Poly­cys­ti­sches Ova­ri­al­syn­drom: Zen­tra­ler Fak­tor: Insulinresistenz

25.11.2013 | Medizin

Bei jun­gen Frauen mit einem poly­cys­ti­schen Ova­ri­al­syn­drom ste­hen die Zyklus­stö­run­gen im Vor­der­grund. Wäh­rend außer­dem bei 40 bis 50 Pro­zent der Betrof­fe­nen eine Insu­lin­re­sis­tenz nach­ge­wie­sen wer­den kann, ent­wi­ckeln zehn Pro­zent der Betrof­fe­nen bis zu ihrem 40. Lebens­jahr einen mani­fes­ten Typ 2‑Diabetes.Von Irene Mlekusch

Mit einer Prä­va­lenz von fünf bis zehn Pro­zent ist das poly­cys­ti­sche Ova­ri­al­syn­drom (PCOS) die häu­figste Endo­kri­no­pa­thie der Frau im fer­ti­len Alter. Von einem poly­cys­ti­schen Ova­ri­al­syn­drom spricht man beim Vor­lie­gen einer Oligo- oder Ano­vu­la­tion, poly­cys­ti­schen Ova­rien sowie kli­ni­schem und/​oder labor­che­mi­schem Hyper­an­dro­ge­nis­mus. Da ledig­lich zwei der drei genann­ten Kri­te­rien erfüllt sein müs­sen, sind die Sym­ptome ins­ge­samt sehr hete­ro­gen und kön­nen zusätz­lich über die Zeit vari­ie­ren, wobei der Schwe­re­grad der Erkran­kung mit dem Alter zunimmt. „Bei jun­gen Frauen ste­hen die Zyklus­stö­run­gen im Vor­der­grund“, erklärt Univ. Prof. Lud­wig Wildt, Lei­ter der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Gynä­ko­lo­gi­sche Endo­kri­no­lo­gie und Repro­duk­ti­ons­me­di­zin, Depart­ment Frau­en­heil­kunde an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Innsbruck.

Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch müs­sen eine Hyper­pro­lak­tin­ämie bezie­hungs­weise ein Pro­lak­ti­nom, ein Adre­no­ge­ni­ta­les Syn­drom, ein Cus­hing-Syn­drom, andro­gen­pro­du­zie­rende Tumo­ren, eine pri­märe Hypo­thy­reose, pri­märe Ova­ri­al­in­suf­fi­zi­enz, Kli­mak­te­rium prae­cox sowie Medi­ka­men­ten-indu­zier­ter oder meno­pau­sa­ler Hirs­utis­mus aus­ge­schlos­sen wer­den. „Die Zei­chen der Andro­ge­ni­sie­rung sind bei jun­gen Frauen manch­mal sehr dis­kret aus­ge­prägt“, berich­tet Wildt aus der Pra­xis und erin­nert daran, dass Akne in der Jugend auch ohne ein poly­cys­ti­sches Ova­ri­al­syn­drom häu­fig vorkommt.

Patho­ge­ne­tisch han­delt es sich beim poly­cys­ti­schen Ova­ri­al­syn­drom um ein mul­ti­fak­to­ri­el­les Gesche­hen mit fami­liä­rer Häu­fung. Der Anteil an erhöh­tem freien Tes­to­ste­ron wird durch die typi­scher­weise vor­lie­gende Hyper­in­su­lin­ämie ver­ur­sacht. Das Gesamt-Tes­to­ste­ron liegt dage­gen im obe­ren Norm­be­reich oder ist nur leicht erhöht. Darin sieht Wildt ein dia­gnos­ti­sches Pro­blem, da die mit rou­ti­ne­mä­ßi­gen Labor­me­tho­den erfass­ten Tes­to­ste­ron­werte für Frauen nicht rele­vant sind.

