Trans­pa­renz im Gesund­heits­we­sen: Es gibt sie doch …

15.12.2013 | Poli­tik

Um mehr Trans­pa­renz und Qua­li­tät im Gesund­heits­we­sen zu haben, ist es ein lan­ger Weg. Aber: Die ers­ten Schritte dazu sind getan, etwa mit A‑IQI. Dar­über und ob die durch die Gesund­heits­re­form beding­ten Ein­spa­run­gen für die Qua­li­tät för­der­lich sind, dis­ku­tier­ten Exper­ten bei einer Podi­ums­dis­kus­sion in Wien.Von Marion Huber

Der Grund­ge­danke für all die Akti­vi­tä­ten: Die Qua­li­tät im Gesund­heits­we­sen muss für Pati­en­ten und Leis­tungs­er­brin­ger glei­cher­ma­ßen trans­pa­rent wer­den. Das Pro­blem dabei: Ent­spre­chende Daten, Mess-Instru­­mente und allen voran eine qua­li­täts­för­der­li­che Feh­ler­kul­tur feh­len in Öster­reich. Wie Trans­pa­renz trotz­dem mög­lich sein soll, dar­über dis­ku­tier­ten zahl­rei­che Exper­ten bei der mitt­ler­weile neun­ten Podi­ums­dis­kus­sion, die von der Karl-Lan­d­stei­­ner-Gesel­l­­schaft Mitte Novem­ber im Rah­men der Reihe „Zukunft Gesund­heit“ in Wien ver­an­stal­tet wurde.

Pro­jekt A‑IQI

Von einem ers­ten erfolg­rei­chen Pro­jekt berich­tet Sil­via Türk, Lei­te­rin der Abtei­lung „Qua­li­tät im Gesund­heits­sys­tem“ im Gesund­heits­mi­nis­te­rium, ein­gangs in ihrem Impuls­re­fe­rat. Die Ärz­tin arbei­tet mit ihrem Team seit zwei Jah­ren an einem Instru­ment zur Erge­b­­nis­­qua­­li­­täts-Mes­­sung. Das Modell, das aus Deutsch­land und der Schweiz über­nom­men wurde, ver­gleicht auf Basis von Abrech­nungs­da­ten etwa die Zahl der Todes­fälle bei bestimm­ten Krank­heits­bil­dern mit der sta­tis­tisch zu erwar­ten­den Mor­ta­li­tät. Mit A‑IQI (Aus­trian Inpa­ti­ent Qua­lity Indi­ca­tors) – so der Name des Sys­tems – „kön­nen wir sehr genau den Fin­ger in die Wun­den legen“, sagt Türk. Es sei „ein guter Weg“, trans­pa­ren­ter zu wer­den, vor­han­dene Defi­zite fest­zu­stel­len, gemein­sam eine Lösung zu erar­bei­ten und schluss­end­lich etwas zu ver­bes­sern. Im Zuge des­sen wer­den LKF­Da­ten aus den Kran­ken­häu­sern ana­ly­siert; bei Auf­fäl­lig­kei­ten folgt ein peer review durch geschulte Pri­mar­ärzte. Und dabei zeigt sich: „Die Ärzte haben das Instru­ment in gro­ßer Breite ange­nom­men und bemü­hen sich wahn­sin­nig, egal ob bei Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men oder als peer reviewer“, so Türk.

Jahr­zehn­te­lange Erfah­rung im Gesund­heits­we­sen – und das Erle­ben meh­re­rer Reform­ver­su­che mit teils beschei­de­nem Erfolg – haben Türk skep­tisch gemacht, was Gesund­heits­re­for­men anbe­langt. Dank A‑IQI habe nun aber auch sie wie­der Hoff­nung: „Es ist ein Instru­ment, mit dem man wirk­lich arbei­ten kann.“

