Wenige Monate, bevor in den USA der Weg zur allgemeinen Versicherungspflicht bereitet sein muss, nimmt die Unruhe im Gesundheitswesen zu. Der Prozess der Implementierung wird skeptisch beäugt. Kritische Stimmen kommen nicht nur von republikanischer Seite.
Von Nora Schmitt-Sausen
Zu langsam, nicht durchdacht, schlecht vorbereitet, zu komplex: Kommentare wie diese begleiten das Jahrhundert-Projekt Gesundheitsreform bereits seit geraumer Zeit. Doch inzwischen häufen sich Medienberichte über Verzögerungen, nicht klar definierte Regeln bei der Implementierung und Klagen über Mängel an offiziellen Informationen. Die Unsicherheit hat auch die Politik erfasst. Populäre demokratische Politgrößen bezeichnen das Gesetz inzwischen als „extrem problematisch“ und prognostizieren große Schwierigkeiten rund um das Inkrafttreten der zentralen Säule der Reform, der gesetzlichen Versicherung für jeden ab 2014.
Parteikollegen hatten vorgeworfen, in der schwierigen Einführungsphase des Mammut-Projektes nicht ausreichend sichtbar zu sein. Seit dem Frühsommer hat Präsident Barack Obama nun bei mehreren Auftritten persönlich für sein Prestigeprojekt geworben. Skeptiker beschwichtigte er: Der Implementierungsprozess „funktioniert gut“ und die Umsetzung der Reform verlaufe nach Plan. Allerdings räumte Obama auch ein, dass mit „Pannen und Unebenheiten“ zu rechnen sei. Wiederholt übte der Präsident scharfe Kritik an den Republikanern, die den Aufbau der lokalen Online-Versicherungsmärkte und die Ausweitung des Medicaid-Programms für sozial Schwache in vielen Bundesstaatenblockierten.
Ende Juni 2013 startete das Weiße Haus eine landesweite Aufklärungskampagne, um die Wahrnehmung des Gesetzes in der Bevölkerung zu verbessern. Die regierungsnahe Initiative „Enroll America“ schickt in den kommenden Wochen landesweit Helfer in Krankenhäuser, auf Märkte, an Universitäten, zu Kirchen und an Haustüren von Bewohnern, startet landesweite Fernseh‑, Radio- und Internetkampagnen. Ein Schritt, der Not tut, denn: Lange – zu lange, sagen Kritiker – hätten selbst Befürworter der Reform nicht gewusst, wie die Details des neuen Gesetzes überhaupt aussehen sollen und was sie der Bevölkerung kommunizieren können. Wie wichtig es für Obama ist, in die Offensive zu gehen, zeigen auch diese Zahlen: Studien legen offen, dass drei Viertel der US-Bürger, die sich bereits ab dem 1. Oktober 2013 für den Erwerb von teil-subventionierten Versicherungsplänen bewerben können, noch gar nichts von den bevorstehenden Änderungen wissen. Selbst Regierungskreise bestätigen, dass 78 Prozent der Unversicherten nicht darüber informiert seien, was sich in den kommenden Monaten für sie ändert. Nun gilt es, in kurzer Zeit die richtigen Leute zu identifizieren und sie dazu zu bringen, sich für die subventionierten Policen einzuschreiben.
Auch in der Bevölkerung hat Obamas Prestigeprojekt weiterhin ein Akzeptanzproblem. Laut aktuellen Erhebungen der Kaiser-Family-Foundation, eines auf den Gesundheitssektor spezialisierten gemeinnützigen Unternehmens, sind nur 35 Prozent der US-Amerikaner der Reform gegenüber positiv gestimmt. Andere Erhebungen kommen zu nahezu ähnlichen Ergebnissen. Obamacare erhält aktuell mit die schlechtesten Werte, die es für das Jahrhundert-Projekt jemals gab. Fast 50 Prozent der Befragten sagten bei Kaiser, dass sie nicht genug über das Gesetz informiert seien, um zu verstehen, ob und wie es sie betreffe. Der populäre Washingtoner Insider-Dienst POLITICO urteilt schlicht, weite Teile der US-amerikanischen Öffentlichkeit hätten in Sachen Obamacare „keine Ahnung“. Die Regierung bleibt dennoch optimistisch: Man setze darauf, dass die Amerikaner ein besseres Verhältnis zur Reform entwickelten, wenn diese erst einmal vollständig greife und die Verbesserungen in der Versorgung für alle spürbar seien.
