Nicht nur das klinische Erscheinungsbild der Rosazea kann von Patient zu Patient variieren, auch bei ein und derselben Person kann sich der Krankheitsverlauf deutlich ändern. Die Ursache dafür – vor allem im Frühstadium – liegt vermutlich in einer Dysregulation von neuroimmunologischen und neurovaskulären Mechanismen.
Von Irene Mlekusch
Die Pathophysiologie der Rosazea ist nicht vollständig geklärt. „Die Ursache ist eindeutig multifaktoriell“, erklärt Univ. Prof. Van Anh Nguyen, Leiterin der Lymphom‑, Tumor- und allgemeinen Hautambulanz an der Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie an der Medizinischen Universität Innsbruck. Einerseits finden sich Veränderungen im angeborenen Immunsystem, da die Produktion und Aktivierung von Cathelecidinpeptiden gestört ist. Des Weiteren zeigen sich die Aktivität von Serinproteasen wie Kallikrein 5 und die Expremierung von Toll-like Rezeptor 2 erhöht. Vor allem im Frühstadium scheint eine Dysregulation von neuroimmunologischen und neurovaskulären Kommunikationsmechanismen vorzuliegen. Eine deutliche Überempfindlichkeit auf physiologische Stimuli wird berichtet: Beispielsweise führt die Exposition von ultravioletter Strahlung zu einer Aktivierung der Immunantwort, wobei UVB die Sekretion diverser immunmodulatorischer Zytokine bewirkt und UVA die Kollagensynthese hemmt. Ob auch lokale Entzündungen auf kutane Mikroorganismen wie zum Beispiel die Demodex-Milben eine Rolle bei der Entstehung der Dermatose spielen, wird kontrovers diskutiert. Interessanterweise differieren alle Subtypen in ihren Genprofilen bei nur geringfügigen Überlappungen und sie unterscheiden sich auch eindeutig von gesunder Haut. „Die Akne-Rosazea hat eindeutig einen genetischen Hintergrund, der jedoch noch nicht geklärt ist“, sagt Univ. Prof. Klemens Rappersberger, Vorstand der Abteilung für Dermatologie und Venerologie an der Krankenanstalt Rudolfstiftung in Wien.
Erytheme, die entweder vorübergehend sind (flush) oder persistieren stellen ebenso Leitsymptome der Rosazea dar wie Papeln und Pusteln, Lymphödeme und Teleangiektasien. „Leiden die Patienten nur unter vorübergehenden Hautrötungen, suchen sie erst später einen Arzt auf. Meist sind es Symptome wie Brennen, Stechen oder auch Ödeme, die als Grund für den Arztbesuch genannt werden“, berichtet Nguyen aus der Praxis. Auch Plaques, Hauttrockenheit oder phymatöse Veränderungen können zum Erscheinungsbild der Rosazea gehören. Die Erkrankung verläuft stufenweise; im Vorstadium treten flüchtige, anfallsartige Erytheme auf, die durch verschiedene exogene und endogene Faktoren ausgelöst werden. „Das Erkennen und Vermeiden von auslösenden Faktoren alleine kann dem Patienten schon eine Besserung bringen“, weiß die Expertin. Als Triggerfaktoren wurden bisher irritierende chemische Substanzen wie beispielsweise Seife oder Aceton erfasst. Aber auch klimatische Faktoren wie Hitze, Kälte, Feuchtigkeit, starker Wind oder UV-Strahlung spielen eine Rolle. Nitroglycerin, Niacin und Tabak scheinen ebenso einen Einfluss auf das Hautbild zu haben wie verschiedenste – vor allem scharfe – Speisen oder alkoholische Getränke. Die Betroffenen sind oft ebenso reizbar wie ihre Haut, so dass auch endogene Faktoren zum Tragen kommen. Emotionen wie Ärger, Stress und Enttäuschung werden genauso als Verstärker angesehen wie die Menopause oder übertriebenes körperliches Training.
Vorstadium: Rosazea-Diathese
„Acne rosacea entwickelt sich in Stadien. Der Verlauf geht dabei von erythematös-teleangiektatisch über papulopustulös bis hin zu knotigen Veränderungen“, führt Rappersberger weiter aus. Das Vorstadium mit flüchtigen, anfallsartigen Erythemen und leichter Irritierbarkeit der Haut durch exogene und endogene Reize wird auch als Rosazea-Diathese bezeichnet und führt bei den Betroffenen bereits zu erheblichem Leidensdruck. Persistiert das Erythem und entwickeln sich zusätzlich mehr oder weniger stark ausgeprägte Teleangiektasien, spricht man von der Rosazea erythematosa-teleangiectatica. Die irritierte Haut der Patienten beginnt, in diesem Stadium zu brennen und zu stechen und kann außerdem trocken und schuppig sein. „Juckreiz ist ein eher seltenes Symptom bei Rosazea und lässt eher eine allergische Hautreaktion vermuten“, sagt Nguyen. Der Übergang zur Rosazea papulopustulosa ist oft fließend, da sich dem zentrofacialen Erythem einzeln oder gruppiert stehende Papeln und Pusteln hinzugesellen. Auch sukkulente Papeln mit feinlamellöser Schuppung und Lymphödeme können in diesem Stadium auftreten. Im Unterschied zur Akne vulgaris finden sich im Regelfall aber keine Komedonen. Nguyen ergänzt, dass die Pusteln zwar entzündlich gerötet erscheinen, deren Inhalt aber entweder steril ist oder im Gegensatz zur gramnegativen Rosazea normale Follikelflora enthält. Besonders belastend ist die glandulär-hyperplastische Rosazea, die durch die Entwicklung von Phymen gekennzeichnet ist. Die Talgdrüsen- und Bindegewebshyperplasien sind relativ selten und betreffen überwiegend Männer. Ein direkter Zusammenhang zwischen Rhinophymen und Basalzellkarzinomen konnte bisher zwar noch nicht gezeigt werden; aber die Diagnose des Karzinoms ist bei Patienten mit Phymen erheblich erschwert.
