Exper­ten­fo­rum: Gesund­heits­re­form kon­kret – am Bei­spiel CED

25.04.2013 | Poli­tik

Seit 2013 liegt eine Stu­die vor, die für chro­nisch ent­zünd­li­che Darm­er­kran­kun­gen (CED), ICD 10 K50-K51, eine Inzi­denz von 11,5 pro 100.000 Ein­woh­ner angibt (rurale Gebiete 9,5, urbane 14,6). Zum Ver­gleich: Die Prä­va­lenz in Öster­reich liegt bei 480 Pati­en­ten pro 100.000 Ein­woh­ner, in Groß­bri­tan­nien bei 400.

Ver­sor­gung

Die Ver­bes­se­rung der Lebens­qua­li­tät ist inter­na­tio­nal ein wich­ti­ges Ver­sor­gungs­ziel. Aus Öster­reich gibt es dazu keine Stu­dien. Aber auch andere Erge­b­­nis­­qua­­li­­täts-Para­­me­­ter wer­den nicht erfasst. Dazu gehö­ren Akti­vi­tät der Krank­heit bezie­hungs­weise Remis­si­ons­ra­ten, Not­wen­dig­keit von Ope­ra­tio­nen bezie­hungs­weise wie­der­hol­ter Ope­ra­tio­nen, Not­wen­dig­keit einer Ste­ro­idthe­ra­pie, Ernäh­rungs­zu­stand, Grad der Behin­de­rung und bei Kin­dern Wachs­tum und Entwicklung.

Der ein­zige Erge­b­­nis­­qua­­li­­täts-Para­­me­­ter, der bei uns ver­folgt wer­den kann, ist die Hos­pi­ta­li­sie­rungs­rate; wir errei­chen mit 23 Pro­zent der Prä­va­lenz einen sehr hohen Wert. In der Lite­ra­tur, die jedoch unschlüs­sig ist, wer­den nor­ma­ler­weise zehn bis 15 Pro­zent genannt. Aller­dings sind Erge­b­­nis­­qua­­li­­täts-Para­­me­­ter bei einer der­art kom­ple­xen, psy­cho­so­zial beein­fluss­ten Krank­heit nicht alleine aus­sa­ge­kräf­tig. Dane­ben sind Pro­­­zess- und Struk­tur­qua­li­täts­kri­te­rien sehr wichtig.

CED-Pati­en­­ten müs­sen lebens­lang medi­zi­nisch kom­pe­tent beglei­tet, psy­cho­lo­gisch betreut, Blut und Nie­ren­funk­tion regel- und rou­ti­ne­mä­ßig kon­trol­liert, etc. wer­den. Dafür braucht es Struk­tu­ren: Rich­tig aus­ge­stat­tete Gas­tro­en­te­ro­lo­gen (Endo­sko­pie!) müs­sen schnell zugäng­lich sein, das Glei­che gilt für spe­zia­li­sierte Chir­ur­gen, Radio­lo­gen und Patho­lo­gen; ein eige­nes Krebs­vor­sor­ge­pro­gramm ist nötig; auf CED- und Stoma-Ver­­­sor­­gung spe­zia­li­sierte Pfle­ge­kräfte sind vor­zu­hal­ten; der leichte Zugang zu ver­sier­ten Diä­to­lo­gen, Psy­cho­lo­gen und, für Kin­der, Päd­ago­gen ist sicher­zu­stel­len. Mög­lichst viele der Gesund­heits­pro­fes­sio­nis­ten soll­ten in Teams orga­ni­siert sein oder über ver­bind­li­che Koope­ra­ti­ons­ver­träge ver­fü­gen. Die Pri­mär­ver­sor­gungs­ebene muss aus­rei­chend kom­pe­tent sein, einen auf­tre­ten­den Krank­heits­schub rasch zu erken­nen und rich­tig zu reagie­ren, wes­we­gen es neben ver­bind­li­chen Kom­mu­ni­ka­ti­ons­re­geln zwi­schen der Pri­­mär- und der Sekun­där­ver­sor­gungs­ebene auch ver­pflich­tende Ausund Fort­bil­dungs­pro­gramme geben muss. Und schließ­lich ist die Ver­füg­bar­keit eines Regis­ters und eines elek­tro­ni­schen Pati­en­ten­akts für qua­li­ta­tiv hoch­ste­hende Ver­sor­gungs­struk­tu­ren, die eine geschlos­sene Ver­sor­gungs­kette ermög­li­chen, ohne dass Pati­en­ten „ver­lo­ren“ gehen, nötig. Und damit so ein anspruchs­vol­les Ver­sor­gungs­kon­zept auch wirk­lich lebt, müs­sen mess­bare Pro­­­zess- und Struk­tur­qua­li­täts­kri­te­rien sowie die Lebens­qua­li­tät regel­mä­ßig über­prüft wer­den, um Defi­zite zu erken­nen und „zu lernen“.