Die Insu­lin­re­sis­tenz der Frauen mit einem poly­cys­ti­schen Ova­ri­al­syn­drom wird als zen­tra­ler patho­ge­ne­ti­scher Fak­tor für die Ent­wick­lung von meta­bo­li­schen und kar­dio­vasku­lä­ren Stö­run­gen ange­se­hen. Man­che betrof­fene Frauen ent­wi­ckeln prä­me­no­pau­sal einen per­sis­tie­ren­den Hyper­to­nus; außer­dem fin­den sich häu­fig Endo­thel­schä­den, eine ver­min­derte Gefä­ßelas­ti­zi­tät sowie eine Prä­dis­po­si­tion für Throm­bo­sen und Koro­nars­kle­rose. Wäh­rend bei 40 bis 50 Pro­zent der Betrof­fe­nen eine Insu­lin­re­sis­tenz nach­ge­wie­sen wer­den kann, ent­wi­ckeln zehn Pro­zent der Frauen, die an einem poly­cys­ti­schen Ova­ri­al­syn­drom lei­den, bis zu ihrem 40. Lebens­jahr einen mani­fes­ten Typ 2‑Diabetes. Univ. Prof. Bar­bara Ober­mayer-Pietsch von der kli­ni­schen Abtei­lung für Endo­kri­no­lo­gie und Stoff­wech­sel der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin Graz emp­fiehlt zur Auf­de­ckung von Glu­kose-meta­bo­li­schen Ver­än­de­run­gen einen funk­tio­nel­len Test wie den klas­si­schen ora­len Glu­kose-Tole­ranz­test mit Insu­lin- und c‑Peptidmessung. „Nüch­tern­blut­zu­cker und HbA1c-Wert rei­chen für die Dia­gnose nicht aus“, weiß die Expertin.

Die Ana­mnese stellt einen ebenso wich­ti­gen dia­gnos­ti­schen Fak­tor dar wie die kli­ni­sche Unter­su­chung. Zu erhe­ben sind die Erst­ma­ni­fes­ta­tion des Hirs­utis­mus und eine even­tu­elle Pro­gres­sion, das Vor­lie­gen von Akne oder andro­ge­ne­ti­scher Alo­pe­zie, Zyklus­stö­run­gen, Infer­ti­li­tät und Abort. Wildt erin­nert daran, dass über­mä­ßi­ger Haar­wuchs oft kos­me­tisch ent­fernt wird und daher sepa­rat erfragt wer­den muss. Der Hirs­utis­mus ist nach der Oli­go­menor­rhoe das häu­figste Sym­ptom des poly­cys­ti­schen Ova­ri­al­syn­droms; die Prä­va­lenz liegt in die­ser Pati­en­tin­nen­gruppe bei mehr als 50 Pro­zent. Der Hirs­utis­mus-Score von Ferriman und Gallwey kann bei der Quan­ti­fi­zie­rung des Haar­wuch­ses hel­fen, wobei auf eth­ni­sche Unter­schiede Rück­sicht genom­men wer­den sollte.

Stress erschwert Diagnose

„Stress­be­dingte Zyklus­stö­run­gen erschwe­ren die Dia­gnose oft zusätz­lich“, sagt Wildt. Die Bestim­mung der endo­kri­nen Labor­pa­ra­me­ter ist daher uner­läss­lich für die Dia­gno­se­stel­lung. Nach Mög­lich­keit soll­ten die hor­mo­nel­len Para­me­ter in der frü­hen Fol­li­kel­phase abge­nom­men wer­den. Ober­mayer-Pietsch emp­fiehlt zur umfang­rei­chen Abklä­rung der hor­mo­nel­len und meta­bo­li­schen Situa­tion sowie zum Aus­schluss von Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen einen basa­len Hor­mon­sta­tus inklu­sive Pro­lak­tin und Cortisol/​ACTH, TSH, LH, FSH, Öst­ra­diol, Tes­to­ste­ron und freies Tes­to­ste­ron, And­ros­ten­dion und DHEAS, SHBG, Anti-Mül­ler-Hor­mon, 17(OH)Progesteron und 25(OH)Vitamin D. Eine erwei­terte Dia­gnos­tik ermög­li­chen der LHRH-Test, der oGTT und Stoff­wech­sel­pa­ra­me­ter inklu­sive Glu­kose und Lipide. Ob ein MRT durch­ge­führt wird, wird indi­vi­du­ell ent­schie­den; das Vor­lie­gen von poly­cys­ti­schen Ova­rien allein ist aller­dings nicht spe­zi­fisch für das poly­cys­ti­sche Ova­ri­al­syn­drom. Wildt macht dar­auf auf­merk­sam, dass die sono­gra­phi­sche Dia­gnos­tik vor allem bei jun­gen Pati­en­tin­nen schwie­rig sein kann und die Erfah­rung des Unter­su­chers eine große Rolle spielt.

