werden zur Bestimmung der diastolischen Funktion der Mitral- und Pulmonalvenenfluss dopplersonographisch beurteilt. Ein wesentliches diagnostisches Kriterium ist das Verhältnis zwischen der frühen Phase des passiven, auch early filling und dem aktiven, active filling, durch die Vorhofkontraktion ausgelösten Blutstroms. Bei unklarem Verhältnis kann die Messung der Pulmonalvenengeschwindigkeit eine weitere Identifikation ermöglichen; diese Untersuchung ist aber technisch anspruchsvoll und kann nicht immer durchgeführt werden. Gewebe-Doppler (TDI) und Farbdoppler-M-Mode sind zusätzliche echokardiographische Techniken, die bei der Diagnose der HFpEF unterstützend eingesetzt werden. Auch für den Ausschluss von Differentialdiagnosen wie konstriktiver Perikarditis, Perikardtamponade und schwerem Mitral- oder Aortenvitium ist die Echokardiographie notwendig.
Kann die Herzinsuffizienz nicht eindeutig nachgewiesen werden, stellen die natriuretischen Peptide BNP und NT-proBNP wichtige Indikatoren dar. „Plasma NT-pro BNP Werte >220 pg/ml beziehungsweise Plasma BNP über 200pg/ml bei Patienten mit normaler systolischer Linksventrikelfunktion, diastolischer Funktionsstörung in der Echokardiographie und Zeichen beziehungsweise Symptomen von Herzinsuffizienz sichern die Diagnose einer HFpEF zusätzlich ab”, bestätigt Mascherbauer. Pieske gibt zu bedenken, dass diese Laborparameter bei adipösen und niereninsuffizienten Patienten verändert sein können und empfiehlt daher, diese ausschließlich im Kontext aller Untersuchungen zu betrachten.
KHK ausschließen
„Der Ausschluss einer relevanten koronaren Herzerkrankung sollte bei HFpEFPatienten auf jeden Fall erfolgen”, sagt Mascherbauer. Sie fügt hinzu, dass, um die sehr häufig auftretende, durch die erhöhten Füllungsdrucke im linken Ventrikel verursachte postkapilläre pulmonale Hypertonie festzustellen beziehungsweise auszuschließen bei diesen Patienten zusätzlich eine Rechtsherzkatheteruntersuchung notwendig ist.
Zur Abklärung der Ursache und genauen Beurteilung des rechten Ventrikels rückt das kardiale MRT immer mehr in den Vordergrund. Es trägt einerseits zur Aufdeckung von Speichererkrankungen und Kardiomyopathien bei, andererseits liefert es genaue Informationen über die Größe und Funktion des rechten Ventrikels. Mascherbauer dazu: „Der rechte Ventrikel ist echokardiographisch Relativ schwer beurteilbar. Ihm wurde auch bisher zu wenig Beachtung geschenkt. Mit dem zunehmenden Bewusstsein für die diastolische Herzinsuffizienz rückt er jetzt mehr in den Vordergrund.” Durch die erhöhten linksventrikulären Füllungsdrucke führt die HFpEF zu einer zunehmenden postkapillären pulmonalen Hypertonie. In der Folge wird der rechte Ventrikel belastet, es kommt zur Rechtsventrikeldilatation, zu einer zunehmenden Trikuspidalklappeninsuffizienz und im Endstadium zum Rechtsherzversagen.
Auch eine Herzmuskelbiopsie kann zur weiteren Abklärung hilfreich sein. „Die Herzmuskelbiopsie ist beim Verdacht auf eine Speichererkrankung eine unverzichtbare diagnostische Hilfe. Sie kann beispielsweise im Anschluss an die Koronarangiographie durchgeführt werden“, führt Mascherbauer weiter aus. Pieske sieht den Einsatz der Biopsie eher bei jüngeren Patienten mit ungeklärter Hypertrophie. Beide Experten sind der Meinung, dass sowohl die MRT als auch die Biopsie therapierelevante Befunde liefern können.
Vorrangig in der Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz ist – sofern es sich nicht um die Akutphase handelt – die optimale Einstellung der zugrunde liegenden Erkrankungen wie Hypertonie, KHK oder Diabetes mellitus. „Das Management stellt noch ein großes Problem dar, da sich die Krankheit über ihre Risikofaktoren über Jahre hinweg entwickelt“, wie Pieske betont. Neben der medikamentösen Therapie empfehlen beide Experten Gewichtsreduktion und körperliche Aktivität, da Studien gezeigt haben, dass es dadurch zu einer Verbesserung der Belastungsfähigkeit kommt.
Zur Behandlung der therapieresistenten Hypertonie wird in klinischen Studien derzeit auch das Verfahren der renalen Denervation eingesetzt. Da es dadurch zu einer deutlichen Verbesserung der Blutdruckeinstellung und andererseits zu einer Reduktion der Freisetzung von Neurotransmittern aus der Niere führt, sieht Pieske darin eine Behandlungsalternative der Zukunft.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 6 / 25.03.2014