Neben ethi­schen Grün­den, eine der­ma­ßen teure Ver­sor­gungs­kette zu errich­ten, spre­chen auch öko­no­mi­sche Gründe dafür. Allein die direk­ten Kos­ten lie­gen min­des­tens bei etwa 4.000 Euro pro Jahr. Indi­rekte Kos­ten – etwa durch Arbeits­lo­sig­keit – ver­dop­peln die­sen Wert rasch. Gelingt es, Pati­en­ten mög­lichst effek­tiv in Remis­sion zu hal­ten bezie­hungs­weise einen Krank­heits­schub rasch zu erken­nen und opti­mal ambu­lant zu ver­sor­gen, erhöht sich deren Lebens­qua­li­tät und sin­ken die Kos­ten – trotz „teu­rer“ Infra­struk­tur! In Öster­reich gibt es weder ver­bind­li­che Ver­sor­gungs­stan­dards, noch wer­den Pro­­­zess- oder Struk­tur­qua­li­täts­merk­male gemessen.

Der Bun­­­des-Ziel-Steu­e­­rungs­­­ver­­­trag

Solange wir keine Ver­sor­gungs­stan­dards haben und deren Umset­zungs­grade mes­sen, kön­nen Ziele auch nicht auf diese reflek­tie­ren. Der ein­zige aktu­ell zur Ver­fü­gung ste­hende Para­me­ter ist die Hos­pi­ta­li­sie­rungs­rate, auf den sich die bis 30. Juni 2013 im soge­nann­ten Bun­­­des-Ziel-Steu­e­­rungs­­­ver­­­trag zu beschlie­ßen­den Ziele, die bis 2016 erreich­bar sein sol­len, bezie­hen könn­ten. Aller­dings ist es auch mög­lich, einen Fahr­plan mit mess­ba­ren Mei­len­stei­nen zu beschlie­ßen, der dar­auf abzielt, bis 2016 Ver­sor­gungs­ver­bes­se­run­gen auf­zu­zei­gen, die in der dar­auf­fol­gen­den Ver­trags­pe­ri­ode kon­kret ange­gan­gen wer­den. Jeden­falls gilt es, prag­ma­ti­sche Ziele fest­zu­hal­ten, die den CED-Pati­en­­ten hel­fen – und nicht Poli­ti­kern! Und sol­che Ziele könn­ten so aussehen:

Bun­des­ziele „Ver­bes­se­rung der Ver­sor­gung von CED-Patienten“: 

