Pri­mary Health Care: Haus­arzt ins Zen­trum rücken

10.05.2013 | Politik


Die Ver­sor­gung der chro­nisch Kran­ken hat sich ver­bes­sert, die Zahl der Kran­ken­haus­ein­wei­sun­gen konnte redu­ziert wer­den – und es kommt zu einer Ent­bü­ro­kra­ti­sie­rung mit einem über­schau­ba­ren Ver­gü­tungs­sys­tem. All das ist keine Uto­pie, son­dern das Ergeb­nis der Haus­arzt-zen­trier­ten Ver­sor­gung, die beim drit­ten Tag der All­ge­mein­me­di­zin in Wien vor­ge­stellt wurde.
Von Marion Huber

Höchst unzu­frie­den“ mit der Situa­tion der All­ge­mein­me­di­zin ist ÖÄK-Prä­si­dent Artur Wech­sel­ber­ger, wie er ein­gangs beim drit­ten Tag der All­ge­mein­me­di­zin, der von der ÖGAM (Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für All­ge­mein­me­di­zin) in Zusam­men­ar­beit mit der Öster­rei­chi­schen Ärz­te­kam­mer Ende April in Wien ver­an­stal­tet wurde, erklärte. Die All­ge­mein­me­di­zin ins­ge­samt spiele im Gesund­heits­we­sen eine unter­ge­ord­nete Rolle, was Zahl und Funk­tion anbe­langt – so die Ana­lyse des All­ge­mein­me­di­zi­ners Wech­sel­ber­ger nach mehr als 30-jäh­ri­ger Erfah­rung in die­sem Bereich. An inter­na­tio­na­len Bei­spie­len gemes­sen soll­ten All­ge­mein­me­di­zi­ner einen Anteil von min­des­tens 30 Pro­zent der Ärzte haben – wün­schens­wert wären 50 Pro­zent, sagt Wech­sel­ber­ger – und in Öster­reich sind es gerade ein­mal 16 Pro­zent. „Wir haben einen inter­na­tio­na­len Rück­stand auf­zu­ho­len – und das in einer Zeit, wo uns der ärzt­li­che Nach­wuchs weg­bricht“, betonte der ÖÄK-Präsident.

Es gelte, an vie­len Schrau­ben zu dre­hen, beson­dere Bedeu­tung käme laut Wech­sel­ber­ger jedoch der Aus­bil­dung zu, wie er aus­führte: „In Öster­reich kann man All­ge­mein­me­di­zi­ner wer­den, ohne einen ein­zi­gen Tag in einer Pra­xis gewe­sen zu sein. Das ist ein Trep­pen­witz.“ Als wei­tere zen­trale Punkte für eine Attrak­ti­vie­rung des Beru­fes nannte er ein brei­te­res Leis­tungs­spek­trum für All­ge­mein­me­di­zi­ner, eine bes­sere Hono­rie­rung, fle­xi­blere Zusam­men­ar­beits­for­men und auch die ver­pflich­tende Lehr­pra­xis. Die wich­tigste For­de­rung sei aber jene nach einem Haus­arzt­zen­trier­ten Ver­sor­gungs­sys­tem: „Noch nimmt pri­mary health care in Öster­reich eine Rand­po­si­tion ein. Sie muss aber ins Zen­trum rücken.“

Auch von Sei­ten der Sozi­al­ver­si­che­rung gebe es ein „ganz kla­res Bekennt­nis zum nie­der­ge­las­se­nen Bereich“, ver­si­cherte Hans Jörg Schel­ling, Vor­sit­zen­der des Haupt­ver­ban­des der Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger. Um den nie­der­ge­las­se­nen Bereich zu stär­ken, müss­ten die Rah­men­be­din­gun­gen und Ver­sor­gungs­struk­tu­ren (Stich­wort: Zusam­men­ar­beits­for­men) geän­dert wer­den. Denn er ist über­zeugt: „Den ‚best point of ser­vice‘ wer­den wir nicht errei­chen, wenn wir so wei­ter­ma­chen wie jetzt.“ Hier könne die Gesund­heits­re­form Schritte set­zen – wenn Schel­ling auch ein­ge­stand, dass es „beschä­mend“ sei, dass die Bun­des-Ziel­steue­rungs­kom­mis­sion aus poli­ti­schen Grün­den – etwa weil sich die Bun­des­län­der in der „Vor- oder Nach-Wahl-Phase“ (Schel­ling) befin­den – noch nicht getagt habe. Noch dazu, wo sie doch im Juni die­ses Jah­res Ziele vor­le­gen soll. Grund­sätz­lich zeigte er sich aber im Hin­blick auf die Gesund­heits­re­form opti­mis­tisch, es gebe gute Ansätze: „Jetzt muss man die Dis­kus­sion über Ver­sor­gung ohne Tabus füh­ren. Wir dür­fen uns nicht stän­dig gegen­sei­tig miss­trauen“, resü­mierte Schelling.

