Auch wenn Patienten bis zu zwölf Monate nach einer Nierentransplantation einen normalen morgendlichen Blutzuckerwert haben, können sie dann eine Hyperglykämie entwickeln. Die präventive Gabe von Insulin könnte die bisherige Therapie des Post-Transplant-Diabetes sehr bald ablösen.
Von Doris Kreindl
Zu diesem Ergebnis kommt eine Interventionsstudie, die 2012 unter der Federführung von Ass. Prof. Marcus Säemann an der Medizinischen Universität Wien durchgeführt wurde. „Die Verabreichung von hochdosierten Immunsuppressiva wie Kalzineurin-Inhibitoren und Steroiden übt auf den Blutzuckerspiegel von Patienten nach Nierentransplantationen nachweislich eine hohe Belastung aus“, berichtet der Experte. Weitere Auslöser können transplantationschirurgischer Stress und Risikofaktoren wie falsche Ernährung und zu wenig Bewegung sein.
Nach einer Nierentransplantation kommt es regelmäßig zu Störungen des Glukosestoffwechsels: von einer abnormen Nüchternglukose über eine Glukosetoleranzstörung (zwei-Stunden-Blutzucker im oralen Glukosetoleranztest OGTT von 140-199 mg/dL) bis hin zu einem manifesten Diabetes mellitus (zwei-Stunden-Blutzucker im OGTT von ≥ 200 mg/dL). Univ. Prof. Gert Mayer von der Universitätsklinik für Innere Medizin IV/Nephrologie und Hypertensiologie an der Medizinischen Universität Innsbruck bestätigt: „Wir führen zwar keine regelmäßigen OGTTs bei Patienten nach Nierentransplantationen durch. Wir konnten aber beobachten, dass sich bei vielen Betroffenen ein Diabetes mellitus entwickelt. Allerdings variieren die Daten auch sehr stark und wir nehmen an, dass das davon abhängig ist, welche Immunsuppressiva-Therapie verwendet wird.“
Ein Faktor untermauert Säemanns These ganz besonders: Auch Patienten, die keine diabetische Vorgeschichte aufweisen, können nach der Transplantation einen Post-Transplant-Diabetes (auch „New-Onset Diabetes After Transplantation“ oder NODAT) entwickeln. „Ein nicht unerheblicher Prozentsatz an Patienten, die nierentransplantiert werden, weisen vorab keinen der bekannten Risikofaktoren auf und entwickeln trotzdem postoperativ eine diabetische Stoffwechsellage“, so Säemann.
In der TIP-Studie (Treat-to-Target Trial of Basal Insulin in Post-transplant Hyperglycemia) gingen die Verfasser von der Frage aus, ob durch den frühen Einsatz von Insulin bei postoperativer Hyperglykämie Diabetes langfristig verhindert werden kann. Dabei soll die exogene Insulintherapie die Betazellen des Pankreas vor Überlastung schützen und damit den Post-Transplant-Diabetes reduzieren oder verhindern. Charakteristisch bei Organ-transplantierten Patienten ist, dass die Blutzuckerwerte am Morgen zunächst normal, aber am Nachmittag und frühen Abend meist erhöht sind. „Zusätzlich zu Kortison werden nach Transplantationen Kalzineurinhemmer verabreicht, welche die Insulinproduktion dann augenscheinlich so hemmen, dass dieser untypische Blutzuckerverlauf entsteht“, berichtet Säemann. Ebenso wie bei Diabetes mellitus Typ 2 wäre aufgrund der Praktikabilität und des günstigen Effizienz-Nebenwirkungsprofils (HbA1c-Senkung gegenüber der Hypoglykämierate) eine Therapie mit Basalinsulin, das auf den besonderen Blutzuckerverlauf bei diesen Patienten Rücksicht nimmt, optimal. Unmittelbar nach Transplantationen wäre eine vorübergehende Insulin-Therapie, die das Pankreas langfristig entlastet, hilfreich, so dass die Betroffenen trotz der initial hohen Medikamentendosierung später eine normale Blutzuckerregulation haben.
Postoperativ gestörte Blutzuckerregulation
Ausgehend von einer Studienpopulation mit zwei Mal 25 Nierentransplantierten ohne einen bekannten Diabetes in der Anamnese wurden die Teilnehmer in eine Basalinsulin-Behandlungsgruppe und in eine Kontrollgruppe mit konventioneller Therapie unterteilt. Im Rahmen der initialen Blutzuckerprofile stellten die Wissenschafter fest, dass es bei den Patienten beider Gruppen zu einer deutlich gestörten postoperativen Blutzuckerregulation kam: 25/25 (100 Prozent) der Behandlungsgruppen-Patienten wiesen vor Ende des zweiten postoperativen Tages Blutzuckerwerte von mehr als 140mg/dL, in der Kontrollgruppe 23/25 (92 Prozent) über 200mg/dL auf. Im Durchschnitt waren die abendlichen Blutzuckerwerte in der Kontrollgruppe um 73mg/dL höher als die Morgenwerte. Um den charakteristischen Blutzuckerspitzen in den späten Nachmittags- und frühen Abendstunden entgegenzuwirken, wurde in der Basalinsulin-Gruppe mit der Therapie erst bei Überschreitung der abendlichen Blutzuckerwerte von 140mg/dL begonnen. In der Kontrollgruppe wurde gemäß den Richtlinien zur Behandlung der Post-Transplant-Diabetes die blutzuckersenkende Therapie mit Sulfonylharnstoff erst ab einem Blutzuckerwert von 180mg/dL begonnen. Bei Überschreiten eines Blutzuckerwertes von 250mg/dL erfolgte schließlich eine Therapie mit kurzwirksamem Insulin.
