Von Ernest Pichlbauer*
Durch die Reform soll die Institutionenorientierung (Spitalsstandorte und Kassen-planstellen) zugunsten einer integrierten Versorgung überwunden werden: Patienten sollen zur richtigen Zeit an der richtigen Stelle – genannt „Best Point of Service“- behandelt werden. Wo das ist, wird nicht dekretiert, sondern ist dezentral, auf Ebene der 32 Versorgungs-regionen des ÖSG festzulegen. Die ambulante Versorgung ist der stationären vorzuziehen – das bedeutet, dass die ambulante Versorgung durch Spitalsambulanzen und Kassen- (Fach-)ärzte bedarfsorientiert auf‑, aus- und umgebaut wird. An den Abbau von Hausärzten denkt definitiv niemand – im Gegenteil.
Zentral werden Rahmenziele aufgestellt, die dezentral – also in den 32 Versorgungs-regionen – unter Berücksichtigung der regionalen und spezifischen Besonderheiten zu konkretisieren sind. Es sind keine „zentralistischen“ Diktate angedacht, sondern praxis- beziehungsweise wirkungsorientierte Rahmenvorgaben. Die Reform klingt abstrakt! Stimmt – und wie könnte das konkret aussehen? Betrachten wir Diabetes mellitus.
In Österreich gibt es viele Diabetiker – wie viele, ist ein Geheimnis. Die Krankenkassen gehen von 300.000 aus, fragt man die Bevölkerung, sind es 430.000, das Ministerium gibt 500.000 und die Selbsthilfe (ÖDV) 600.000 an. Will man wissen, wie gut Diabetiker versorgt (das ist nicht mit behandelt gleichzusetzen – versorgt werden alle, behandelt jeder einzelne!) sind, ist die Prävalenz ein wichtiger Parameter. Wird die Zahl unterschätzt, ergibt sich automatisch eine gute, wird sie überschätzt, eine schlechte Versorgung. So ist zu verstehen, dass seitens der Selbsthilfe die Prävalenz so hoch, seitens der Kassen so niedrig angesehen wird.
Versorgung
Wir wissen nicht, wie Diabetiker versorgt sind: also, wie viele erblinden, wie vielen werden Füße amputiert, wie viele müssen an die Dialyse … . Es gibt praktisch keine Daten dazu, nur Eminenz-basierte Aussagen. Das ist nicht neu. Diese Probleme wurden schon 2005 im Diabetesplan angesprochen und auch Lösungen (u.a. Register) empfohlen – umgesetzt wurde eigentlich nichts. Mangels Register bleiben so auch heute nur zwei Datensätze übrig, die Hinweise über die Versorgungssituation der Diabetiker geben können: die Mortalitätsdatenbank und die Spitalsstatistik – und beide zeigen wie seit Jahren Verbesserungspotential.
Bundes-Ziel-Steuerungsvertrag
Völlig an der Idee der Reform vorbei wäre es, wenn erst Register geschaffen werden müssen, um messbare Versorgungsziele zu definieren. Anders ausgedrückt, können die bis 30. Juni 2013 im sogenannten Bundes-Ziel-Steuerungsvertrag zu beschließenden Ziele nicht darin bestehen, zuerst Register zu errichten und dann die Versorgung zu verbessern. Es gilt, pragmatische Ziele festzulegen, die den Diabetikern helfen – nicht den Bürokraten! Und da die Ziele ohnehin an internationaler Vergleichbarkeit orientiert sein sollen, ist es möglich, diese am OECD-Ergebnisparameter für die Versorgung von Diabetikern auszurichten. Das könnte so aussehen:
Bundesziele „Verbesserung der Versorgung von Diabetes-Patienten“:
- Senken der Spitalsaufenthalte von Diabetikern wegen kurz- und langfristiger Komplikationen entsprechend den OECD-Definitionen bis 2016 auf 110 pro 100.000 Einwohner. Die Reduktion soll primär durch Vermeidung von kurzfristigen, und in weiterer Folge von langfristigen Komplikationen erfolgen.
- Für jede der 32 Versorgungsregionen sind Statistiken über entsprechende Spitalsaufenthalte zu publizieren.
- Es ist eine Homepage einzurichten, die international erprobte ambulante Versorgungskonzepte (zum Beispiel aus Finnland, UK, Belgien …) so aufbereitet, dass in den Versorgungsregionen entsprechend der spezifischen Besonderheiten Konzepte ausgewählt und angepasst werden können. Zudem ist eine Beratungsstelle vorzuhalten, die zu Versorgungsfragen aus den Versorgungsregionen eine Literaturrecherche durchführt und einen „Kurz-HTA-Bericht“ erstellt.
Landes-Zielsteuerungsvertrag
Dieses Bundesziel muss nun dezentral konkretisiert werden. Leider gibt es (noch) keine regionalen Statistiken nach den OECD-Definitionen, also sind wir auf offizielle Entlassungsstatistiken angewiesen. Diese Spitalshäufigkeit ist kein guter aber ein brauchbarer Parameter, um zu zeigen, wie inhomogen die Diabetiker-Versorgung ist (ein völlig normaler Befund, wie man zum Beispiel in Finnland sieht). Praktisch jedes Bundesland muss eigene Ziele und Maßnahmen setzen, da die Ausgangsposition überall anders ist.
