Nach Nie­ren­trans­plan­ta­tion: Spät­folge Dia­be­tes mellitus

April 2013 | Medi­zin


Auch wenn Pati­en­ten bis zu zwölf Monate nach einer Nie­ren­trans­plan­ta­tion einen nor­ma­len mor­gend­li­chen Blut­zu­cker­wert haben, kön­nen sie dann eine Hyper­gly­kämie ent­wi­ckeln. Die prä­ven­tive Gabe von Insu­lin könnte die bis­he­rige The­ra­pie des Post-Tran­s­­plant-Dia­­be­­tes sehr bald ablö­sen.
Von Doris Kreindl

Zu die­sem Ergeb­nis kommt eine Inter­ven­ti­ons­stu­die, die 2012 unter der Feder­füh­rung von Ass. Prof. Mar­cus Säe­mann an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien durch­ge­führt wurde. „Die Ver­ab­rei­chung von hoch­do­sier­ten Immun­sup­pres­siva wie Kal­­zi­­neu­­rin-Inhi­­bi­­to­­ren und Ste­ro­iden übt auf den Blut­zu­cker­spie­gel von Pati­en­ten nach Nie­ren­trans­plan­ta­tio­nen nach­weis­lich eine hohe Belas­tung aus“, berich­tet der Experte. Wei­tere Aus­lö­ser kön­nen trans­plan­ta­ti­ons­chir­ur­gi­scher Stress und Risi­ko­fak­to­ren wie fal­sche Ernäh­rung und zu wenig Bewe­gung sein.

Nach einer Nie­ren­trans­plan­ta­tion kommt es regel­mä­ßig zu Stö­run­gen des Glu­ko­se­stoff­wech­sels: von einer abnor­men Nüch­tern­glu­kose über eine Glu­ko­se­to­le­ranz­stö­rung (zwei-Stun­­­den-Blu­t­­zu­­cker im ora­len Glu­ko­se­to­le­ranz­test OGTT von 140–199 mg/​dL) bis hin zu einem mani­fes­ten Dia­be­tes mel­li­tus (zwei-Stun­­­den-Blu­t­­zu­­cker im OGTT von ≥ 200 mg/​dL). Univ. Prof. Gert Mayer von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin IV/​Nephrologie und Hyper­ten­sio­lo­gie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck bestä­tigt: „Wir füh­ren zwar keine regel­mä­ßi­gen OGTTs bei Pati­en­ten nach Nie­ren­trans­plan­ta­tio­nen durch. Wir konn­ten aber beob­ach­ten, dass sich bei vie­len Betrof­fe­nen ein Dia­be­tes mel­li­tus ent­wi­ckelt. Aller­dings vari­ie­ren die Daten auch sehr stark und wir neh­men an, dass das davon abhän­gig ist, wel­che Immun­­­sup­­pres­­siva-The­ra­­pie ver­wen­det wird.“

Ein Fak­tor unter­mau­ert Säe­manns These ganz beson­ders: Auch Pati­en­ten, die keine dia­be­ti­sche Vor­ge­schichte auf­wei­sen, kön­nen nach der Trans­plan­ta­tion einen Post-Tran­s­­plant-Dia­­be­­tes (auch „New-Onset Dia­be­tes After Trans­plan­ta­tion“ oder NODAT) ent­wi­ckeln. „Ein nicht uner­heb­li­cher Pro­zent­satz an Pati­en­ten, die nie­ren­trans­plan­tiert wer­den, wei­sen vorab kei­nen der bekann­ten Risi­ko­fak­to­ren auf und ent­wi­ckeln trotz­dem post­ope­ra­tiv eine dia­be­ti­sche Stoff­wech­sel­lage“, so Säemann.