Aus­wei­tung auf Ordinationen

A‑IQI gibt es bis­lang aber nur im Spi­tals­be­reich. Und schon hier erweist sich die Daten­ver­ar­bei­tung als schwie­rig. Zwar sieht auch ÖÄK-Prä­­si­­dent Artur Wech­sel­ber­ger das Instru­ment als „mög­li­chen Weg“ in Rich­tung Trans­pa­renz, ver­weist aber gleich­zei­tig dar­auf, dass „es viel, viel schwie­ri­ger sein wird, die­ses Werk im nie­der­ge­las­se­nen Bereich zu begin­nen“. Von der Ver­gleich­bar­keit zwi­schen den bei­den Sek­to­ren, die in einem letz­ten Schritt fol­gen soll, „ganz zu schwei­gen“, waren sich die Exper­ten einig. Auch Arno Meli­topu­los, Direk­tor der Tiro­ler Gebiets­kran­ken­kasse, sieht das ähn­lich: „Das mag man sich wün­schen und es mag auch groß­ar­tig sein, aber das wird es so nicht geben.“ Fakt sei: Die not­wen­di­gen Daten­grund­la­gen fehlen.

Skep­tisch ist auch Eva-Maria Kern­stock von der Gesund­heit Öster­reich GmbH (GÖG): 18 Monate gebe der Ziel­steue­rungs­ver­trag den Ver­ant­wort­li­chen Zeit, das Sys­tem auf den extra­mu­ra­len Bereich aus­zu­wei­ten. „Ich wün­sche uns viel Glück, dass wir das in der Zeit schaf­fen. Sie alle ken­nen das öster­rei­chi­sche Gesund­heits­we­sen.“ Als „abso­lute Geg­ne­rin von unre­flek­tier­ten Ran­king­lis­ten“ rech­net sie mit einem lan­gen, müh­sa­men Pro­zess, wolle man nicht Äpfel mit Bir­nen vergleichen.

Ihre Kri­tik in Sachen Qua­li­tät im Gesund­heits­we­sen fokus­sierte die Wie­ner Pflege- und Pati­en­ten­an­wäl­tin Sig­rid Pilz auf die Eva­lua­tion der Arzt­pra­xen durch die ÖQMed.

Gesetz­li­che Evaluierungs-Ziele

„Man kann von einem Sys­tem nicht etwas erwar­ten, wofür es nicht geschaf­fen wurde und was es dem­entspre­chend nicht leis­ten kann“, ent­geg­net ÖÄK-Prä­­si­­dent Wech­sel­ber­ger. Die Ziele der Eva­lu­ie­rung seien vom Gesetz­ge­ber klar vor­ge­ge­ben: die Über­prü­fung von Stru­k­­tur- und Pro­zess­qua­li­tät in öster­rei­chi­schen Arzt­pra­xen. Auch die viel­fach kri­ti­sierte Selbst­be­ur­tei­lung sei inter­na­tio­na­ler Stan­dard in Qua­­li­­täts­­ma­­na­ge­­ment-Sys­­te­­men im Gesund­heits­we­sen. Dabei seien – wie auch in Öster­reich – Audits vor­ge­se­hen, im Rah­men derer die Selbst­be­ur­tei­lun­gen über­prüft werden.

Ziel sei es, am Ende des Pro­zes­ses bestehende Män­gel zu behe­ben, erklärt der ÖÄK-Prä­­si­­dent: „Es geht nicht um ‚blame and shame‘ son­dern um einen kon­ti­nu­ier­li­chen Ver­bes­se­rungs­pro­zess.“ Auch Kern­stock ist über­zeugt: Schon das Sich-Beschäf­­ti­­gen mit der Qua­li­tät im Rah­men der Selbst­eva­lu­ie­rung löse ein Umden­ken aus. Und wei­ter: „Außer­dem ten­diere ich dazu, nicht die schwar­zen Schafe her­aus­zu­grei­fen, son­dern die vie­len zu sehen, die das gut machen.“

Wenn die part­ner­schaft­li­che Qua­li­täts­si­che­rung auch „für manch einen Geschmack nicht die opti­male Lösung ist“, sei die Sozi­al­ver­si­che­rung einst­wei­len zufrie­den mit dem Sys­tem, so Meli­topu­los. Aber: „Die Reise muss wei­ter­ge­hen.“ Seit 2005 wur­den etwa eine Qua­li­täts­stra­te­gie sowie ein Bun­des­qua­li­täts­ge­setz ent­wi­ckelt; es gebe wahn­sin­nig viele Nor­men und Struk­tu­ren – ja sogar einen „regel­rech­ten Regu­la­­tiv-Dschun­­­gel“, führt er wei­ter aus. Die Gesund­heits­re­form sei nun ein Ver­such, geord­net und ziel­ge­rich­tet mit all dem umzu­ge­hen, was in den letz­ten Jah­ren in den ein­zel­nen Sek­to­ren ange­häuft wurde.