Um das Hypoglykämierisiko in den Nachtstunden zu minimieren, wurden den Probanden morgens bis vormittags Insuline mit einem Wirkungsmaximum von sechs bis neun Stunden, die danach in ihrer Wirkung gegenüber anderen Langzeitinsulinen deutlich nachlassen, verabreicht. Laut der Studie war die Therapie mit Basalinsulin insofern erfolgreich, als der HbA1c-Wert in der Behandlungsgruppe nach drei Monaten um durchschnittlich 0,5 Prozent signifikant niedriger war als in der Kontrollgruppe, in der das HbA1c deutlich stärker als in der Behandlungsgruppe auf 6,2 Prozent ± 0,7 Prozent anstieg. Im Beobachtungszeitraum von zwölf Monaten blieb der HbA1c-Wert in der Behandlungsgruppe trotz Absetzen der Basalinsulin-Therapie nach circa 100 Tagen konstant auf gleichem Niveau. Außerdem hatten die Patienten in der Behandlungsgruppe bei den OGTTs nach drei, sechs und zwölf Monaten konsistent niedrigere Diabetesraten. Zusätzlich war nach zwölf Monaten keiner der Patienten aus der Behandlungsgruppe – aus klinischer Sicht – therapiebedürftig, hingegen benötigten 28 Prozent der Patienten aus der Kontrollgruppe Antidiabetika. Daraus lässt sich – so die Experten – der Schluss ziehen, dass exogen verabreichtes Insulin die Betazellen des Pankreas vor chirurgischer und medikamentöser Überlastung schützt. Eine morgendliche Therapie mit Basalinsulin wäre daher ein einfaches und wirksames Therapiekonzept, das außerdem bei geringen Nebenwirkungen die Post-Transplant-Hyperglykämie sowie die Entstehung eines Post-Transplant-Diabetes deutlich verringern würde.
Da die üblichen Diagnosekriterien wie bei einem Diabetes mellitus nicht gelten, sind die Resultate nicht nur für den klinischen Alltag wichtig, sondern haben für die Patienten unmittelbare Auswirkungen bei der Nachbehandlung in den Transplantationszentren und durch die Fachärzte. Patienten nach Nierentransplantationen können einen normalen morgendlichen Blutzuckerwert haben. Säemann weiter: „Trotzdem können sie, obwohl sie vorher bis zu zwölf Monate stabil waren, eine Hyperglykämie entwickeln. In der Praxis heißt dies, dass noch weitere Maßnahmen zur Diagnose herangezogen werden müssen wie der HbA1c und vor allem ein oraler Glukosetest.“
Insulinpumpe als Diabetes-Prophylaxe
Die gegenwärtig immer noch gültigen Guidelines aus dem Jahr 2003 sehen eine initiale Therapie bei Post-Transplant-Hyperglykämie nicht vor. Zur Zeit sieht das Procedere folgendermaßen aus: Man setzt auf eine schrittweise Therapie, die auf eine Veränderung der Lebensführung abzielt, und die Verabreichung von oralen Antidiabetika wird empfohlen. Mayer ergänzt: „Ein frühzeitiger Einsatz von Insulin, das die Hyperglykämie nach Transplantationen therapiert, wird derzeit noch nicht angewendet. Aber das sind ohne Zweifel Aufsehen erregende Ergebnisse, die noch in einer größeren Studie überprüft werden müssen.“ So läuft derzeit eine von den National Institutes of Health (NIH) geförderte Multicenter-Studie von der Universität von Michigan, durchgeführt in Zusammenarbeit mit der Medizinischen Universität Wien, die als Koordinator der europäischen Zentren fungiert. Zeitgleich erhalten in Wien Personen, denen eine Niere transplantiert wurde, präventiv die neueste Insulin-Pumpen-Technologie als Diabetes-Prophylaxe. Sollten dadurch die Resultate der TIP-Studie bestätigt werden, ist absehbar, dass die frühe Insulingabe die bisherige Therapie des Post-Transplant-Diabetes sehr bald ablösen könnte.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 7 / 10.04.2013