In der TIP-Stu­­die (Treat-to-Tar­­get Trial of Basal Insu­lin in Post-tran­s­­plant Hyper­gly­ce­mia) gin­gen die Ver­fas­ser von der Frage aus, ob durch den frü­hen Ein­satz von Insu­lin bei post­ope­ra­ti­ver Hyper­gly­kämie Dia­be­tes lang­fris­tig ver­hin­dert wer­den kann. Dabei soll die exo­gene Insu­lin­the­ra­pie die Beta­zel­len des Pan­kreas vor Über­las­tung schüt­zen und damit den Post-Tran­s­­plant-Dia­­be­­tes redu­zie­ren oder ver­hin­dern. Cha­rak­te­ris­tisch bei Organ-tran­s­­plan­­tier­­ten Pati­en­ten ist, dass die Blut­zu­cker­werte am Mor­gen zunächst nor­mal, aber am Nach­mit­tag und frü­hen Abend meist erhöht sind. „Zusätz­lich zu Kor­ti­son wer­den nach Trans­plan­ta­tio­nen Kal­zi­neurin­hem­mer ver­ab­reicht, wel­che die Insu­lin­pro­duk­tion dann augen­schein­lich so hem­men, dass die­ser unty­pi­sche Blut­zu­cker­ver­lauf ent­steht“, berich­tet Säe­mann. Ebenso wie bei Dia­be­tes mel­li­tus Typ 2 wäre auf­grund der Prak­ti­ka­bi­li­tät und des güns­ti­gen Effi­­zi­enz-Neben­­wir­­kungs­­­pro­­fils (HbA1c-Sen­­kung gegen­über der Hypo­gly­kämie­r­ate) eine The­ra­pie mit Basa­l­in­su­lin, das auf den beson­de­ren Blut­zu­cker­ver­lauf bei die­sen Pati­en­ten Rück­sicht nimmt, opti­mal. Unmit­tel­bar nach Trans­plan­ta­tio­nen wäre eine vor­über­ge­hende Insu­­lin-The­ra­­pie, die das Pan­kreas lang­fris­tig ent­las­tet, hilf­reich, so dass die Betrof­fe­nen trotz der initial hohen Medi­ka­men­ten­do­sie­rung spä­ter eine nor­male Blut­zu­ckerre­gu­la­tion haben.

Post­ope­ra­tiv gestörte Blutzuckerregulation

Aus­ge­hend von einer Stu­di­en­po­pu­la­tion mit zwei Mal 25 Nie­ren­trans­plan­tier­ten ohne einen bekann­ten Dia­be­tes in der Ana­mnese wur­den die Teil­neh­mer in eine Basa­l­in­­su­­lin-Behan­d­­lungs­­­gruppe und in eine Kon­troll­gruppe mit kon­ven­tio­nel­ler The­ra­pie unter­teilt. Im Rah­men der initia­len Blut­zu­cker­pro­file stell­ten die Wis­sen­schaf­ter fest, dass es bei den Pati­en­ten bei­der Grup­pen zu einer deut­lich gestör­ten post­ope­ra­ti­ven Blut­zu­ckerre­gu­la­tion kam: 25/​25 (100 Pro­zent) der Behan­d­­lungs­­­grup­­pen-Pati­en­­ten wie­sen vor Ende des zwei­ten post­ope­ra­ti­ven Tages Blut­zu­cker­werte von mehr als 140mg/​dL, in der Kon­troll­gruppe 23/​25 (92 Pro­zent) über 200mg/​dL auf. Im Durch­schnitt waren die abend­li­chen Blut­zu­cker­werte in der Kon­troll­gruppe um 73mg/​dL höher als die Mor­gen­werte. Um den cha­rak­te­ris­ti­schen Blut­zu­cker­spit­zen in den spä­ten Nach­­­mi­t­­tags- und frü­hen Abend­stun­den ent­ge­gen­zu­wir­ken, wurde in der Basa­l­in­­su­­lin-Gruppe mit der The­ra­pie erst bei Über­schrei­tung der abend­li­chen Blut­zu­cker­werte von 140mg/​dL begon­nen. In der Kon­troll­gruppe wurde gemäß den Richt­li­nien zur Behand­lung der Post-Tran­s­­plant-Dia­­be­­tes die blut­zu­cker­sen­kende The­ra­pie mit Sul­f­onyl­harn­stoff erst ab einem Blut­zu­cker­wert von 180mg/​dL begon­nen. Bei Über­schrei­ten eines Blut­zu­cker­wer­tes von 250mg/​dL erfolgte schließ­lich eine The­ra­pie mit kurz­wirk­sa­mem Insulin.