Zu den Sonderformen der Rosazea zählt unter anderem die Ophthalmorosazea, die bei 30 bis 50 Prozent der Patienten zusätzlich zur Hautbeteiligung auftreten kann. Mit Symptomen wie Blepharitis, trockenen, brennenden, tränenden Augen, Sehstörungen, Konjunktivitis und Ödemen ist das Krankheitsbild eher unspezifisch und die Augenbeteiligung wird oft übersehen. Dabei manifestiert sich die okuläre Rosazea manchmal schon im Kindesalter und kann in seltenen Fällen zu Skleritis, Uveitis oder Kornea-Ulzerationen führen.
Zu den ganz seltenen Sonderformen zählen die Rosazea conglobata mit großen inflammatorischen Knoten und Plaques sowie die gramnegative Rosazea. Letztere kann sich nach einer langen Behandlung mit topischen oder systemischen Antibiotika entwickeln und ist klinisch der papulopustulösen Rosazea sehr ähnlich. Für die diagnostisch richtige Zuordnung entscheidend ist der Nachweis von gramnegativen Bakterien wie zum Beispiel Klebsiellen, Proteus species, E.coli oder Pseudomonas species. Auf die länger dauernde Anwendung von Glukokortikoiden kann eine Steroidrosazea entstehen. Steroidatrophie, dunkelrote, flächige Erytheme, Papulopusteln und Spannungsgefühl sind vorherrschend. Die Erkrankung ist von einer massiven Infestation durch Demodex folliculorum begleitet.
Die Maximalvariante der Erkrankung stellt die Rosazea fulminans dar. Ausschließlich bei jungen Frauen kommt es im Gesicht vorwiegend während oder nach der Schwangerschaft akut bis perakut zu großen, elevierten, teils fluktuierenden Knoten und Pusteln. Charakteristisch ist die Seborrhö; selten kann es zu Gewichtsverlust oder Fieber kommen. Diese Form der Rosazea neigt nicht zu Rezidiven; die Pathogenese ist bisher aber völlig ungeklärt.
In der Bretagne tritt eine eigenständige Sonderform der Rosazea gehäuft auf, der Morbus Morbihan. Typisch ist eine verstärkte Beteiligung der Lymphgefäße mit Ödemen an Wangen, Nase und Stirn. Die granulomatöse Rosazea findet sich dagegen vermehrt bei dunkelhäutigen Menschen afrikanischer Abstammung. Die perioral und periokular auftretenden bräunlich-roten Papeln und Knötchen gelten als schwer behandelbar. Rappersberger meint, dass wahrscheinlich auch die periorale Dermatitis den Sonderformen der Rosazea hinzugefügt werden sollte.
Vor allem aus therapeutischer Sicht ist die Typisierung der Rosazea sinnvoll, obwohl die diversen Behandlungen alle symptomatischer Natur sind. „In frühen Stadien hilft die topische Therapie mit Metronidazol oder Azelainsäure oft ausreichend“, weiß Rappersberger. Auch Nguyen ist zuerst dafür, eine passende topische Therapie anzubieten, um einen antiinflammatorischen und immunsuppremierenden Effekt zu erzielen.
Nach dem Absetzen der topischen Therapie ist aufgrund des chronisch-entzündlichen Charakters der Erkrankung jederzeit ein Rezidiv möglich, deshalb kommen vor allem ab dem Stadium papulopustulosum verstärkt systemische Therapien zum Einsatz. Die Tetrazykline stehen als einziges zugelassenes Präparat zur Verfügung und haben sich vor allem als niedrig dosierte Doxycyclintherapie mit veränderter Wirkstofffreisetzung durchgesetzt. Rappersberger empfiehlt bei Kindern die Anwendung von Makroliden und für Patienten im Stadium III Isotretinoin, weil dadurch bisweilen sogar eine Reduktion von Rhinophymen erreicht werden konnte. Auch die kombinierte topische und systemische Therapie bringt vor allem bei mittelschwerer bis schwerer Rosazea gute Erfolge.
Als alternative Therapien stehen die photodynamische Therapie oder die Behandlung mit Laser zur Verfügung. „Die Behandlung mit dem gepulsten Farbstofflaser und die Elektrokoagulation zeigen gute Wirkungen auf vorhandene Teleangiektasien“, so Rappersberger. Neben chirurgischen Verfahren wie einer Dermabrasio können Rhinophyme zunehmend auch mittels Elektrosurgery und CO2-Laser behandelt werden.
Trotz aller zur Verfügung stehenden Behandlungen macht Nguyen darauf aufmerksam, dass die Aufklärung des Patienten über die spezielle Pflege der irritierten Haut einen wesentlichen Beitrag zum weiteren Krankheitsverlauf darstellt. Seifenfreie Reinigung und Sonnenschutz sind ebenso hilfreich wie Silikon-haltige Kosmetik und das Auftragen einer leichten Foundation. Letztere wird auch dazu beitragen, das subjektive Wohlbefinden zu verbessern. Vermieden werden sollte unbedingt die Anwendung von Produkten, die Menthol, Kampfer oder Sodium Laurylsulfat enthalten.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 12 /25.06.2013