Die The­ra­pie des poly­cys­ti­schen Ova­ri­al­syn­droms wird durch die im Vor­der­grund ste­hen­den Pro­bleme bestimmt. „Die The­ra­pie­emp­feh­lung hängt von der indi­vi­du­el­len Dia­gnos­tik der Pati­en­tin ab“, weiß Ober­mayer-Pietsch. Die Wün­sche der Pati­en­tin müs­sen berück­sich­tigt wer­den, das kann von kos­me­ti­schen Ver­än­de­run­gen über Stoff­wech­sel­pro­bleme bis hin zum Kin­der­wunsch gehen. „Pati­en­tin­nen, die an einem poly­cys­ti­schen Ova­ri­al­syn­drom lei­den, sind per se fer­til“, merkt Wildt an. Die Erkran­kung sei jedoch gekenn­zeich­net durch ihren pro­gre­dien­ten Ver­lauf; außer­dem reagier­ten die Ova­rien sehr emp­find­lich auf Stimulation.

Da die Insu­lin­re­sis­tenz und die Hyper-Andro­gen­ämie die zen­tra­len patho­ge­ne­ti­schen Fak­to­ren dar­stel­len, steht deren Regu­la­tion im Mit­tel­punkt des Inter­es­ses. Allein eine Ände­rung des Lebens­stils kann bei adi­pö­sen Pati­en­tin­nen durch eine mäßige Reduk­tion des Kör­per­ge­wich­tes eine deut­li­che Ver­bes­se­rung der Ova­ri­al­funk­tion bewir­ken. Bereits eine Gewichts­re­duk­tion von zwei bis sie­ben Pro­zent führt zu einer deut­li­chen Sen­kung der Risi­ken. Insu­lin-Sen­si­ti­zer sen­ken zusätz­lich durch die zuneh­mende Insu­lin­sen­si­ti­vi­tät die Hyper­in­su­lin­ämie. Bewährt hat sich Met­formin, da es den Glu­ko­se­spie­gel senkt, ohne die Insu­lin­se­kre­tion zu stei­gern. „Bei adi­pö­sen Pati­en­tin­nen erleich­tert Met­formin die Gewichts­ab­nahme”, schil­dert Wildt. Des Wei­te­ren sinkt unter der Behand­lung der Insu­lin­spie­gel, der Zyklus nor­ma­li­siert sich und Hirs­utis­mus und Akne wer­den güns­tig beein­flusst. „Die Met­formin­be­hand­lung wurde lange Zeit als First­line-The­ra­pie bei Kin­der­wunsch ange­se­hen. Es hat sich aber gezeigt, dass die klas­si­sche Behand­lung mit Clo­mi­phen der Met­formin­the­ra­pie hin­sicht­lich Schwan­ger­schafts­rate und Lebend­ge­bur­trate über­le­gen ist”, merkt Wildt an. So sind bei feh­len­dem bezie­hungs­weise noch nicht vor­han­de­nem Kin­der­wunsch orale Kon­tra­zep­tiva nach wie vor die The­ra­peu­tika der ers­ten Wahl.

Aus­weg ova­ri­elle Suppression?

Die ova­ri­elle Sup­pres­sion als allei­nige The­ra­pie wird kon­tro­vers dis­ku­tiert. „Mit ora­len Anti­kon­zep­tiva kann man die unter ande­rem hypo­physär beding­ten Pro­bleme des poly­cys­ti­schen Ova­ri­al­syn­droms gut beherr­schen”, bestä­tigt Ober­mayer-Pietsch und fügt hinzu, dass nicht alle For­men von Anti­kon­zep­tiva gleich gut geeig­net sind. Östro­gen-Ges­ta­gen-Kom­bi­na­ti­ons­prä­pa­rate sind bei der Behand­lung von Hirs­utis­mus und Akne im Rah­men des poly­cys­ti­schen Ova­ri­al­syn­droms vor­herr­schend, wobei einer anti­an­dro­ge­nen Ges­ta­gen­kom­po­nente der Vor­zug zu geben ist. Der the­ra­peu­ti­sche Ein­satz der Pille schützt auch das Endo­me­trium vor dem allei­ni­gen Östro­gen­ein­fluss. „Jede Pati­en­tin braucht ein maß­ge­schnei­der­tes, indi­vi­du­el­les Kon­zept, das mit kli­ni­schen Daten sowie Hor­mon- und Stoff­wech­sel­wer­ten über­prüft und moni­to­ri­siert wer­den kann”, fasst Ober­mayer-Pietsch die per­so­na­li­sierte Medi­zin des poly­cys­ti­schen Ova­ri­al­syn­droms zusammen.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 22 /​25.11.2013