Um das Hypo­gly­kämie­ri­siko in den Nacht­stun­den zu mini­mie­ren, wur­den den Pro­ban­den mor­gens bis vor­mit­tags Insu­line mit einem Wir­kungs­ma­xi­mum von sechs bis neun Stun­den, die danach in ihrer Wir­kung gegen­über ande­ren Lang­zeit­in­su­li­nen deut­lich nach­las­sen, ver­ab­reicht. Laut der Stu­die war die The­ra­pie mit Basa­l­in­su­lin inso­fern erfolg­reich, als der HbA1c-Wert in der Behand­lungs­gruppe nach drei Mona­ten um durch­schnitt­lich 0,5 Pro­zent signi­fi­kant nied­ri­ger war als in der Kon­troll­gruppe, in der das HbA1c deut­lich stär­ker als in der Behand­lungs­gruppe auf 6,2 Pro­zent ± 0,7 Pro­zent anstieg. Im Beob­ach­tungs­zeit­raum von zwölf Mona­ten blieb der HbA1c-Wert in der Behand­lungs­gruppe trotz Abset­zen der Basa­l­in­­su­­lin-The­ra­­pie nach circa 100 Tagen kon­stant auf glei­chem Niveau. Außer­dem hat­ten die Pati­en­ten in der Behand­lungs­gruppe bei den OGTTs nach drei, sechs und zwölf Mona­ten kon­sis­tent nied­ri­gere Dia­be­tes­ra­ten. Zusätz­lich war nach zwölf Mona­ten kei­ner der Pati­en­ten aus der Behand­lungs­gruppe – aus kli­ni­scher Sicht – the­ra­pie­be­dürf­tig, hin­ge­gen benö­tig­ten 28 Pro­zent der Pati­en­ten aus der Kon­troll­gruppe Anti­dia­be­tika. Dar­aus lässt sich – so die Exper­ten – der Schluss zie­hen, dass exo­gen ver­ab­reich­tes Insu­lin die Beta­zel­len des Pan­kreas vor chir­ur­gi­scher und medi­ka­men­tö­ser Über­las­tung schützt. Eine mor­gend­li­che The­ra­pie mit Basa­l­in­su­lin wäre daher ein ein­fa­ches und wirk­sa­mes The­ra­pie­kon­zept, das außer­dem bei gerin­gen Neben­wir­kun­gen die Post-Tran­s­­plant-Hyper­­gly­­k­ämie sowie die Ent­ste­hung eines Post-Tran­s­­plant-Dia­­be­­tes deut­lich ver­rin­gern würde.

Da die übli­chen Dia­gno­se­kri­te­rien wie bei einem Dia­be­tes mel­li­tus nicht gel­ten, sind die Resul­tate nicht nur für den kli­ni­schen All­tag wich­tig, son­dern haben für die Pati­en­ten unmit­tel­bare Aus­wir­kun­gen bei der Nach­be­hand­lung in den Trans­plan­ta­ti­ons­zen­tren und durch die Fach­ärzte. Pati­en­ten nach Nie­ren­trans­plan­ta­tio­nen kön­nen einen nor­ma­len mor­gend­li­chen Blut­zu­cker­wert haben. Säe­mann wei­ter: „Trotz­dem kön­nen sie, obwohl sie vor­her bis zu zwölf Monate sta­bil waren, eine Hyper­gly­kämie ent­wi­ckeln. In der Pra­xis heißt dies, dass noch wei­tere Maß­nah­men zur Dia­gnose her­an­ge­zo­gen wer­den müs­sen wie der HbA1c und vor allem ein ora­ler Glukosetest.“

Insu­lin­pumpe als Diabetes-Prophylaxe

Die gegen­wär­tig immer noch gül­ti­gen Gui­de­li­nes aus dem Jahr 2003 sehen eine initiale The­ra­pie bei Post-Tran­s­­plant-Hyper­­gly­­k­ämie nicht vor. Zur Zeit sieht das Pro­ce­dere fol­gen­der­ma­ßen aus: Man setzt auf eine schritt­weise The­ra­pie, die auf eine Ver­än­de­rung der Lebens­füh­rung abzielt, und die Ver­ab­rei­chung von ora­len Anti­dia­be­tika wird emp­foh­len. Mayer ergänzt: „Ein früh­zei­ti­ger Ein­satz von Insu­lin, das die Hyper­gly­kämie nach Trans­plan­ta­tio­nen the­ra­piert, wird der­zeit noch nicht ange­wen­det. Aber das sind ohne Zwei­fel Auf­se­hen erre­gende Ergeb­nisse, die noch in einer grö­ße­ren Stu­die über­prüft wer­den müs­sen.“ So läuft der­zeit eine von den Natio­nal Insti­tu­tes of Health (NIH) geför­derte Mul­­ti­cen­­ter-Stu­­die von der Uni­ver­si­tät von Michi­gan, durch­ge­führt in Zusam­men­ar­beit mit der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien, die als Koor­di­na­tor der euro­päi­schen Zen­tren fun­giert. Zeit­gleich erhal­ten in Wien Per­so­nen, denen eine Niere trans­plan­tiert wurde, prä­ven­tiv die neu­este Insu­­lin-Pum­­pen-Tech­­no­­lo­­gie als Dia­­be­­tes-Pro­­­phy­­laxe. Soll­ten dadurch die Resul­tate der TIP-Stu­­die bestä­tigt wer­den, ist abseh­bar, dass die frühe Insu­lin­gabe die bis­he­rige The­ra­pie des Post-Tran­s­­plant-Dia­­be­­tes sehr bald ablö­sen könnte.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 7 /​10.04.2013