Wie wichtig es ist, auf die regionalen Besonderheiten Rücksicht zu nehmen, sieht man am Diabetes-Programm „Therapie aktiv“: Fünf Jahre nach Beginn nehmen höchstens zehn Prozent aller Diabetiker teil, und bei den Teilnehmern bleiben die erzielten Verbesserungen weit hinter den Erwartungen. Der Grund ist schlicht die fehlende Akzeptanz dieses von oben verordneten Programms. Zentrale, rigide Vorgaben können, egal wie gut durchdacht, mehr irritieren, als nützen – das sagt schon die WHO. Nur wenn Versorgungskonzepte an den Bedürfnissen der Betroffenen (dazu gehören auch Ärzte!) ausgerichtet sind, ist eine erfolgversprechende Umsetzung zu erwarten. Konzepte müssen daher entweder zentral über einen sehr langen Zeitraum vorbereitet oder eben dezentral entworfen werden – schnell und zentral geht gar nicht!
Mit der gesetzlich vorgegebenen Zeitachse 2016 ist daher klar, dass dezentrale Versorgungskonzepte – also in jeder der 32 Versorgungsregionen eigene – umgesetzt werden müssen. Diese 32 Konzepte, in denen regionale Initiativen berücksichtigt werden, müssen detailliert ausgearbeitet und in neun Landes-Zielsteuerungsverträgen, abzuschließen mit dem Bund am 30. September 2013, eingearbeitet werden. Für Diabetiker könnte ein Ziel so aussehen:
Landesziel für die Versorgungsregion (zum Beispiel: 22: Kärnten-West: „Verbesserung der Versorgung von Diabetes-Patienten“)
- Reduktion der Spitalsaufenthalte von Diabetikern wegen kurz- und langfristiger Komplikationen durch Implementierung ambulanter Versorgungskonzepte bis 2016 um X Prozent.
- Die Versorgungskonzepte enthalten Ziele und Maßnahmen,
- für die Hochrisiko-Bevölkerung im Sinne der spezifischen Primärprävention
Maßnahmen: … (wer, was, wann, wo, mit welchen Ressourcen)
Ziele: … (wie wird gemessen) - für die Betreuung von Neuerkrankten im Sinne der Kuration und Sekundärprävention
Maßnahmen: …; Ziele: … - für die Betreuung bekannter Diabetiker im Sinne der Kuration und Sekundär- und Tertiärprävention
Maßnahmen: …; Ziele: …
- für die Hochrisiko-Bevölkerung im Sinne der spezifischen Primärprävention
- Die Ziele und Maßnahmen sind evidenzbasiert und orientieren sich an international erprobten Vorbildern.
In der Diabetes-Prävention spielt der Hausarzt die zentrale Rolle. Allerdings muss er dabei von Diabetes-Schwestern, Diätologen, Physiotherapeuten, lokalen Selbsthilfegruppen etc. unterstützt werden. Im besten Fall bilden diese mit dem Hausarzt ein Team. Neben der Kontrolle der medizinischen Werte und der direkten Patientenmotivation die (medikamentöse) Therapie einzuhalten, müssen vor allem Lebensstiländerung und Selbst-Management gefördert werden. Vom Aspekt der Versorgung sind sie ein wesentlicher Hebel, um für Patienten weniger Leid und das System niedrigere Behandlungskosten herbeizuführen, sie sind effektiv und kosteneffizient. Allerdings ist mit der Unterstützung zur Lebensstiländerung und zum Selbst-Management der Hausarzt allein definitiv überfordert.
Ist mit langfristigen Komplikationen zu rechnen, müssen Patienten motiviert werden, die vorgeschriebenen Untersuchungen und Therapien bei den diversen Fachärzten zu erhalten. Für fast alle Interventionen ist die Kosteneffizienz nachgewiesen, das Problem ist „nur“, Patienten dazu zu bringen, sich den geforderten Interventionen zu unterziehen. Daher muss es entsprechende Screening- und Versorgungsprogramme geben, die auch bedeuten können, dass in manchen Regionen Fachärzte in die Hausarztordination, oder auch zum Patienten nach Hause müssen, um die nötigen Interventionen durchzuführen.
Jedenfalls ist klar, dass für jede Versorgungsregion eigene Konzepte entwickelt werden müssen – von Selbsthilfegruppen über den Hausarzt bis zum spezialisierten Facharzt müssen Anlaufstellen (Best Point of Service) definiert werden, die aktuelle Versorgungs-wirksamkeit der ambulanten Einrichtungen ist zu durchleuchten, um Defizite festzustellen und dann auch auszugleichen, die Leistungsspektren müssen abgestimmt werden, Fortbildungskonzepte für Ärzte und Patienten müssen entworfen werden, Betreuungs-konzepte wie zum Beispiel via e‑Health müssen entwickelt und auch implementiert werden. Und damit alle Einrichtungen so zusammenspielen, dass der Patient integriert versorgt
und wirklich zum „Best Point of Service“ geleitet wird, müssen die Leistungsanreize abgestimmt werden.
So könnte die Reform konkret aussehen. Aber das ist sehr viel echte Arbeit, weit weg vom Glamour der „großen Politik“. Ob unsere Entscheidungsträger dafür bereit sind?
*) Dr. Ernest Pichlbauer ist Gesundheitsökonom
Weitere Informationen unter:
www.rezeptblog.at
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© Österreichische Ärztezeitung Nr. 6 /25.03.2013