Inzwischen zeichnet sich ab, dass nicht sicher ist, ob die neuen Online-Versicherungsbörsen wirklich in allen Bundesstaaten am 1. Oktober 2013 stehen. Viele Länder lägen teils deutlich hinter den vorgegebenen Zeitplänen zurück, meldete die Regierung. Eine beträchtliche Verzögerung gibt es definitiv bei der Ausweitung des Versicherungsschutzes für Angestellte. Arbeitgeber mit mehr als 50 Mitarbeitern müssen diesen nun erst ab 2015 einen Versicherungsschutz anbieten. Ursprünglich war geplant, dass auch diese Säule der Reform Anfang 2014 in Kraft tritt.
Die Unruhe innerhalb der demokratischen Reihen hat einen guten Grund: Im kommenden Jahr wird in den USA wieder einmal gewählt. Bei den Zwischenwahlen im Spätherbst werden die Mehrheitsverhältnisse im US-Kongress neu gemischt. Demokratische Politiker fürchten, dass ihnen ihr ‚Ja‘ zur Reform bei der Abstimmung um die Ohren fliegt, sollten die Schwierigkeiten bei der Implementierung anhalten. Dass Obama und seine Demokraten von den Wählern an der Wahlurne abgestraft werden, genau darauf setzen die Republikaner und befeuern das Jahrhundertgesetz weiter. Bereits 37 Mal haben die Konservativen versucht, die Reform zu kippen; sie scheiterten aber bislang an der aktuellen demokratischen Mehrheit im Senat. Nun haben die Republikaner erneut angekündigt, gegen Obamacare Wahlkampf zu machen. Wie angreifbar die Reform ist, belegt dies: Normalerweise sind technische und inhaltliche Korrekturen an einer Reform vom Kaliber Obamacare politischer Alltag. Das vergiftete Klima in Washington machte dies im Falle der Gesundheitsreform jedoch unmöglich. „Im Ergebnis tritt wahrscheinlich ein historisches Gesetz in Kraft, bei dem nahezu jeder darin übereinstimmt, dass es fehlerhaft ist“, analysierte unlängst die New York Times. Nicht wenige Konservative sagen voraus, dass das Prestige-Projekt von Obama früher oder später unter seinem eigenen Gewicht zusammenbrechen werde.
Viele Fragen offen
Die größten Risiken liegen auf der Hand: Noch weiß niemand genau, ob im Zuge der Ausweitung der Versorgung auf am Ende etwa 30 Millionen US-Amerikaner nicht doch die Preise für Versicherungspolicen steigen werden, so sehr sich die Regierung Obama auch bemüht, eben dies zu verhindern. Denn: Sollten sich ab 2014 zunächst nur die sehr Kranken um eine Versicherung bemühen, ist die Gefahr, dass die Reform scheitert, groß. Besonderes Augenmerk liegt deshalb auf der Reaktion der Zielgruppe, die elementar ist, um die Ausweitung der Versorgung zu tragen: junge, gesunde Amerikaner bis 35 Jahre. Viele von ihnen sind bislang oft freiwillig nicht oder nicht so versichert, wie es ab 2014 per Gesetz vorgeschrieben ist. Die junge Generation aufzuklären und zu umwerben, ist für die nächsten Wochen das zentrale Ziel der Obama-Regierung.
Selbst Gesundheitsministerin Kathleen Sebelius hat inzwischen eingeräumt, dass sie die Schwierigkeiten bei der Implementierung, die Kraft des Widerstandes und die anhaltende Konfusion um die Reform unterschätzt habe. In einer Sache sind sich Republikaner und Demokraten allerdings einig: Für Obamacare wird 2014 ein hartes Jahr.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 18 /25.09.2013