Ver­sor­gung nach einem MCI: Jede Minute zählt

25.03.2013 | Medi­zin


Nur jeder dritte Pati­ent mit Ver­dacht auf einen Myo­kard­in­farkt erhält inner­halb der emp­foh­le­nen Fris­ten eine ent­spre­chende Behand­lung. Ein­fa­che orga­ni­sa­to­ri­sche Ver­än­de­run­gen – etwa die Erstel­lung eines EKGs im Auf­nah­me­be­reich – schaf­fen Abhilfe; v. a. Pati­en­ten ohne bekannte kar­diale Risi­ko­fak­to­ren pro­fi­tie­ren davon.
Von Irene Mlekusch

Der Myo­kard­in­farkt ist und bleibt eine der Haupt­to­des­ur­sa­chen in den Indus­trie­län­dern; bis zu 60 Pro­zent der Betrof­fe­nen errei­chen das Kran­ken­haus nicht mehr recht­zei­tig und verster­ben. Die durch Ischä­mie bedingte Myo­kard­ne­krose zeigt einen aus­ge­spro­chen pro­gres­si­ven Ver­lauf, sodass die Zeit von der Erst­sym­pto­ma­tik bis zur Behand­lung kurz gehal­ten wer­den sollte, um mög­lichst viel Myo­kard zu ret­ten und die Pro­gnose zu ver­bes­sern. „Die Ent­schei­dungs­zeit des Pati­en­ten bis zum Anruf bei der Ret­tung oder beim Arzt ist nicht beein­fluss­bar“, bedau­ert Univ. Prof. Wolf­gang Schrei­ber von der Uni­­ver­­­si­­täts- kli­nik für Not­fall­me­di­zin der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät in Wien. Vor allem ältere Men­schen oder Dia­be­ti­ker neh­men die Sym­ptome manch­mal nicht wichtig.

Außer­halb von Wien bestehen regio­nale Struk­tu­ren, die als so genannte STEMI-Net­z­­werke eine inten­sive Kom­mu­ni­ka­tion und Ver­net­zung zwi­schen Not­­arzt- und Ret­tungs­we­sen, nie­der­ge­las­se­nen Ärz­ten, peri­phe­ren Kran­ken­häu­sern und deren Herz­ka­the­ter­la­bors für Pati­en­ten, die einen Myo­kard­in­farkt erlit­ten haben, her­stel­len. Schrei­ber sieht die Vor­teile die­ser Struk­tu­ren inso­fern gege­ben, als dadurch die Behand­lungs­kette durch das Vor­han­den­sein von kon­kre­ten Ansprech­part­nern beschleu­nigt wird. „Die Behan­d­­lungs-stra­­te­­gien und Inter­ven­tio­nen sind in der jewei­li­gen Region abge­spro­chen“, ergänzt Schrei­ber.

„Time is muscle“

Der Leit­satz bei der Behand­lung lau­tet: „time is mus­cle“. Ein 12-Kanal-EKG sollte inner­halb von zehn Minu­ten nach dem Ein­tref­fen des Pati­en­ten in der Ambu­lanz durch­ge­führt wer­den, um einen ST-Stre­­cken­he­­bungs­­in­­farkt (STEMI) dia­gnos­ti­zie­ren und wei­tere Behan­d­­lungs-schritte ein­lei­ten zu kön­nen. Laut Lite­ra­tur erhal­ten maximal 41 Pro­zent der Betrof­fe­nen, bei denen man einen Myo­kard­in­farkt ver­mu­tet, inner­halb die­ses Zeit­raums ein ent­spre­chen­des EKG. Auch der Erfolg der Reper­fu­sion hängt von der Zeit ab. Eine rasche Reper­fu­sion ret­tet Myo­kard und redu­ziert die Mor­ta­li­tät. „Je frü­her wie­der­eröff­net wird, desto bes­ser ist die Pro­gnose“, sagt Schrei­ber. Die Dauer vom medi­zi­ni­schen Erst­kon­takt bis zum Herz­ka­the­ter (first medi­cal con­tact to bal­loon time) sollte zwei Stun­den nicht über­schrei­ten, bei sehr kurz sym­pto­ma­ti­schen Pati­en­ten maximal 90 Minu­ten betragen.

Die Zeit von der ers­ten Sym­pto­ma­tik bis zur Reper­fu­sion wird beein­flusst durch das Erken­nen der Sym­ptome und den Hil­fe­ruf des Pati­en­ten, die Trans­port­zeit, die Ver­füg­bar­keit und der Ein­satz medi­ka­men­tö­ser Initi­al­the­ra­pie sowie Dia­gnos­tik und The­ra­pie im Kran­ken­haus. Stu­dien bele­gen, dass Pati­en­ten selbst dann, wenn sie das Kran­ken­haus recht­zei­tig errei­chen, nur in 35 Pro­zent der Fälle inner­halb der emp­foh­le­nen Fris­ten eine ent­spre­chende Behand­lung erhal­ten. „Vor allem im Kran­ken­haus sollte das Zeit­fens­ter kurz sein“, betont Schrei­ber. Bei einem direk­ten Betreu­ungs­weg könne an der Kli­nik ein Zeit­fens­ter von 15 bis 20 Minu­ten gewon­nen werden.