  • Sen­ken der Spi­tals­auf­ent­halte von der­zeit 23 Pro­zent auf 17 Pro­zent der Prä­va­lenz im Jahr 2016;
  • Ein­rich­ten einer CED-Arbeits­­gruppe bestehend aus nament­lich genann­ten Exper­ten aller betrof­fe­nen Gesund­heits­be­rufe und Selbst­hil­fe­or­ga­ni­sa­tio­nen mit fol­gen­den Aufgaben: 
    • Defi­ni­tion von inter­na­tio­nal ver­gleich­ba­ren Ver­sor­gungs­stan­dards – Mitte 2014;
    • Adap­tie­rung eines Test­ver­fah­rens zur Erhe­bung der Lebens­qua­li­tät – Mitte 2014.
  • Beauf­tra­gung der GÖG mit einem Audit-Ver­­­fah­­ren wie in Großbritannien2 zur Kon­trolle des Umset­zungs­gra­des der Ver­sor­gungs­stan­dards zwi­schen 2014 und 2015;
  • Beauf­tra­gung der GÖG mit der Erhe­bung der Lebens­qua­li­tät – Mitte 2015;
  • Beauf­tra­gung der Ärz­te­kam­mer mit Ent­wick­lung von Fort- und Aus­bil­dungs­pro­gram­men für Mit­ar­bei­ter aller Gesund­heits­be­rufe in CED-Kompetenzzentren.

Der Lan­­des-Ziel­­steu­e­­rungs­­­ver­­­trag

Die­ses Bun­des­ziel muss dezen­tral kon­kre­ti­siert wer­den. Betrach­tet man die Bun­des­län­der ein­zeln, wird klar, dass die Ver­sor­gung (gemes­sen an Spi­tals­auf­nah­men) unter­schied­lich gut funktioniert.

Warum gerade Bur­gen­land eine der­ma­ßen hohe Kran­ken­haus­häu­fig­keit hat, ist nicht eru­ier­bar. Eine Asso­zia­tion zwi­schen Ärz­te­dichte und Spi­tals­häu­fig­keit gibt es nicht.

Vor allem bei Haus­ärz­ten sind CED-Pati­en­­ten sel­ten, daher spielt in der ambu­lan­ten Ver­sor­gung der Gas­tro­en­te­ro­loge die zen­trale Rolle. Wo die­ser ange­sie­delt ist, ob in einem CED-Kom­­pe­­ten­z­­zen­­trum, einer Spi­tals­am­bu­lanz oder als nie­der­ge­las­se­ner Kas­sen­arzt, ist uner­heb­lich, solange der Zugang leicht und schnell funk­tio­niert – je wohn­ort­nä­her, desto leich­ter ist das. Aus die­sem Grund wird bei­spiel­weise in Groß­bri­tan­nien emp­foh­len, unter­schied­li­che Ver­sor­gungs­kon­zepte anzu­bie­ten, zwi­schen denen der Pati­ent frei wäh­len und auch wech­seln kann. Es sind im Wesent­li­chen drei evi­denz­ba­sierte Kon­zepte, die umge­setzt werden:

  • Ver­sor­gung durch eine akkre­di­tierte Spe­zi­al­am­bu­lanz oder auf CED spe­zia­li­sierte gas­tro­en­te­ro­lo­gi­sche Ordination;
  • Ver­sor­gung durch einen geschul­ten Haus­arzt oder All­­ge­­mein-Inter­­nis­­ten – Shared Care;
  • Ver­sor­gung im Rah­men eines ange­lei­te­ten Selbst-Management-Programms. 

Jedes Kon­zept kann nur funk­tio­nie­ren, wenn in einer Ver­sor­gungs­re­gion ein aus­ge­wie­se­nes CED-Kom­­pe­­ten­z­­zen­­trum vor­han­den ist, von dem aus es gelei­tet und koor­di­niert wird und das dafür ver­ant­wort­lich zeich­net, dass die Qua­li­tät gesi­chert ist. Die­ses Zen­trum muss sowohl für dezen­trale Ein­rich­tun­gen als auch Pati­en­ten rund um die Uhr erreich­bar sein (wobei hier ein Tele­fon­ser­vice durch eine spe­zia­li­sierte Pfle­ge­kraft und eine Ant­wort­zeit von 24 Stun­den aus­reicht). Und weil gerade für ein Shared-Care-Kon­­zept der Infor­ma­ti­ons­fluss nicht abrei­ßen darf, sind hier Regis­ter und elek­tro­ni­sche Kran­ken­akte für ALLE dia­gnos­ti­zier­ten CED-Pati­en­­ten einzurichten.