Gesamt­hafte Sicht fehlt

Was laut Meli­topu­los fehlt: die gesamt­hafte Sicht. „Wir wer­den bald einen ers­ten Bericht zu A‑IQI sehen. Es gibt einen Bericht der Ärz­te­kam­mer über die Qua­li­täts­ar­beit. Jetzt müs­sen wir es schaf­fen, das auf einen Punkt zusam­men­zu­füh­ren – auch wenn es hin­ter den Kulis­sen völ­lig getrennte Dinge sind“, führt Meli­topu­los wei­ter aus. Bei dem gro­ßen Arbeits­pro­gramm, das „mit der Gesund­heits­re­form in den Ruck­sack gepackt wurde“, müsse man aber auch klar zwi­schen dem unter­schei­den, was beab­sich­tigt sei und dem, was tat­säch­lich gemacht wer­den könne.

Nicht alles sei immer eine Frage der Qua­li­tät, oft handle es sich um ganz schlichte Ver­sor­gungs­fra­gen, so der Direk­tor der Tiro­ler GKK. Zau­ber­wör­ter wie „Best Point of Ser­vice“ seien in aller Munde. In Wirk­lich­keit aber gebe es Regio­nen, in denen die ärzt­li­che Ver­sor­gung über­haupt nicht gesi­chert ist – hier gehe es noch gar nicht um Qua­li­tät, son­dern darum, ob über­haupt ein Arzt ver­füg­bar ist, sagt Meli­topu­los: „Und die Kos­ten­dämp­fun­gen, die wir im Rah­men der Gesund­heits­re­form ver­passt bekom­men haben, sind nicht unbe­dingt qualitätsförderlich.“

Auch Univ. Prof. Man­fred Maier, Vor­stand der Abtei­lung für All­­ge­­mein- und Fami­li­en­me­di­zin an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien, ver­weist dar­auf, dass nicht ein­zelne Per­so­nen oder die Kam­mer­ver­tre­tung allein für gute und schlechte Kran­ken­häu­ser und Ärzte ver­ant­wort­lich sind: „Wir müs­sen an meh­re­ren Wur­zeln – auch in der Aus­bil­dung – anset­zen, um das gesamte Sys­tem zu ver­bes­sern und nicht nur stän­dig Schuld zuwei­sen.“

Feh­ler­kul­tur statt Unkultur

Woran es gewal­tig man­gelt? „Wir haben in Öster­reich keine Feh­ler­kul­tur, son­dern noch immer eine Unkul­tur, eine reine ‚blame and shame‘-Kultur“, kri­ti­siert Kern­stock. Wes­we­gen es ihrer Ansicht nach nur einen Weg geben könne: bei Feh­lern nicht nach dem Schul­di­gen zu suchen, son­dern nach dem „Warum“ zu fra­gen und auf­zu­ar­bei­ten. „Risk-Mana­ge­­ment und das Ler­nen aus Bei­­nahe-Feh­­lern sind des Pudels Kern“, sagt sie. Die ÖÄK will mit dem Feh­­ler­­be­­richts- und Lern­sys­tem CIRS (Cri­ti­cal Inci­dent Repor­ting Sys­tem) dazu bei­tra­gen, ergänzt Wech­sel­ber­ger: „Wenn alle Teil­neh­mer im Sys­tem Bei­­nahe-Feh­­ler mel­den, wer­den wir einen gro­ßen Schritt machen, um die Qua­li­tät zu ver­bes­sern. Aber nicht, indem wir mit Strafe dro­hen, son­dern indem wir motivieren.“

Dass Ärzte grund­sätz­lich moti­viert sind, qua­li­ta­tiv hoch­wer­tige Arbeit zu leis­ten, weiß Türk aus ihrer Erfah­rung mit dem Pro­jekt A‑IQI: „Es gab kei­nen Wider­stand. Ich kenne kei­nen Arzt, der nicht weiß, dass er qua­li­ta­tiv hoch­wer­tig arbei­ten soll.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 23–24 /​15.12.2013