Generell herrsche in Deutschland wie in Österreich eher die Tendenz, heimlich zu rationieren, erklärten Experten unisono beim fünften Wiener Symposium der ÖÄK mit ihren deutschen Kooperationspartnern.Von Marion Huber
Bereits zum fünften Mal war die Österreichische Ärztekammer Ende Jänner Gastgeber des Wiener Symposiums, zu dem auch heuer wieder Vertreter der Politik, der Landesärztekammern, der Krankenhausgesellschaften und der Kassenärztlichen Vereinigung aus den neuen deutschen Bundesländern eingeladen waren. Zahlreiche österreichisch-deutsche Gemeinsamkeiten fanden die Experten bei den Themen „Rationalisierung – Rationierung – Priorisierung“. Denn in beiden Ländern setzt die Politik häufig auf Rationierung, um den steigenden Finanzbedarf durch die demographische und medizinisch wissenschaftliche Entwicklung einzudämmen – womit den Patienten bewusst Leistungen vorenthalten werden.
„Österreich pendelt zwischen Rationalisierung und Rationierung. Priorisierung kennen wir praktisch nicht“, erklärte ÖÄK-Präsident Artur Wechselberger. Während die Experten allesamt Rationierungsmaßnahmen ablehnten, befanden sie die Rationalisierung als ökonomisch sinnvoll und ethisch geboten – wird sie doch durch das Ausschöpfen von Effizienz und Produktivität erreicht, ohne dass den Patienten Notwendiges und Nützliches vorenthalten wird. „Aber auch die Ausschöpfung aller Effizienzpotentiale wird langfristig das Finanzierungsproblem nicht lösen“, befürchtet der ÖÄK-Präsident.
Während etwa Schweden „Vorreiter“ in Sachen Priorisierung ist und dort versucht wird, dem Finanzierungsproblem auf diese Weise zu begegnen, herrscht in Deutschland und Österreich keine offene Diskussion über die Notwendigkeit, Prioritäten zu setzen, wie Mathias Wesser, Präsident der Landesärztekammer Thüringen, feststellte. Priorisierung, die zu Versorgungsgerechtigkeit führen würde, ist für viele noch ein Fremdwort. Früher stand auch in Schweden die Krankenversorgung gesetzlich der gesamten Bevölkerung zu gleichen Bedingungen zu. Durch eine parlamentarische Entscheidung wurde diesem Gesetz 1997 der Passus hinzugefügt, dass „der, der den größten Bedarf an Gesundheitsleistungen hat, im Gesundheitswesen Vorrang hat“. Für Wesser ist das Konzept damit in Schweden „am weitesten entwickelt und nachgebessert“.
Neben dem obersten Prinzip der Menschenwürde kommen dabei auch das Bedarfs- und Solidaritätsprinzip sowie das Kosteneffektivitäts-Prinzip zum Tragen. Als Faktoren werden beispielsweise Krankheitsschwere, Dringlichkeit und Wirksamkeit herangezogen; chronologisches Alter oder soziale Rolle hingegen werden als Kriterien entschieden abgelehnt, so Wesser weiter. Die Priorisierung bietet damit einen Ordnungsrahmen im Hinblick auf hohen oder niedrigen Versorgungsbedarf und schließt kein Angebot grundsätzlich aus. Ganz im Gegensatz zur Rationierung, die den Patienten bewusst Leistungen – sowohl qualitativ als auch quantitativ – vorenthält.
Vorgetäuschte Transparenz
Den Versuch einer offenen Rationierung gibt es in Österreich erst seit kurzem – mit der Novelle des Bundesgesetzes über Kranken- und Kuranstalten (KAKuG) 2011 müssen Wartezeiten auf Operationen beispielsweise für die Fächer Orthopädie und Neurochirurgie offengelegt werden. „Das passiert aber nicht, um Rationierungsnotwendigkeiten aus dem Mangel an Ressourcen aufzuzeigen, sondern lediglich um Transparenz vorzutäuschen“, kritisierte Wechselberger. Generell herrsche in Deutschland wie in Österreich eher die Tendenz, heimlich zu rationieren, so die Experten unisono. Versteckte Rationierungen hierzulande sieht Wechselberger etwa bei Bewilligungssystemen und Behandlungspfaden gegeben sowie bei Wartezeiten, Stellenplänen, Großgeräteplänen oder bei den Limitierungen und Degressionen im Vertragsarztsystem. Und Theodor Windhorst, Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe, fügte hinzu: „Von der Politik wird dem Patienten aber immer vorgegaukelt, dass es uneingeschränkte Spitzenmedizin für alle gibt. Aber schon ein eingeschränktes Budget ist Rationierung par excellence.“
Dabei sind es immer die Ärzte, an die – de facto – die Verantwortung dafür delegiert wird. Sie finden sich in einem ethischen und beruflichen Dilemma wieder: Sind sie doch oftmals dazu gezwungen, aus Kosten‑, Zeit- und Kapazitätsgründen den Patienten Leistungen vorzuenthalten, obwohl ein Benefit für diesen zu erwarten wäre und die Leistungen nach Maßgabe der ärztlichen Wissenschaft und Erfahrung geboten wären. So verpflichte das deutsche Berufsrecht Ärzte auf der einen Seite zur gewissenhaften Versorgung; auf der anderen Seite müssen die Leistungen laut Sozialrecht „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürften das Maß des Notwendigen aber nicht überschreiten“, wie Windhorst die Situation schilderte. „Aber wer entscheidet denn, was ausreichend ist?“, so seine Frage. Die Antwort: Der Arzt – denn er wird gezwungen, die Rationierung weiterzugeben.
Politik muss Farbe bekennen
Deshalb forderte Windhorst die Politik auf, endlich Farbe zu bekennen, die Patienten zu informieren und die Ärzte aus der Verantwortung zu nehmen anstatt hinter vorgehaltener Hand zu rationieren. Andernfalls sieht er eine „heimliche Rationierung hoch drei“. Und er fürchtet, dass das Arzt-Patienten-Verhältnis schwer gefährdet ist, wenn der Konflikt „auf dem Rücken des Arztes“ ausgetragen wird. „Ist dieses Verhältnis einmal nachhaltig zerstört, weiß ich nicht, wie wir das wieder aufbauen wollen“, gab er zu bedenken. Die Politik aber lasse den Arzt mit dem Konflikt im Stich, entziehe sich der Diskussion und verweise lediglich auf Rationalisierungsreserven. Und Wechselberger fügte hinzu: „Es muss klar und offen gesagt werden, was kein Politiker gern in den Mund nehmen möchte. Es könne nicht immer alle Leistungen allen Bürgern jederzeit zur Verfügung gestellt werden. Man muss transparent, nachvollziehbar und öffentlich machen, welche Konsequenzen daraus für die Versorgung entstehen.“
So kristallisierte sich im Rahmen der Veranstaltung ganz klar heraus, was es wirklich braucht, um einen Ausweg aus dem Finanzierungsdilemma zu finden: eine offene politische Diskussion über Priorisierung und Verteilungskriterien. Gibt es diese Diskussion nicht, sieht Windhorst schwarz: „Wenn sich die Politik der Verantwortung entzieht, fährt sie das Gesundheitssystem an die Wand!“
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 3 /10.02.2013