Im CED-Kom­­pe­­ten­z­­zen­­trum soll­ten alle sta­tio­nä­ren Behand­lun­gen, Ope­ra­tio­nen und wei­ter­füh­ren­den Dia­gno­sen (v.a. His­to­lo­gie und Radio­lo­gie) zen­tra­li­siert wer­den. Ana­log zu Tumor-Boards sind mul­ti­pro­fes­sio­nelle CED-Boards ein­zu­rich­ten, an die sich auch dezen­trale Ein­rich­tun­gen wen­den kön­nen. Zudem sind ver­pflich­tende Schu­lungs­pro­gramme für alle Berufs­grup­pen, die mit CED-Pati­en­­ten arbei­ten wol­len, hier anzubieten.

Ohne genau zu wis­sen, wel­che Ver­sor­gungs­stan­dards sei­tens des Bun­des vor­ge­ge­ben wer­den, kön­nen diese struk­tu­rel­len Vor­ar­bei­ten im Lan­­des-Ziel­­steu­e­­rungs­­­ver­­­trag mit dem Bund, abzu­schlie­ßen am 30. Sep­tem­ber 2013, ver­an­kert werden.

Lan­des­ziel – bei­spiels­weise für die Ver­sor­gungs­re­gion: 11: Bur­gen­land Nord: „Ver­bes­se­rung der Ver­sor­gung von CED-Patienten“:

  • Reduk­tion der Spi­tals­auf­ent­halte bis 2016 um 50 Prozent;
  • Fest­le­gen des CED-Kom­­pe­­ten­z­­zen­­trums und Ein­rich­tung eines CED-Boards – Sep­tem­ber 2013;
  • Bereit­stel­len einer Voll­zeit­kraft durch die Lan­des­ge­sund­heits­platt­form, die die admi­nis­tra­ti­ven Auf­ga­ben (Orga­ni­sa­tion von Arbeits­sit­zun­gen bis CED-Board-Sit­­zun­­­gen) über­nimmt – sofort;
  • Ein­rich­ten einer Pla­nungs­gruppe, bestehend aus Ver­tre­tern aller Gesund­heits­pro­fes­sio­nis­ten und der Selbst­hil­fe­grup­pen mit den Aufgaben: 
    • Ent­wer­fen von kon­kre­ten Ver­sor­gungs­kon­zep­ten nach inter­na­tio­na­len Vor­bil­dern für die Ver­sor­gungs­re­gion – Mitte 2014;
    • Defi­ni­tion von kon­kre­ten Rol­len­bil­dern für Selbst­hil­fe­grup­pen, jeden Haus­arzt oder All­­ge­­mein-Inter­­nis­­ten, nie­der­ge­las­se­nen Gas­tro­en­te­ro­lo­gen, alle Spe­zi­al­am­bu­lan­zen bis zum CED-Kom­­pe­­ten­z­­zen­­trum – Ende 2014; 
      • Maß­nah­men: … (wer, was, wann, wo, mit wel­chen Res­sour­cen; zum Bei­spiel Haus­arzt N1 Shared-Care mit Gas­tro­en­te­ro­lo­gen N2, Haus­arzt N3 Über­wei­sung zu Gas­tro­en­te­ro­lo­gen N4 oder Spi­tals­am­bu­lanz in Oberpullendorf)
      • Ziele: … (wie gemes­sen; zum Bei­spiel zehn Pro­zent, 20 Pro­zent, 30 Pro­zent der Haus­ärzte in Kon­zept eingebunden)

So könnte die Reform kon­kret für CED-Pati­en­­ten aus­se­hen. Aber das ist sehr viel echte Arbeit, weit weg vom Gla­mour der „gro­ßen Poli­tik“. Ob unsere Ent­schei­dungs­trä­ger dafür bereit sind?

*) Dr. Ernest Pichlbauer ist Gesundheitsökonom

Tipp:
www.rezeptblog.at/category/konkretisierung-der-gesundheitsreform

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2013