Bes­sere Orga­ni­sa­tion, schnel­lere Behandlung

Seit 1991 gibt es die Not­fall­auf­nahme am neuen All­ge­mei­nen Kran­ken­haus Wien, wel­che im Rah­men des neuen Uni­ver­si­täts­or­ga­ni­sa­ti­ons­ge­set­zes im Jahre 2000 zur Uni­ver­si­täts­kli­nik für Not­fall­me­di­zin wurde. Allein im Jahr 2011 wur­den 615 Pati­en­ten mit aku­tem Myo­kard­in­farkt an der Kli­nik behan­delt, wobei bei 333 (54,1 Pro­zent) STEMI dia­gnos­ti­ziert wer­den konnte. Bei 83 Pro­zent der Betrof­fe­nen wurde eine pri­märe per­ku­tane Koro­nar­in­ter­ven­tion (PPCI) durch­ge­führt und 1,3 Pro­zent wur­den lys­iert. Ledig­lich 10,3 Pro­zent erhiel­ten keine pri­märe Reper­fu­sion. Die Betrof­fe­nen waren im Durch­schnitt 64 Jahre alt; fast 70 Pro­zent waren Män­ner. Stu­dien an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Not­fall­me­di­zin in Wien konn­ten zei­gen, dass ein­fa­che orga­ni­sa­to­ri­sche Ver­än­de­run­gen zu einer signi­fi­kant schnel­le­ren Behand­lung von Pati­en­ten mit dem Leit­sym­ptom „Brust­schmerz“ füh­ren. Die rasche Ver­füg­bar­keit eines 12-Kanal-EKGs, durch­ge­führt im Auf­nah­me­be­reich durch einen eigens dafür zustän­di­gen Mit­ar­bei­ter, redu­zierte die „door-to-ECG time“. Vor allem Pati­en­ten ohne bekannte kar­diale Risi­ko­fak­to­ren kön­nen von einem EKG im Auf­nah­me­be­reich pro­fi­tie­ren. In einer wei­te­ren Stu­die wurde die door-to-bal­­loon time ver­kürzt, indem ein STEMI-Pro­­­to­­koll ent­wor­fen und umge­setzt wurde. Dabei erfolgte die Pati­en­ten­ad­mi­nis­tra­tion schon wäh­rend des Pati­en­ten­trans­por­tes. Die Pati­en­ten wur­den­vom Not­fall­team bereits im Ein­gangs­be­reich über­nom­men und die Indi­ka­tion für eine pri­märe per­ku­tane Koro­­nar-inter­­ven­­tion in Form eines kli­ni­schen Checks und der Begut­ach­tung des bereits prä­kli­nisch erho­be­nen EKGs eva­lu­iert. Im Anschluss wur­den die Pati­en­ten direkt mit der Ret­tungs­liege ins Kathe­ter­la­bor gebracht und erst dort Blut abge­nom­men. Damit konnte die mediane door-toc­a­­th­­lab time von 21 auf zehn Minu­ten gesenkt werden.

In Wien suchen die Betrof­fe­nen in etwas mehr als zehn Pro­zent selbst die Not­fall­auf­nahme auf oder wer­den mit der Ret­tung ein­ge­lie­fert. Dazu Univ. Prof. Anton Lagg­ner, Lei­ter der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Not­fall­me­di­zin der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien: „Wich­tig ist, dass die Bevöl­ke­rung dahin­ge­hend sen­si­bi­li­siert wird, dass beim Ein­tre­ten von typi­schen Beschwer­den mög­lichst rasch ärzt­li­che Hilfe ange­for­dert und ein EKG ange­fer­tigt wird.“ Sollte dabei der fri­sche Herz­in­farkt erkenn­bar sein, muss sofort kon­ti­nu­ier­li­che EKG- Über­wa­chung und Defi­bril­la­ti­ons­be­reit­schaft her­ge­stellt wer­den. „Der Trans­port ins Kran­ken­haus muss unter not­ärzt­li­cher Beglei­tung erfol­gen“, for­dert Lagg­ner. „Emp­feh­lun­gen, dass der Pati­ent mit dem Taxi bezie­hungs­weise Pri­vat­fahr­zeug das Spi­tal auf­su­chen solle, müs­sen als grob fahr­läs­sig gewer­tet wer­den, weil schon ein ganz klei­ner Herz­in­farkt zum töd­li­chen Kam­mer­flim­mern füh­ren kann.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2013