Baden-Würt­tem­berg: ein Vorzeigemodell?

Das Pro­blem der ärzt­li­chen Ver­sor­gung im länd­li­chen Bereich ist kein öster­rei­chi­sches Phä­no­men, wie die Refe­ren­ten aus Deutsch­land bestä­tig­ten. Das Pro­blem des „inverse care law“ kenne man auch dort nur zu gut. „Wir haben nicht die Ärzte, die wir brau­chen, nicht dort, wo wir sie brau­chen“, sagte Univ. Prof. Wil­helm Nie­b­ling, Lei­ter des Lehr­be­reichs All­ge­mein­me­di­zin an der Uni­ver­si­tät Frei­burg im Breis­gau. Wie es funk­tio­nie­ren kann, den Haus­arzt wie­der an sei­nen eigent­li­chen Platz – ins Zen­trum der Ver­sor­gung – zu rücken, zeigt das Bei­spiel Baden-Würt­tem­berg. Im Mai 2008 hat die AOK (All­ge­meine Orts­kran­ken­kasse) für diese Region mit freien Ärz­te­ver­bän­den den ers­ten HzV(Hausarztzentrierte Ver­sor­gung)- Ver­trag abge­schlos­sen. Die Teil­nahme an die­sem Sys­tem ist sowohl für Ärzte als auch für Pati­en­ten frei­wil­lig; ent­schei­det sich ein Pati­ent für eine Teil­nahme, bin­det er sich min­des­tens zwölf Monate an einen Haus­arzt. Nur mit der Über­wei­sung sei­nes Haus­arz­tes hat der Betref­fende Zugang zu einer ande­ren Ver­sor­gungs­ebene. „So wol­len wir die Pati­en­ten auf der rich­ti­gen Ver­sor­gungs­ebene hal­ten“, erklärte Nie­b­ling. Chris­to­pher Her­mann, Vor­stands­vor­sit­zen­der der AOK Baden-Würt­tem­berg, ergänzt: „Das Sys­tem ist eine völ­lig neue Welt, ein Paradigmenwechsel.“

Wozu ver­pflich­tet sich der Arzt wenn er einen Haus­arzt­ver­trag ein­geht? Zum einen ist die haus­arzt­spe­zi­fi­sche Fort­bil­dung im Rah­men von Qua­li­täts­zir­keln, Fort­bil­dungs­ver­an­stal­tun­gen etc. ein zen­tra­les Ele­ment, wie Her­mann und Nie­b­ling erklär­ten. Zum ande­ren müs­sen Ärzte nach evi­denz­ba­sier­ten Leit­li­nien behan­deln und an Dise­ase-Manage­ment-Pro­gram­men teil­neh­men. Auch die Nut­zung einer spe­zi­el­len Ver­trags­soft­ware und eines Arz­nei­mit­tel­mo­duls – letz­tere wer­den nach ihrer Wirt­schaft­lich­keit in die Kate­go­rien Rot, Grün und Blau ein­ge­teilt – ist verpflichtend.

Einer der mar­kan­tes­ten Unter­schiede zum Kol­lek­tiv­ver­trag ist das Ver­gü­tungs­sys­tem: Es ist so über­schau­bar, dass es „auf einen Bier­de­ckel passt“ (Zitat Nie­b­ling). Zum einen gibt es eine Kon­takt­un­ab­hän­gige Pau­schale, zum ande­ren eine Kon­takt-abhän­gige Behand­lungs­pau­schale, einen Zuschlag für die Behand­lung von chro­nisch Kran­ken sowie als vierte Gruppe Vor­hal­te­zu­schläge, Ein­zel­leis­tun­gen und Ergeb­nis-abhän­gige Zusatz­ver­gü­tun­gen. Den Vor­sprung des HzV-Sys­tems sieht Her­mann auch in der Ent­bü­ro­kra­ti­sie­rung: „Damit haben wir dem Frust des KV-Sys­tems mit Abstaf­fe­lun­gen und Men­gen­be­gren­zun­gen den Gar­aus gemacht.“ Dazu kommt: Die Ver­gü­tung für Haus­ärzte liegt etwa 20 bis 30 Pro­zent über der Regel­ver­gü­tung, wie er hin­zu­fügte. Damit die Finan­zie­rung aber funk­tio­niert, müs­sen mög­lichst viele chro­nisch kranke Pati­en­ten in den Ver­trag ein­ge­schrie­ben sein; aktu­ell seien das rund zwei Drit­tel der HzV-Ver­si­cher­ten. Deren Ver­sor­gung habe sich durch das HzV­Sys­tem ver­bes­sert; die Haus­arzt­kon­takte seien um 38 Pro­zent gestie­gen – und das obwohl es eine Kon­takt-unab­hän­gige Pau­schale gibt –, gleich­zei­tig die unko­or­di­nier­ten Fach­arzt­kon­sul­ta­tio­nen aber um 12,5 Pro­zent gesun­ken. Die Daten der Kran­ken­kasse zeig­ten, dass auch die Spi­tals­ein­wei­sun­gen redu­ziert und damit der Kran­ken­haus-Sek­tor ent­las­tet wurde. Für die Kran­ken­kasse ist der Ver­trag damit „kein Zuschuss­ge­schäft“, ver­si­cherte Hermann.

Ärzte und Pati­en­ten zufriedener

Die­ses Erfolgs­mo­dell jedoch auf Schiene zu brin­gen, glich anfangs einem Spieß­ru­ten­lauf: Groß waren die Wider­stände und zahl­reich die Ein­wände. Machen die Pati­en­ten über­haupt mit? Wer­den Ärzte dadurch ein­ge­schränkt oder über­wacht? Mitt­ler­weile – dar­über sind sich Nie­b­ling und Her­mann einig – seien Ärzte wie Pati­en­ten im HzV-Sys­tem zufrie­de­ner als zuvor. „Von Kol­le­gen höre ich oft, dass Land­arzt­pra­xen ohne HzV-Ver­trag nicht mehr an einen Nach­fol­ger zu ver­mit­teln sind“, schil­derte All­ge­mein­me­di­zi­ner Niebling.

Mit dem öko­no­mi­schen Aspekt der „Lea­ders­hip-Funk­tion“ des Haus­arz­tes setzte sich Univ. Prof. Gott­fried Haber, Lei­ter des Zen­trums für Manage­ment im Gesund­heits­we­sen an der Donau-Uni­ver­si­tät Krems aus­ein­an­der. Er ortet im Gesund­heits­sys­tem eine asym­me­tri­sche Infor­ma­tion: „Wir haben es mit Nach­fra­gern zu tun, die nicht ratio­nal han­deln. Der Pati­ent weiß nicht, wel­che Leis­tung er benö­tigt. Daher macht es Sinn, zu steu­ern.“ Gelingt es, die Pati­en­ten­ströme vom sta­tio­nä­ren in den ambu­lan­ten Bereich umzu­lei­ten, sind laut Haber Ein­spa­run­gen von 150 bis 300 Mil­lio­nen Euro keine Uto­pie. Eine erfolg­rei­che öster­rei­chi­sche Vari­ante der Koope­ra­tion und Pati­en­ten-Len­kung stellte Wil­fried Kaiba, Kas­sen­ärz­te­re­fe­rent der Ärz­te­kam­mer Stei­er­mark, mit dem Ärz­te­netz­werk Styriamed.net vor. Der regio­nale Ärz­te­ver­bund star­tete auf Initia­tive der Ärz­te­kam­mer Stei­er­mark 2009 in den Bezir­ken Hart­berg und Leib­nitz. Mitt­ler­weile koor­di­nie­ren Ärzte und Spi­tä­ler in den fünf Bezir­ken Hart­berg, Leib­nitz, Leo­ben, Weiz und Bruck an der Mur Ter­mine, Öff­nungs­zei­ten und Befunde unter­ein­an­der. 40 Pro­zent der stei­ri­schen Bevöl­ke­rung wer­den von Ärz­ten des Styriamed.net betreut.

Rein­hold Glehr, Prä­si­dent der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für All­ge­mein­me­di­zin (ÖGAM) und Initia­tor der Ver­an­stal­tung, betonte die Bedeu­tung der ärzt­li­chen Frei­be­ruf­lich­keit ange­sichts neuer Ver­sor­gungs­struk­tu­ren und Zusam­men­ar­beits­for­men: „Sie ist seit Jahr­zehn­ten Garant für Effi­zi­enz im Gesund­heits­sys­tem und Basis einer lang­fris­ti­gen Arzt-Pati­en­ten-Bezie­hung. Die Frei­be­ruf­lich­keit muss erhal­ten bleiben.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2013